[摘要] 本文報道1例28歲男性患者下頜骨腓骨移植聯合牙種植術的治療。患者因下頜骨成釉細胞瘤切除左側部分下頜骨并行血管化單層腓骨移植，術后2年于腓骨移植區植入4顆種植體，采用純鈦鑄造桿+Locator附著體+覆蓋義齒方式進行修復，取得了良好的效果。
本病例提供了一種腓骨移植聯合牙種植術修復的可行方案，并通過文獻復習闡述了修復方式的特點，以期提高腓骨移植患者的修復效果。
[關鍵詞] 下頜骨；腓骨；牙種植；覆蓋義齒
腫瘤切除、外傷、炎癥等各種原因均可造成下頜骨不同程度的缺損，進而導致患者嚴重的顏面畸形和咀嚼、吞咽、呼吸、語言等功能障礙，嚴重影響患者的生活質量[1]。如何實現下頜骨的功能性重建[2]，是臨床上面臨的一個問題。
近年來口腔頜面部腫瘤切除術后游離血管蒂皮瓣得到了廣泛應用，血管化的腓骨移植已被用于下頜骨重建[3]。由于下頜骨連續性破壞，造成可利用的組織倒凹少、下頜偏斜，傳統的活動義齒修復固位和穩定性差，難以行使咬合功能。隨著種植技術的發展，在恢復下頜骨連續性的基礎上，應用骨結合式種植體可從根本上恢復患者咀嚼、語音功能，改善患者生活質量[4]，實現對下頜骨的外形恢復和功能性重建。
然而有時由于缺損性質、缺損區域解剖條件、移植骨塊自身局限等原因，重建的骨量無法達到理想條件，這給后期修復帶來了一定困難[5]。本文報道1例下頜骨血管化單層腓骨移植聯合牙種植覆蓋義齒修復的病例。
1 病例報告
1.1 主訴及病史
患者，男性，28歲，2017年7月以“左側下頜骨種植術后15個月要求修復”為主訴到青島大學附屬醫院口腔修復科就診。
患者2014年6月5日因左下頜腫脹伴觸痛到青島大學附屬醫院口腔頜面外科就診，診斷為左側下頜骨成釉細胞瘤。全景片示左側下頜第二前磨牙遠中至乙狀切跡處可見多房低密度影，左下頜第一磨牙遠中根可見明顯吸收（圖1）。
2014年6月9日于本院行下頜骨左側成釉細胞瘤切除術+下頜骨節段性切除術+重建板重建術+血管化腓骨肌皮瓣轉移修復術+鈦板內固定術+血管吻合術+牽引釘植入術+拔牙術（圖2）。
2016年3月22日復查，全景片示34~37牙缺失，左下頜單層腓骨移植，腓骨與下頜骨對接處骨愈合良好，鈦板鈦釘在位（圖3）。
2016年4月27日根據患者條件設計并3D打印數字化種植導板（圖4）
并于左側腓骨移植區植入4顆Nobel Active 4.3 mm×11.5 mm種植體+RP 4.5 mm復合基臺（型號36626）（圖5）。
種植體植入后拍攝錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）顯示種植體在位，復合基臺對接在位，骨愈合良好（圖6）。
1.2 臨床檢查
患者口腔頜面部雙側基本對稱，雙側顳下頜關節區無壓痛及彈響。開口度三指，約3.5 cm，開口型無異常。口腔衛生一般，牙石（+），34~37牙缺失，左下頜缺牙區牙槽黏膜無附著齦，牙合齦距離較大，約16 mm，咬合關系可，左側下唇皮膚麻木。
1.3 治療計劃
