此患者為下頜前牙區松動牙試保留案例，牙周炎伴根尖周炎，并且31頰舌雙根管。術中由于我的個人失誤，導致整體治療過程延長，特此總結，自我警醒。

患者蔣某，男性，1963年出生。2017年7月4日就診。

主訴：下前牙松動約三年

現病史：患者約三年前發覺下頜前牙開始松動，伴加重，現影響咬合。曾于外院就診，行牙周潔治（約一年前），建議拔除下頜前牙后種植，患者拒絕。

既往病史：否認高血壓病史、過敏史、家族病史等。自述冠心病史，口服藥物治療，效果較好，近期無心絞痛等癥狀。

檢查：口腔衛生狀況欠佳，牙面可見大量色素附著，牙石II°，尤以下頜前牙舌側及后牙頰側為重。牙齦紅腫，BI3-4°，PD下頜前牙區4-6mm。31松動III°，溫度測試無反應，叩不適。32、41、42松II°+，32溫度測試遲鈍，叩（-）。

X線示牙槽骨吸收，下頜前牙區可見齦下牙石影像，牙槽骨吸收至根尖1/3，根周透射影像。

診斷：慢性牙周炎

31慢性根尖周炎

32牙髓充血？慢性牙髓炎？

治療計劃：

1、牙周序列治療治療

2、拔除32-42，種植修復；

或31根管治療后復位固定。

溝通簡略情況：

患者來院之前也經朋友介紹去過省口腔檢查，當時醫生沒有告知是否可以保留，直接建議拔除后種植。患者說考慮，離院未行治療。

告知患者最佳方案同樣是建議拔除，因為這樣可以保留更多骨量。而且后續治療效果穩定。次選方案才是牙周固定，試保留。可能出現遠期效果不佳，后續骨量流失情況，增大種植、修復難度。

患者考慮后，選擇嘗試保留，如若松動度等有緩解情況，就行固定。如若效果欠佳，就拔牙。

我告知患者，經牙周治療后，松動度肯定會緩解，但是不保證遠期效果，患者同樣堅持嘗試。

經過溝通后，進入牙周治療階段。

處理：

2017-07-05

口腔宣教，全口齦上潔治，齦下超聲刮治，手工根面平整。雙氧水沖洗止血。指導刷牙方式。囑衛生維護，一周復診。

2017-07-12

檢查：口腔衛生狀況尚可，下頜前牙區牙齒鄰接可見食物殘渣附著。牙齦色澤轉淡。

處理：指導牙間刷使用。囑兩周復診。

2017-07-26

檢查：口腔衛生狀況一般，下頜前牙區牙齦色澤尚可，牙齦位置退縮，松動度減輕。

處理：全口菌斑染色，噴砂。囑兩周復診。

2017-08-02

檢查：下頜前牙區PD1-3mm，牙齦色澤尚可，舌側齦緣可見少量軟垢附著。31松II°，32、41、42松I°+。

X線示根周透射影骨密度增高。

處理：上橡皮障，31開髓，測工作長度17mm，含氯沖洗液沖洗，機擴至04錐度30#，超聲蕩洗，一次性根充。33-43牙齒鄰接處super bond粘結固位，行松牙固定。調合。拍根充術后片，未達根尖，懷疑遺漏根管，去除根充物后，繼續探查根管，找到舌側根管，測長度20mm，時間原因，未行擴根，氫氧化鈣暫封。

當日根充后思考：

圖省事，沒有拍術中試尖片，導致術后重新去除根充物，再次探查，耽誤時間。

想當然的認為31單管，忽略了尚有5-10%概率的雙根管情況。

事后再次查看術前片，可以看到兩個根管影像，忽略了。

2017-08-09

檢查：42、43間固位體脫落，余牙尚可。31自述無不適，暫封固位良好，叩（-）。

處理：31去暫封，手用銼疏通根管，沖洗，機擴至04錐度30#，超聲蕩洗，封維塔，拍片。

由于兩次根管內封藥后，頰根處均有多余藥物擠出根尖孔，考慮根尖孔處受破壞或根尖周炎癥導致牙周膜疏松，故封藥兩周后復診。

2017-08-25

處理：31去暫封，疏通根管，沖洗，試尖，拍片，根充，拍片，恰填，根尖孔外無多余藥物滲出。樹脂充填開髓孔。33-43樹脂纖維帶固定，調合拋光。 

術后思考與總結：

1、通過初診片子，我們可以分析出下頜前牙（31除外）松動主要原因是牙周支持組織的缺失，牙周膜增寬。所以可以預判到，經牙周治療后，松動度是會有所改善的。分析病因，對因治療，預后判定。

2、做這個病例，并且分享給大家，不是推薦大家所有病例都去嘗試保留。而是告知大家，我們醫生要比患者考慮的多，要給患者不同的方案，但是同樣要知曉遠期效果。

在治療方案的設定中，醫患之間的信息是不對稱的，醫生扮演的是專業人士，患者只能被動的接受方案。如果醫生不能給予患者全面的、不同的方案，患者就沒辦法選擇最適合的。

3、醫生的嘗試，往往是患者牙齒的最后一線希望。哪怕我們知道效果有可能不好，但是在不違背醫德的原則下，經過良好的溝通，是可以進行嘗試的。

4、這個病例口內還有其他情況，我沒有表述，比如14等。只是簡要的闡述了下頜前牙情況。另外一開始也沒有想到作為案例分享，只是介于下一雙根管的低概率以及試保，想給大家分享下，所以資料也沒有收集全面，望大家見諒。

5、一切按標準施行，不能再圖省事、偷工減料。

來源：KQ88口腔博客