焦慮在臨床上通常是指一種沒有明確原因的、令人不愉快的緊張狀態。牙科焦慮是是一種病人害怕牙科治療的心理。

據統計大約有８０％人群存在不同程度的牙科焦慮，他們因恐懼而逃避牙科治療，只是迫不得已時才就診，而此時通常已經貽誤了良好的治療時機。

患者即使在緊急情況和嚴重病情下就診，也通常因為恐懼害怕而不能很好配合治療，給醫患雙方帶來潛在的壓力和不可避免的尷尬場面，導致醫患雙方的對立情緒。焦慮和疼痛密切相關。

在臨床上，口腔科醫生面對的往往是患者的疼痛和焦慮的復合狀態。如何控制疼痛和焦慮的復合狀態是臨床實踐中需要解決的一個比較棘手的問題。

牙科焦慮的控制方法有多種，現在常用的最安全、最有效的方式之一便是清醒鎮靜技術。

１．清醒鎮靜技術

清醒鎮靜是指對意識水平產生輕微的抑制，同時患者能夠保持連續自主的呼吸及對物理刺激和語言指令做出相應反應的能力。整個過程中，患者保持清醒，沒有喪失意識，保護性反射活躍，并能配合治療。

口腔科運用清醒鎮靜的目的是減輕或消除有牙科焦慮患者的牙科焦慮；對無牙科焦慮的患者則預防牙科焦慮；讓操作者面對放松、清醒、合作的患者。

多種藥物可用于實施清醒鎮靜，其中可控性好、安全系數高者首推氧化亞氮，即笑氣.

２．笑氣清醒鎮靜的特點

ａ．笑氣是通過抑制中樞神經系統來達到鎮靜目的，但對于中樞神經系統沒有任何明顯的不良影響，氣腦造影術后１周內不應使用；

ｂ．在氧氣充足的前提下對病人心血管系統幾乎沒有任何影響，對于心肌缺血病人有益無害；由肺吸入血液到達腦組織起作用，大部分以原形形式由肺呼出，不增加氣道分泌物，對呼吸幾乎無影響，但對于上呼吸道感染、鼻竇炎、氣胸、阻塞性肺通氣障礙的病人要避免使用；

ｃ．笑氣不經肝臟代謝，微量經胃腸道代謝，腸梗阻病人不推薦使用；

ｄ．對于泌尿生殖系統無不良作用，但是妊娠婦女應避免使用；

ｅ．對內分泌系統、造血系統等均無不良影響。

最值得一提的是，在過去１６０年中，笑氣在臨床上廣泛應用于口腔科、產科、急診科、兒科、皮膚科、放射科、內鏡等；北美廣泛應用于牙科診所，是最安全的牙科用麻醉方式之一。沒有對笑氣過敏病例的報道。

笑氣用于口腔科鎮靜的特點：

①止痛作用：有研究顯示，體積分數0.20笑氣和體積分數0.80氧氣的混合氣體的鎮痛效果相當于15ｍｇ嗎啡的效果；大多數病人吸入體積分數0.30～0.40的笑氣可獲得滿意效果。吸入笑氣可提高痛閾，減輕疼痛但不阻斷疼痛；根據治療需要聯合應用局麻藥物。

②抗焦慮作用：減輕或消除有牙科焦慮患者人的焦慮程度，對無牙科焦慮的患者可預防牙科焦慮，使患者放松、舒適、合作，尤其對于患兒日后的牙科治療有積極的良性推動作用。

③遺忘作用：患者在完成治療后不能完全、確切回憶當時的情況，并且對于時間的長短有一個錯誤的判斷，往往意識不到時間的消耗，認為在很短的時間內配合完成了一個實際上很長時間的治療操作。