患者的義齒修復存在兩個難點。第一，左下頜缺牙區牙槽黏膜過厚，穿齦距離深，為牙齦成形及制取模型帶來了困難。第二，咬合垂直空間過大，若用種植固定義齒修復，種植體承受咬合壓力大，可能對腓骨帶來損害。因此設計的治療計劃為：1）利用個性化愈合基臺行種植二期手術；2）二期手術4周后行個性化轉移桿取模；3）為了減小修復體對種植體及腓骨的壓力，行種植覆蓋義齒修復，固位方式為純鈦切削桿+Locator附著體；4）咬合設計為舌側集中牙合，減輕牙合力；5）橋體齦端設計為衛生橋方式。
1.4 治療過程
1.4.1 種植二期手術 常規牙槽嵴頂切口，暴露復合基臺，手用螺絲刀取下35~37牙位復合基臺保護帽，配合扭矩扳手將復合基臺加力至35 N·cm；為了使35~37牙位黏膜更好地成形，準備了復合基臺的臨時基臺（型號29046），將其修整成愈合基臺形狀，再用流動樹脂恢復成長圓柱狀，表面拋光后接入復合基臺上部，扭緊，封口（圖7）。
1.4.2 種植取模 取模過程如下
1）個性化轉移桿制作：取下頜藻酸鹽模型，并將準備好的4個取模用轉移桿（型號29089）和CBCT數據發至加工廠，制作個性化開窗式轉移桿+開窗式個別托盤（圖8）。
2）比色。使用VITA 3D-MASTER比色板進行比色（圖9），比色結果為2M3。
3）種植取模。使用手用螺絲刀配合扭矩扳手取下患者口內的35~37臨時個性化復合基臺和34復合基臺保護帽，注射生理鹽水沖洗種植體及周圍軟組織。在患者口內試戴個性化轉移桿，調整上端高度，保證螺絲刀就位于中央固位螺絲（圖10）。
依次將轉移桿插入種植體，確保完全就位后，用結扎絲捆綁4個轉移桿，成形樹脂包繞結扎絲連為一整體，形狀近似在牙列缺失修復過程中所用的牙合托上的蠟堤。待成形樹脂硬固后，用快速手機磨斷相鄰兩轉移桿之間的成形樹脂及結扎絲，使每一段都成為包含轉移桿的成形樹脂段，檢查兩個轉移桿之間的成形樹脂段的接縫在通過牙線時是否有阻力，目的是消除成形樹脂段之間過緊接觸所形成的應力，再重新用成形樹脂將原有的成形樹脂段連接成一體。口內試戴個別托盤，采用開窗式種植體水平印模。
將DMG硅橡膠輕體注入轉移桿周圍，同時將調好的硅橡膠重體放入個別托盤，于口內就位取模（圖11）。模型取出后在口外將替代體就位。取模完成后將35~37臨時個性化復合基臺和34復合基臺保護帽重新就位。
1.4.3 修復體技工室制作 因純鈦切削材料無法滿足桿的高度，所以在此使用純鈦鑄造桿，紅色部分為可鑄基底，鑄造后與純鈦桿融為一體，純鈦桿與復合基臺之間為螺絲固位（圖12）。
根據蠟型鑄造純鈦桿和Locator附著體，隨后上牙合架轉移頜位關系，義齒內Locator陰性部件和鑄造桿上的Locator陽性部件連接，排牙時設計為舌側集中牙合（圖13）。
1.4.4 最終修復體戴入 最終修復體如圖14示。
卸下患者口內的35~37臨時個性化復合基臺保護帽和34復合基臺保護帽，注射生理鹽水沖洗種植體及周圍軟組織，口內試戴純鈦鑄造桿（圖15A），拍攝CBCT示鑄造桿與種植體復合基臺對接良好（圖15B）。將34~37膠托活動義齒就位于鑄造桿上部Locator附著體，囑患者做正中咬合及側方咬合，調磨咬合高點，拋光，完成最終修復體的戴入（圖15C、D）。囑修復后修復體及牙周維護。
2 討論
