酸蝕技術在口腔醫學中應用非常普遍（牙體、修復、正畸等均會涉及），凡是和樹脂粘結相關的內容多會涉及到此概念。由于其與粘結息息相關，所以談到酸蝕就必然要提及粘結技術。

酸蝕粘結劑的發展歷程：

酸蝕種類

成分

粘結強度

臨床產品

第一代~第三代

全酸蝕

內容較多，無法一一列舉。具體內容可查閱相關文獻

2-7 MPa，較低

目前已基本棄用

第四代

全酸蝕

（雙組分，使用前混合）

（多瓶多步驟）

（先配和35-37%的磷酸全酸蝕劑處理牙面)

35-37%磷酸酸蝕+底膠（N-甲苯基甘油酸-縮水甘油丙烯酸樹脂等，載體為丙酮或水）+粘結劑（HEMA羥乙基甲基丙烯酸脂或氨基甲酸乙酯二甲基丙烯酸UDMA等）

17-25MPa

3M: Scotchbond

義獲嘉： Heliobond

可樂麗： Clearfil Photo Bond

Kerr： Optibond

第五代

全酸蝕

(單瓶)

(需先配和35-37%的磷酸全酸蝕劑處理牙面)

底膠與粘結劑混合為單瓶粘結劑

20-25Mpa

3M: Adper Single bond plus

義獲嘉： Syntac

可樂麗： Clearfil Liner Bond

Kerr： Optibond Solo

賀利氏： Gluma Comfort Bond

登士:柏: Prime & Bond

Kerr: Optibond Solo

第六代

自酸蝕

(兩瓶兩步法)

（分步涂檫）

處理劑為一瓶：（自酸蝕酸蝕劑+偶聯劑）+粘結劑一瓶

18-25Mpa

義獲嘉： Adhese

可樂麗：Clearfil SE Bond

GC: Unifil Bond

Kerr: Optibond Solo Plus SE

自酸蝕(兩瓶一步法)（使用時兩組分混合同時涂擦）

組分1;

組分2：

18-25Mpa

登士:柏: XENO Ⅲ

3M: Adper Prompt L-Rop

第七代

自酸蝕一步法

（自酸蝕酸蝕劑+偶聯劑+粘結劑）混合為一瓶

賀利氏： I-Bond

GC： G-Bond

登士:柏: XENO Ⅳ

就我本人臨床工作而言，目前比較常用的粘結劑是：3M全酸蝕的Single bond粘結系統和可樂麗的自酸蝕SE-Bond粘結系統。

一般情況下，針對大面積釉質本質缺損的死髓牙，我多采用牙釉質牙本質全酸蝕：37%磷酸酸蝕釉質本質60秒+3MSingle bond+樹脂充填的方法，主要考慮是釉質全酸蝕效果相對更加肯定；

而針對活髓牙，本人則一般采用牙釉質37%磷酸酸蝕30秒+牙本質自酸蝕（可樂麗SE-Bond）20秒+樹脂充填的方法，主要考慮的是在降低術后敏感發生方面，自酸蝕相對較全酸蝕更有優勢。

其次，我們要引入兩個“如雷貫耳”的專業術語：“全酸蝕粘結系統”和“自酸蝕粘結系統”。

何為全酸蝕？何為自酸蝕？他們主要是依據什么來區別？

他們是針對牙釉質還是牙本質？或是兼而有之？

臨床中選擇具體酸蝕方法的依據又是什么？或者說他們各自在什么情況下適用？

酸蝕時間的長短如何把握？酸蝕完成后進行粘結時，具體臨床操作時要注意哪些細節？

牙本質濕粘結時濕度如何掌控？粘結劑的厚薄如何衡量？

所有的臨床操作要點背后的理論支持又有哪些？

下面，我們進行講解：

全酸蝕粘結系統： 1979年Fusayama等最先提出全酸蝕理論，即用酸蝕劑同時處理牙釉質和牙本質，完全去除玷污層，并在牙本質表面形成3-5ūm的脫礦層，然后涂布底膠，改善牙本質表面的潤濕性，使粘結劑滲入脫礦的膠原纖維網架中，形成相互纏繞的混合層，成為連接修復樹脂和牙本質的一層過渡結構。混合層與滲入牙本質小管的樹脂突共同提供固位力，但混合層起主要的固位作用。

