來源：《華西口腔醫學雜志》2016年6月第34卷第3期

作者：李蕙  崔軍輝  劉磊（通訊作者）

作者單位：口腔疾病研究國家重點實驗室  華西口腔醫院創傷整形外科（四川大學），成都 610041

[摘要] 隨著堅固內固定技術和新型手術器械的迅速發展，手術治療逐漸成為下頜骨髁突骨折治療首選方案之一。適合的手術入路是手術的第一步，也是決定能否順利手術和避免并發癥的關鍵步驟，已成為口腔頜面創傷外科領域的研究熱點。本文就下頜骨髁突骨折手術入路的研究進展進行綜述。

[關鍵詞] 下頜骨髁突骨折； 手術治療； 手術入路

    作為顳下頜關節的重要組成部分，下頜骨髁突發生骨折后常引起患者面部畸形、咬合關系紊亂、咀嚼功能失調等，嚴重影響患者的生活和工作^[1]。髁突解剖毗鄰關系十分復雜，體積較小，復位和固定難度較高，且常伴有關節盤移位或破損、關節囊撕裂等問題，其處理過程十分復雜，容易發生顳下頜關節強直等并發癥^[2-3]。下頜骨髁突骨折的治療迄今為止仍是口腔頜面外科醫師所面臨的一個挑戰。

隨著堅固內固定技術和新型手術器械的迅速發展，手術治療下頜骨髁突骨折的效果不斷提升，預后明顯改善。手術治療可以準確地解剖復位骨折斷端，保證穩定固位，并可同期處理關節盤移位、斷裂等問題，早期進行功能訓練^[3-5]，已成為多數下頜骨髁突骨折病例的首選治療方案。適合的手術入路是手術的第一步，也是決定能否順利手術和避免并發癥的關鍵步驟。根據解剖部位，髁突骨折分為3類：1）高位髁突骨折：通過關節頭的囊內骨折；2）中位髁突骨折：髁突頸部骨折；3）低位髁突骨折：髁突基底部骨折。口腔頜面外科醫師應根據下頜骨髁突骨折的部位、骨折移位程度等具體情況選擇不同的手術入路。下頜骨髁突骨折的手術入路主要有耳前入路、下頜后入路、除皺手術入路、頜下入路、小切口腮腺前入路、口內入路、內窺鏡輔助下入路以及對于上述入路的改良術式。本文就下頜骨髁突骨折手術入路的研究進展進行綜述。

1  耳前入路

耳前入路由Rowe和Killey最早報道^[6]。經典的耳前入路沿整個耳前皺襞做切口，切開皮膚、皮下結締組織至顳肌筋膜淺層深面，向前翻起皮瓣1.5~2 cm。在解剖分離過程中，注意保護面神經、耳顳神經、顳淺動靜脈。切開顳下頜關節囊和骨膜后，解剖復位髁突骨折。耳前入路適用于高位髁突骨折。He等^[7]對術式進行改進，在顳淺動靜脈前方進行鈍性分離，更好地暴露和保護了顳部血管。Zhou等^[8]改良耳屏前角形切口，設計120°長角形切口，從耳屏前向前上方延伸至顳部發際內。切開皮膚、皮下結締組織至顳肌筋膜淺層深面后，在顴弓上2 cm向下繼續分離至顳深筋膜淺層及脂肪墊組織以暴露顴弓、顳下頜關節囊，切開顳下頜關節囊、顳下頜下關節腔、骨膜后，解剖復位髁突骨折。耳屏前切口分為垂直形、角形、拐杖形切口，形狀、長度視具體情況而定，通常適用于高位髁突骨折。Zhou設計的長角形切口長度較傳統角形切口稍長，可以提供良好的術野，避免腮腺分離，便于骨折復位和固定。這些改良的術式可以提供清晰術野，便于對髁突復位固定及關節盤進行復位懸吊，同時可以完成對關節窩的探查，術中保護顳部血管。但這些術式仍存在面神經損傷的可能性，導致面癱，影響患者的日常生活。因此，筆者提出了顳肌上入路，手術切口設計在耳屏前，向前上延伸至顳部發際內，拐杖形切口長度約4 cm，切開皮膚、皮下結締組織至顳深筋膜以暴露顳肌，然后向前翻起皮瓣1.5~2 cm，向下繼續分離以暴露顴弓、關節囊。皮瓣組織包括皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、脂肪墊組織、顳深筋膜。T形切口切開顳下頜關節囊和骨膜后，暴露骨折斷端，解剖復位固定髁突骨折。若有必要，復位固定關節盤。此入路與傳統入路不同之處是在顳肌上翻瓣，額外的脂肪墊組織能增加對面神經的保護，同時有效地避免了面神經顴顳支的損傷。