Chana等[6]認為，對于下頜骨成釉細胞瘤術后的缺損整復，采用骨結合式種植體與血管化腓骨肌皮瓣的即刻修復是一種理想的選擇，而Navarro Cuéllar等。認為行游離腓骨瓣修復6~9個月后，再植入種植體，其穩定性及患者的其他生理功能恢復良好。由此可以看出對于下頜骨節段性缺損的患者，腓骨移植聯合牙種植術不僅可以重建下頜骨的連續性，而且還恢復了患者咀嚼、語言的正常生理功能。
游離血管化腓骨具有長度寬度充足、血供豐富的解剖特點，現已成為修復下頜骨缺損最理想的材料之一，但是其高度相對不足，這為腓骨瓣下頜骨重建后的義齒修復帶來了困難。除了單層腓骨移植外，目前進行下頜骨重建的方法還有雙層腓骨移植、單層腓骨移植后采用牽張成骨增高骨量、單層腓骨的高位移植等。雙層腓骨移植可以恢復良好的頜間距離，提供種植牙所需的骨高度。
毛廣文等對8例雙層腓骨移植聯合牙種植重建下頜骨缺損的患者進行了3年的隨訪，腓骨愈合、種植體骨結合及咬合功能恢復均效果良好。但雙層腓骨移植也存在取骨過長且血管蒂折疊易栓塞的缺點[10]；另外，有時上層腓骨遠端翹起或抬高過多致使咬合空間不足，影響口腔修復效果。單層腓骨移植后牽張成骨是在腓骨移植時同期植入牽引器，利用膜內成骨方式形成新骨來增高骨量的一種方法。Chang等[11]對10例采用單層腓骨移植后牽張成骨與13例雙層腓骨移植聯合牙種植重建下頜骨缺損的患者進行了療效對比發現，單層腓骨移植后牽張成骨的優點為創傷小，效果明確，但其缺點也頗多。
1）治療周期長，往往需要牽引3~4個月[12]；
2）患者經歷更多的手術階段；
3）不容易實現準確的咬合；
4）較多的并發癥；
5）需要患者學習如何使用或護理垂直牽引成骨設備。
單層腓骨的高位移植是指腓骨上移至下頜骨下緣以上再固定，但是上移超過1 cm會影響面部外形。林野等[5]報道腓骨瓣被植入缺損區下頜骨上緣位置時，重建后的面部外形不滿意，故他建議患者一期手術時首先保證面部外形的恢復，二期進行垂直骨牽引重建頜骨高度，再行牙種植術，以達到滿意的臨床效果。
由于缺損性質、缺損區域解剖條件、移植骨塊自身的局限、受植床軟組織覆蓋困難等原因，往往使重建的骨量無法達到理想的條件，本例患者采用的是單層腓骨移植的修復方案，但該種植修復存在兩個難點。
第一，患者左下頜缺牙區牙槽黏膜過厚，穿齦距離深，為牙齦成形及種植取模帶來了困難。
第二，單層腓骨移植后，骨高度不足，咬合垂直空間過大，種植修復后種植體承受咬合壓力大，可能對腓骨帶來損害。
在修復時，若選擇種植固定義齒會導致冠根比失調，不利于種植體和腓骨的穩定，而覆蓋義齒則能減輕對腓骨的壓力。故本文病例筆者采用覆蓋義齒修復。
在固位方式的設計上，修復體既要有足夠的固位和穩定，又不會對腓骨造成過大咬合力。本文病例設計為純鈦鑄造桿+Locator附著體。桿式附著體具有較好的固位力和穩定性，適用于頜間距離較大的患者，其中切削研磨桿附著系統為方形，無彈性界面，有穩定較強的固位力，并且可以和多種附著體聯合使用，而純鈦桿輕巧舒適，有利于減輕對腓骨的壓力。目前臨床上常用的種植覆蓋義齒上部結構有磁性附著體、球帽式附著體和Locator附著體。田濤等在1例單層腓骨移植聯合種植覆蓋義齒修復中使用了磁性附著體，因其固位力持久，更換率低，并且可發生相對移位，起到應力中斷的作用，明顯降低了種植體周圍骨組織的應力分布。
