修復(fù)中的咬合問(wèn)題及其處理原則

在各種固定及活動(dòng)修復(fù)的過(guò)程中均要涉及到恢復(fù)咬合功能的問(wèn)題，一個(gè)好的修復(fù)體應(yīng)該是滿足咬合生理功能為先，并兼顧美觀實(shí)用。近年來(lái)由于各種美容修復(fù)的大肆興起，當(dāng)中所涉及到得咬合功能恢復(fù)問(wèn)題經(jīng)常成為另患者內(nèi)心苦不堪言的痛。作為一名合格的口腔修復(fù)醫(yī)生，首先應(yīng)該明確自己為患者設(shè)計(jì)的修復(fù)體應(yīng)該達(dá)到恢復(fù)正常咬合功能的標(biāo)準(zhǔn)，而不僅僅是我們常掛在嘴邊的咬到，均勻接觸，咬合不高，沒(méi)有咬合疼痛等模糊的標(biāo)準(zhǔn)。

但由于合學(xué)并不是一門(mén)十分嚴(yán)謹(jǐn)和可以精確論證的學(xué)科，大部分內(nèi)容都來(lái)自經(jīng)驗(yàn)和理論的綜合體，所以很多醫(yī)生對(duì)這門(mén)科學(xué)的態(tài)度十分的糾結(jié)，只知其然，一知半解，在實(shí)踐中就更無(wú)從下手，對(duì)合因素的調(diào)整更是摸著石頭過(guò)河，心里沒(méi)底。對(duì)于處理咬合引起的嚴(yán)重問(wèn)題就更加棘手，干脆從做或者打官司賠錢(qián)讓患者換大醫(yī)院治療。

實(shí)踐中 咬合設(shè)計(jì)和調(diào)整大部分來(lái)自經(jīng)驗(yàn)累積，但不是沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)可循。

當(dāng)正常的尖窩關(guān)系喪失后，咬合運(yùn)動(dòng)的軌跡就會(huì)發(fā)生變化，從而引起各種咬合病。

1.不正常的咬合關(guān)系及其處理原則

我們都熟悉的后牙垂直向3點(diǎn)接觸原則并不是尖與窩頂點(diǎn)的接觸，而是斜面的接觸。所以義齒的牙尖應(yīng)該是圓鈍而不是銳利的邊緣，如果顏色過(guò)深的咬合印記點(diǎn)出現(xiàn)在銳利牙尖和邊緣則應(yīng)把接觸點(diǎn)調(diào)整到牙尖的斜面上。不當(dāng)?shù)耐庑魏徒佑|關(guān)系不利于合力的分散。

2.對(duì)刃合

經(jīng)常由于基牙預(yù)備量不足所引起的修復(fù)體體積過(guò)大導(dǎo)致的對(duì)刃狀態(tài)。

或是由于自身渡磨耗所引起的尖窩關(guān)系喪失。應(yīng)調(diào)磨為正常尖窩接觸。

3.反合關(guān)系

各種原因?qū)е碌姆春详P(guān)系會(huì)對(duì)TMJ造成嚴(yán)重影響甚至損傷，因此在修復(fù)設(shè)計(jì)時(shí)要針對(duì)反合做必要調(diào)整，若個(gè)別牙齒反合則要通過(guò)失活或正畸等方式進(jìn)行糾正，因?yàn)檎春匣旌系呐帕醒例X回導(dǎo)致下頜運(yùn)動(dòng)軌跡的嚴(yán)重變化而造成關(guān)節(jié)損傷和義齒損壞，是修復(fù)的禁忌！

若一定要將牙齒排列為反合關(guān)系則至少單側(cè)全部為反合。

4.前牙區(qū)修復(fù)對(duì)下頜運(yùn)動(dòng)軌跡的影響：

通常是前牙區(qū)烤瓷美容修復(fù)所要考慮的重要問(wèn)題，切導(dǎo)的正確恢復(fù)對(duì)修復(fù)體的壽命和TMJ的影響關(guān)系密切。另外活動(dòng)修復(fù)中尖牙放置的合支托常常會(huì)影響尖牙關(guān)系而造成前伸和側(cè)方咬合問(wèn)題。

5.不正常的合曲線

由于基牙伸長(zhǎng)或傾斜，高低錯(cuò)落而造成合曲線的變化，通常不為醫(yī)生所大力關(guān)注，認(rèn)為只要間隙足夠即可修復(fù)從而犯了大忌。臨床上針對(duì)傾斜和伸長(zhǎng)的基牙一定要調(diào)磨至正常曲線，有必要?jiǎng)t進(jìn)行牙髓和正畸治療。非正常SPEE曲線狀態(tài)下高低錯(cuò)落的修復(fù)體應(yīng)該少做。

6.固定修復(fù)可能引起的問(wèn)題分析

（1）后牙單冠修復(fù)：早接觸，合干擾---咬合痛，咀嚼肌疼痛，痙攣，磨牙癥，TMD. 主要影響咀嚼功能。

（2）前牙單冠修復(fù)：咬合痛，牙齒松動(dòng)，前伸側(cè)方運(yùn)動(dòng)障礙。

（3）后牙多單位冠橋：咬合不穩(wěn)定，合位不正確---咀嚼肌疲勞，痙攣疼痛，TMD,影響咀嚼功能。

（4）前牙多單位冠橋：影響切咬，發(fā)音，美觀和表情。

（5）前后牙多單位修復(fù)（咬合重建）：以上綜合癥狀加頭面頸肩部癥狀，精神心理癥狀。

有些患者在經(jīng)歷多次重建修復(fù)后癥狀不能緩解，出現(xiàn)了各種心理精神障礙，被稱為咬合幻想綜合癥。這類病人難以對(duì)醫(yī)生信任，常常自己認(rèn)為自己的咬合狀態(tài)應(yīng)該是某種關(guān)系，有的患者還自己制作工具進(jìn)行調(diào)合，對(duì)生活產(chǎn)生極大的消極影響。

當(dāng)患者對(duì)異常咬合失代償時(shí)咬合病隨之發(fā)生。

突然改變患者的合關(guān)系以致難以適應(yīng)，均會(huì)導(dǎo)致口面疼痛和TMJ功能紊亂的高風(fēng)險(xiǎn)。

7.咬合病的治療

分析癥狀，采集病歷。

去程序化 檢查各種咬合姿勢(shì)下的合接觸點(diǎn)，咬合動(dòng)作：正中位輕咬，正中位重咬，各種方向滑動(dòng)必要時(shí)手法誘導(dǎo)。

咬合檢測(cè)方法選用：

包括咬合接觸位置，合力大小，接觸時(shí)間的確定。（新技術(shù)T-SCAN的使用，有機(jī)會(huì)大家可以去了解）

DAWSON咬合病測(cè)試指標(biāo)：震顫測(cè)試，負(fù)荷測(cè)試，緊咬測(cè)試，負(fù)荷測(cè)試以確定疼痛的來(lái)源。 

8.治療原則：

咬合重建修復(fù)設(shè)計(jì)時(shí)，盡可能分區(qū)修復(fù)或制作暫時(shí)修復(fù)體幫助患者適應(yīng)咬合關(guān)系。

對(duì)咬合病采取保守的治療方法，如合墊，活動(dòng)義齒等。

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