修復中的咬合問題及其處理原則

在各種固定及活動修復的過程中均要涉及到恢復咬合功能的問題，一個好的修復體應該是滿足咬合生理功能為先，并兼顧美觀實用。近年來由于各種美容修復的大肆興起，當中所涉及到得咬合功能恢復問題經常成為另患者內心苦不堪言的痛。作為一名合格的口腔修復醫生，首先應該明確自己為患者設計的修復體應該達到恢復正常咬合功能的標準，而不僅僅是我們常掛在嘴邊的咬到，均勻接觸，咬合不高，沒有咬合疼痛等模糊的標準。

但由于合學并不是一門十分嚴謹和可以精確論證的學科，大部分內容都來自經驗和理論的綜合體，所以很多醫生對這門科學的態度十分的糾結，只知其然，一知半解，在實踐中就更無從下手，對合因素的調整更是摸著石頭過河，心里沒底。對于處理咬合引起的嚴重問題就更加棘手，干脆從做或者打官司賠錢讓患者換大醫院治療。

實踐中 咬合設計和調整大部分來自經驗累積，但不是沒有標準可循。

當正常的尖窩關系喪失后，咬合運動的軌跡就會發生變化，從而引起各種咬合病。

1.不正常的咬合關系及其處理原則

我們都熟悉的后牙垂直向3點接觸原則并不是尖與窩頂點的接觸，而是斜面的接觸。所以義齒的牙尖應該是圓鈍而不是銳利的邊緣，如果顏色過深的咬合印記點出現在銳利牙尖和邊緣則應把接觸點調整到牙尖的斜面上。不當的外形和接觸關系不利于合力的分散。

2.對刃合

經常由于基牙預備量不足所引起的修復體體積過大導致的對刃狀態。

或是由于自身渡磨耗所引起的尖窩關系喪失。應調磨為正常尖窩接觸。

3.反合關系

各種原因導致的反合關系會對TMJ造成嚴重影響甚至損傷，因此在修復設計時要針對反合做必要調整，若個別牙齒反合則要通過失活或正畸等方式進行糾正，因為正反合混合的排列牙齒回導致下頜運動軌跡的嚴重變化而造成關節損傷和義齒損壞，是修復的禁忌！

若一定要將牙齒排列為反合關系則至少單側全部為反合。

4.前牙區修復對下頜運動軌跡的影響：

通常是前牙區烤瓷美容修復所要考慮的重要問題，切導的正確恢復對修復體的壽命和TMJ的影響關系密切。另外活動修復中尖牙放置的合支托常常會影響尖牙關系而造成前伸和側方咬合問題。

5.不正常的合曲線

由于基牙伸長或傾斜，高低錯落而造成合曲線的變化，通常不為醫生所大力關注，認為只要間隙足夠即可修復從而犯了大忌。臨床上針對傾斜和伸長的基牙一定要調磨至正常曲線，有必要則進行牙髓和正畸治療。非正常SPEE曲線狀態下高低錯落的修復體應該少做。

6.固定修復可能引起的問題分析

（1）后牙單冠修復：早接觸，合干擾---咬合痛，咀嚼肌疼痛，痙攣，磨牙癥，TMD. 主要影響咀嚼功能。

（2）前牙單冠修復：咬合痛，牙齒松動，前伸側方運動障礙。

（3）后牙多單位冠橋：咬合不穩定，合位不正確---咀嚼肌疲勞，痙攣疼痛，TMD,影響咀嚼功能。

（4）前牙多單位冠橋：影響切咬，發音，美觀和表情。

（5）前后牙多單位修復（咬合重建）：以上綜合癥狀加頭面頸肩部癥狀，精神心理癥狀。

有些患者在經歷多次重建修復后癥狀不能緩解，出現了各種心理精神障礙，被稱為咬合幻想綜合癥。這類病人難以對醫生信任，常常自己認為自己的咬合狀態應該是某種關系，有的患者還自己制作工具進行調合，對生活產生極大的消極影響。

當患者對異常咬合失代償時咬合病隨之發生。

突然改變患者的合關系以致難以適應，均會導致口面疼痛和TMJ功能紊亂的高風險。

7.咬合病的治療

分析癥狀，采集病歷。

去程序化 檢查各種咬合姿勢下的合接觸點，咬合動作：正中位輕咬，正中位重咬，各種方向滑動必要時手法誘導。

咬合檢測方法選用：

包括咬合接觸位置，合力大小，接觸時間的確定。（新技術T-SCAN的使用，有機會大家可以去了解）

DAWSON咬合病測試指標：震顫測試，負荷測試，緊咬測試，負荷測試以確定疼痛的來源。 

8.治療原則：

咬合重建修復設計時，盡可能分區修復或制作暫時修復體幫助患者適應咬合關系。

對咬合病采取保守的治療方法，如合墊，活動義齒等。

來源：KQ88.com