④操作簡便，易于控制：起效和恢復迅速，一般在應用后３０ｓ可產生效果，５ｍｉｎ可達到最佳效果，停用笑氣吸入純氧５ｍｉｎ后可達到完全復蘇。

３．笑氣在口腔科應用方法

目前口腔科使用笑氣清醒鎮靜操作規范和要求，一般遵循美國麻醉學會（ＡＳＡ）非專業人員鎮靜和麻醉操作指南，美國牙科學會（ＡＤＡ）的清醒鎮靜、深度鎮靜和全身麻醉的牙科應用指南及國際牙科麻醉學聯合會的相關規定。

笑氣清醒鎮靜把麻醉深度控制在安全性較高的止痛期；采用笑氣氧氣的混合氣體，其中笑氣體積分數不高于0.70，氧氣體積分數不低于0.30.

口腔科應用目的主要為安全，減輕患者焦慮，使其舒適合作，避免醫源性心理創傷，降低醫生壓力，節約時間，提高效率。

患者選擇

參照ＡＳＡ分級標準，適用笑氣氧氣混合氣體吸入清醒鎮靜的患者為ＡＳＡ　Ⅰ級（正常健康，除局部病變外，無系統性疾病）和Ⅱ級（有輕度或中度系統性疾病）者。

適應癥：

ａ．牙科焦慮患者；有鎮靜要求的患者；

ｂ．口腔及咽部敏感、易惡心的患者；

ｃ．難于保持較長時間張口狀態的患者；

ｄ．不能耐受較長時間治療操作者；

ｅ．討厭與牙科治療相關聲音、氣味、味道者；

禁忌證：

ａ．孕婦；

ｂ．不能合作，不能交流的病人；

ｃ．不會用鼻呼吸，不能耐受鼻罩者；

ｄ．中到重度慢性阻塞性肺疾病者，如肺氣腫、慢性支氣管炎，上呼吸道感染；由于提高氣體壓力對體內有限空間產生不利影響者，如上頜竇炎癥、腸梗阻；

ｅ．一些心理及情感不穩定的患者；有不愉快笑氣氧氣清醒鎮靜經歷者；

ｆ．不喜歡“失去控制”感覺者；

ｇ．由于個人原因不選擇此方法的患者。

理想鎮靜狀態主要表現為：

患者意識清醒，困倦，仍關注周圍環境，但輕松淡漠，沒有恐懼害怕；放松、舒適，有的有欣快感，焦慮得到緩解；呼吸略微加深；表情不再緊張，而是滿意、愉快、微笑；眼睛運動減緩、遲鈍，上眼瞼輕度下垂；口腔軟組織麻木感；肢體末端有麻木或針刺感；四肢有輕浮感或沉重感；

感覺溫暖，臉頰紅潤；對物理刺激有相應反應，對語言指令有合理反應，張口合作，配合治療；生命體征平穩。注意重點觀察病人的肢體語言、面部表情和眼球運動。

４．注意問題

ａ．充分了解笑氣氧氣混合氣體清醒鎮靜知識；熟練掌握操作過程，操作者應接受過麻醉科專業培訓，特殊病例爭取邀請麻醉科醫生參與；

ｂ．通過交流和關心體貼，與患者建立良好醫患關系，取得患者信任并增強自信心；使用笑氣前要做好宣教工作，并獲得患者書面簽署的知情同意書；

ｃ．笑氣使用前和結束后要給予充足純氧吸入；采用逐步增加笑氣濃度的方法來達到理想的鎮靜狀況；

ｄ．拔牙、小手術等有疼痛的操作要聯合局麻；笑氣所需濃度因人而異，不同病人對于笑氣的需要量是不同的；

ｅ．同一患者不同時間對于笑氣的需要量也可能是不同的；笑氣濃度在整個清醒鎮靜過程中需要根據操作刺激的強弱進行調整；

ｆ．鎮靜要在工作人員監測下進行，不能讓患者獨處；避免患者過度鎮靜；要有準確可靠的病歷記錄。

來源：武漢清華陽光口腔門診部