但其缺點為固位力稍差，且因義齒在口腔內常產生水平位移，易導致口腔潰瘍的發生。球帽式附著體運動較靈活，可朝多個方位運動，避免遠中游離端產生扭矩，降低對種植體的損害，但長期使用可導致固位帽出現磨損。Locator作為一種新型附著體，具有自對準特性，覆蓋義齒就位更方便，還可利用不同的陽級帽來選擇不同的固位強度，滿足各類患者的需求。董靜等對使用Locator附著體、球帽式附著體、磁性附著體種植覆蓋義齒修復的45例患者隨訪2年，發現Locator附著體在咀嚼、固位、舒適度方面都優于球帽附著體和磁性附著體，其定位性好，穩定性較高，較少出現并發癥，患者易清潔，且可以滿足對美觀的需求。
咬合設計原則為合理的牙合力傳導和分散，防止過載創傷。將覆蓋義齒設計為舌側集中牙合，既有利于穿透食物，又有利于獲得前伸和側方平衡牙合。上頜為天然牙—解剖式后牙，下頜選用半解剖后牙，以上頜牙舌側尖為主要功能牙尖，由上頜舌尖與下頜牙相應部位所建立的咬合為舌側集中牙合。正中牙合時只有上頜后牙舌尖與對頜的下頜后牙中央窩接觸，而頰尖脫離接觸，每對上下對頜后牙只有1個中央尖支持。下牙中央窩寬闊使上牙舌尖能在下牙中央窩內完全自由地移動，而頰尖脫離接觸可以簡化工作側和平衡側的平衡接觸關系。正是基于這些特點，舌側集中牙合比非解剖式牙美觀，咀嚼效率高，可以獲得更大的自由度，更易獲得平衡，下頜覆蓋義齒更容易穩定，從而可減輕移植腓骨所受的咬合力；為了進一步減小牙合力，還可以采取漸進性加載、減小義齒牙尖斜面、減少義齒與對頜牙的接觸點、義齒形成充分的外展隙及發育溝等措施。
在腓骨移植重建下頜骨的過程中，骨缺損可以準確評估，但軟組織改變往往不能預測，厚的皮瓣被認為是導致種植體周圍炎的潛在因素。研究報道，二期牙種植時可用腭部黏膜組織瓣移植種植體周圍，增加附著齦。本例患者種植體周圍缺乏附著齦，穿齦距離深，難以避免種植體周圍黏膜炎和種植體周圍炎的發生。因此筆者將純鈦桿齦端設計為距黏膜大于3 mm的衛生橋形式，修復體齦端高度拋光，有利于患者清潔，減少種植體周圍炎發生的風險。同時告知患者每次餐后應取下義齒進行清洗，Locator陽性墊片及純鈦桿橋體需用牙刷清潔，并且需要定期復診進行牙周維護。
下頜骨缺損的重建是一項富有挑戰性的工作，其目的不僅是恢復頜骨連續性，維持正常容貌形態，而且要恢復咀嚼、語言的正常生理功能，達到牙—頜—肌肉—神經反射的協調，即實現功能性重建，這需要外科醫生和修復科醫生的共同合作。外科醫生和修復醫生術前需共同制定系統的手術和修復方案，制作切骨導板和種植導板，術中外科為修復創造條件（植骨、植入種植體等），并在術后保持創面和保護缺損區，最終修復科完成永久修復體。
外科通過腓骨移植的方式重建下頜骨時需考慮術后恢復的骨高度，在患者條件允許時盡量采用雙層腓骨移植術式或單層移植后牽張成骨聯合種植體植入，恢復的骨高度有利于種植后固定修復，可有效地重建咬合功能。修復科進行修復時應該綜合考慮修復體的選擇、固位方式、咬合設計等因素，注重合理的牙合力傳導和分散，防止種植體失敗和腓骨過載創傷。但是如何能既做到外形和功能的完美結合，又使患者承受最小的創傷，是臨床工作者共同努力的方向。
來源；馬凱 柏娜 等 華西口腔醫學雜志