2  下頜后入路

下頜后入路首先由Hinds和Girotti提出。經典的下頜后入路切口自耳垂下0.5~1.0 cm，平行于下頜骨后緣，向下延長3~3.5 cm。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌后經過淺肌筋膜系統和腮腺筋膜，進入腮腺組織內，仔細辨認分離并保護面神經，向深面分離，直到下頜骨后緣，切開咬肌，剝離咬肌以暴露髁突骨折部位，解剖復位，固定骨折斷端。不少學者為減少其手術并發癥，不斷改良手術入路。Shi等^[9]為了降低面神經的損傷，不是在咬肌筋膜平面進行分離，而是切開皮膚、皮下組織、咬肌筋膜直達腮腺，在腮腺上作橫行或斜行的小切口，與面神經走形方向平行鈍性分離，盡可能避開面神經。Tang等^[10]設計手術切口，切開皮膚、皮下組織至淺肌筋膜系統和腮腺筋膜，以暴露腮腺前下緣，保護面神經，并向后牽拉腮腺，暴露咬肌。切開咬肌后暴露骨折斷端，復位固定。術中較好地保護了面神經。下頜后入路適用于下頜升支、髁突頸部的骨折，優點在于皮膚切口離下頜骨的距離近，可以實現在骨折斷端及下頜升支后緣的直接暴露，術野清晰，便于進行有效的固定，然而以往的臨床經驗表明，下頜后入路存在面神經損傷、涎瘺、瘢痕明顯等并發癥。

3  除皺手術入路

除皺手術入路實際上是下頜后入路的改良，由Zide等最早報道^[11]。切口設計在耳屏前并向前上至前部發際線1.5~2 cm處，然后沿自然皮紋走行至耳垂水平，繞過耳垂后反轉向上，沿乳突-耳垂皺褶上約3 mm處向下彎曲，繼而進入發際，走行數厘米。皮下分離的范圍和骨折顯露步驟與下頜后入路一致。Choi^[12]在原有入路上改進，不進入腮腺組織，而是暴露腮腺前下緣，并將其向后牽拉，暴露咬肌，從而復位內固定骨折斷端。術中應仔細辨別面神經，減少面神經的損傷，同時獲得美觀的效果。除皺手術入路的最主要優點在于瘢痕隱蔽，適用于下頜升支、髁突頸部的骨折，不足之處是手術時間較長、可引發涎瘺。

4  頜下入路

頜下入路由Perthes首先采用，之后Malkin詳盡描述了經典頜下入路的術式。經典的頜下切口設計在距離下頜下緣2~3 cm下方，長度4~5 cm。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，暴露附著于下頜下緣的咬肌，切斷并分離咬肌后，將其下份向后方翻起，暴露骨折斷端，復位固定。Conci等^[13]對頜下入路進行改良，切口位于下頜角的下方0.5 cm，向上延長至3 cm。切開皮下組織、頸闊肌，向下分離至腮腺咬肌筋膜以暴露腮腺的前上緣及下份和咬肌。此手術入路增大了分離范圍，達到垂直角度下復位固定骨折斷端。頜下入路較為簡單實用，易于掌握，適用于髁突基底部或髁突頸部的骨折，但存在面神經下頜緣支損傷、瘢痕明顯等并發癥。

5  小切口腮腺前入路

小切口腮腺前入路由筆者團隊于2014年報道^[14]，切口位于耳屏前，起始于骨折線上1 cm，平行于下頜骨升支，向下延長2~2.5 cm。切開皮膚、皮下組織 、淺肌筋膜系統，并將其向后牽拉直至暴露腮腺前下緣。分離腮腺和咬肌之間的潛在間隙后，向后上牽拉腮腺，暴露附著于下頜升支的咬肌。縱行切開咬肌后，直視下復位固定骨折斷端。微創手術是目前口腔頜面外科手術的趨勢，腮腺前小切口遵循微創理念，切口長2~2.5 cm，瘢痕隱蔽。該入路有效地避免了面神經損傷及涎瘺等并發癥，并提供了清晰的術野，便于復位固定骨折斷端， 對于中、低位髁突骨折治療效果佳。

6  口內入路

Silverman^[15]首次報道了經口內入路的下頜骨髁突骨折復位內固定術。該入路與正頜下頜支垂直骨切開術入路相似。切開下頜升支前緣，延至下頰溝，從升支前緣剝離顳肌，并分離咬肌，暴露乙狀切跡以及髁突，復位固定骨折斷端。口內切口最大的優點在于術后瘢痕隱蔽，尤其適合瘢痕體質患者，同時避免了面神經的損傷，適用于骨折錯位不明顯的低位髁突骨折。但是口內入路的適應證嚴格，對于向內側明顯移位、粉碎性髁突骨折復位困難，使用范圍受限。

7  內窺鏡輔助下入路

內窺鏡輔助治療髁突骨折技術最早由德國的Mokros和Erle率先報道。對于髁突低位骨折或移位不明顯的髁突骨折，內窺鏡輔助下入路復位固定骨折斷端，效果令人滿意。然而內窺鏡輔助下入路不足之處在于術野不清，鈦板鈦釘固定困難。內窺鏡輔助技術對術者操作水平要求較高，系統價格較為昂貴。隨著內窺鏡器械、內固定材料的不斷更新，內窺鏡輔助下入路的應用會愈加廣泛^[16]。

綜上，不同類型的髁突骨折應選取不同的手術入路，對于高位髁突骨折，耳前入路應作為首選；對于中、低位髁突骨折，小切口腮腺前入路的手術治療效果較佳；對于移位不明顯的低位髁突骨折，應優先考慮口內入路或內窺鏡輔助下入路。