患者，女性，50歲

主訴：左下后牙自發(fā)痛兩周

現(xiàn)病史：患者兩周前左下后牙自發(fā)痛，曾于我院急診科就診，診斷為”慢性牙髓炎”，給予開髓封藥處置，現(xiàn)封藥部分脫落，要求進(jìn)一步治療。

既往史：否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病，否認(rèn)藥物過敏史。

檢查：34遠(yuǎn)中鄰合面可見白色暫封物，叩痛±，不松，牙齦略紅腫。35近中鄰面齲壞，及牙本質(zhì)中層，叩痛-，冷測同對照，不松，牙齦未見異常。36、37缺失。

診斷：34慢性牙髓炎；35MO中齲

圖1：術(shù)前X線片：34遠(yuǎn)中高密度影及髓，疑似雙根管

圖2：術(shù)前CBCT：在根管中下段分叉為雙根管，頰側(cè)為”C”型根管

治療計劃：34RCT后高嵌體修復(fù)；35充填治療；建議擇期修復(fù)缺失牙；

處置：34局麻下，上橡皮障，顯微鏡下去凈腐，僅探及一根管，偏頰，賽特力超聲ET18工作尖清理鈣化牙本質(zhì)，定位舌側(cè)根管口，舌側(cè)根管鈣化嚴(yán)重，8#-15#先鋒銼預(yù)彎后疏通，wave-one預(yù)備至08,25#，1%次氯酸鈉及生理鹽水交替沖洗，超聲蕩洗，紙尖吸干，AH-plus+熱牙膠垂直加壓充填，GIC暫封，拍片示：34恰填。約日復(fù)診。

圖3：術(shù)后X線片

2016-10-11復(fù)診

復(fù)診：上次治療無不適，今日繼續(xù)治療

檢查：34暫封在，叩痛-，不松，牙齦未見異常。35檢查同前。

處置：35去腐凈及牙本質(zhì)淺層，鄰面成型，自酸蝕粘接，3M-Z350樹脂充填，調(diào)整咬合，修型，拋光。34橡皮障隔濕下，顯微鏡下去暫封，自酸蝕粘接，科爾聲波樹脂覆蓋根管口，牙體預(yù)備，拋光，遠(yuǎn)中平齦處排齦，取聚醚硅橡膠印模，比色，約日戴牙。

圖4：牙體預(yù)備術(shù)前照

圖5：顯微鏡下34牙體預(yù)備，拋光，35近中樹脂直接充填，選色偏白

2016-10-20復(fù)診

復(fù)診：上次治療后無不適，今日戴牙

檢查：34暫封完好，叩痛-，不松，牙齦未見異常。

處置：34橡皮障隔濕下，嵌體試戴，就位良好，邊緣密合，預(yù)備牙體37%磷酸全酸蝕，嵌體氫氟酸處理，涂布硅烷偶聯(lián)劑，Bisco Duo-Link樹脂水門汀粘接，調(diào)整咬合，拋光。建議擇期修復(fù)36、37。不適隨診。

圖6：橡皮障隔濕

圖7：嵌體試戴

圖8：嵌體涂布粘接劑

圖9：34粘接嵌體，35樹脂充填物染色后

圖10：調(diào)整咬合，拋光

討論：

1、以單根管為主的下頜第一前磨牙，由于發(fā)育上的特點，根管系統(tǒng)存在較大變異，可能是最難以進(jìn)行根管清潔和成型的一組牙齒，常因為忽略了雙根管及多根管的存在，造成遺漏根管發(fā)生。本病例中，34的術(shù)前X線片可見，主根管影像突然消失，提示我們可能存在多根管，CBCT的有助于我們了解根管分叉位置和根管的彎曲情況，全程顯微鏡下治療有助于我們進(jìn)行髓底探查及進(jìn)行有效預(yù)備根充。

2、本病例后期修復(fù)采用高嵌體的設(shè)計可以減少牙體組織的磨除，保存更多的頸周牙本質(zhì)，全程顯微鏡下預(yù)備有助于我們精修預(yù)備體的各部位及制備出清晰的邊緣。嵌體的粘接過程中使用橡皮障隔濕，可避免唾液污染，增強(qiáng)粘接力。

來源：省口牙體牙髓科  梁敏露博士