牙本質切削后牙本質縱斷面，可見牙本質小管中存在玷污層栓（放大倍數2000）

圖中上半部分牙本質采用37%磷酸酸蝕15秒徹底沖洗后牙本質橫斷面，可見玷污層已經被去除（放大倍數1000）

牙本質縱斷面。管周牙本質被去除，管間牙本質膠原纖維暴露（放大倍數5000）

圖示樹脂突（放大倍數1500）

自酸蝕粘結系統：即將酸性功能成分和偶聯劑混合在一起，牙齒表面脫礦與偶聯作用同時發生，省略了獨立的酸蝕步驟。詳細來說就是酸性功能成分溶解玷污層內的礦物質并使其及下層表淺的牙本質脫礦，但它并不去除玷污層，參與玷污層與滲入的樹脂單體形成雜化層的同時，與滲入牙本質小管內的自酸蝕成分混合結固，形成管塞，成為樹脂突的一部分，從而達到樹脂與牙本質粘結的目的。其最初僅限于牙本質粘結，后來發展為對釉質、本質均可發揮作用。

自酸蝕粘結系統根據其成分和臨床操作步驟可分為以下兩類：

A 單組分：自酸蝕酸蝕劑+偶聯劑+粘結劑三者合為一體

B 雙組分：處理劑（自酸蝕酸蝕劑+偶聯劑）+粘結劑 或者 自酸蝕酸蝕劑+（偶聯劑+粘結劑）

以下日本可樂麗公司的SE-BOND 即為雙組分〔處理劑（酸蝕劑+偶聯劑）+粘結劑〕的自酸蝕粘結系統

復合樹脂界面復制模型（放大倍數2000）注：T，樹脂突；H混合層；D，牙本質；R復合樹脂

牙本質斷面:樹脂進入牙本質小管（放大倍數2000）

從上述對這兩個術語的描述來看，全酸蝕粘結和自酸蝕粘結對釉質、本質均可發揮作用（至于作用效果，對此現在學術研究方面處于百花齊放、百家爭鳴的狀態，具體哪些觀點為主流觀點或者說哪種觀點更有說服力，就只能靠我們自己來甄別了），但可以看出，兩種粘結系統的區別主要在于是否去處玷污層。

由此看出，玷污層這一組織學結構在粘結過程中扮演著相當重要的角色。其次，我們還看到了其他一些重要的概念的身影，比如酸蝕劑、酸性功能成分、處理劑、偶聯劑、底膠、粘結劑、混合層、雜化層、樹脂突、潤濕性…….。這些概念具體的定義是什么？彼此之間又有何關聯？相互之間是否有重疊或混淆？接下來就讓我們一一解釋。

何為玷污層？

即切割或磨削牙本質時在其表面產生的由切割牙本質膠原纖維、脫礦無定形晶體、水分及其它一些物質構成。

酸蝕劑的種類有哪兩種？

各自的成分是什么？

A. 全酸蝕酸蝕劑：35-37%磷酸

B. 自酸蝕酸蝕劑：其功能成分主要有兩種，一種是將不飽和或可聚合的有機酸或酸性集團作為功能成分的甲基丙烯酸樹脂單體；另一種是在非酸性親水性樹脂單體中加入有機酸或無機酸，如馬來酸、衣康酸等。與37%磷酸相比酸性更弱，更柔和。

自酸蝕粘結系統中常提到的處理劑為何物？

什么是偶聯劑？

偶聯劑和底膠是一種物質嗎？

Primer 是什么含義？

多數廠家生產的自酸蝕處理劑包括自酸蝕酸蝕劑與偶聯劑兩種成分，稱處理劑是為了與全酸蝕的酸蝕劑做以區別，個別廠家將偶聯劑成分與粘結劑成分混合為一瓶，而處理劑成分則為酸蝕劑，此時稱酸蝕劑會更明確一些。

偶聯劑是一類具有兩不同性質官能團的物質，它們分子中的一部分官能團可與有機分子反應，另一部分官能團可與無機物表面的吸附水反應，形成牢固的粘合。偶聯劑在復合材料中的作用在于它既能與牙齒表面的某些基團反應，又能與基體樹脂反應，在牙齒表面與樹脂基體之間形成一個界面層，界面層能傳遞應力，從而增強了牙體組織與樹脂之間的粘合強度，提高了復合材料的性能，同時還可以防止其它介質向界面滲透。

按偶聯劑的化學結構及組成可分為有機鉻絡合物、硅烷類、鈦酸酯類和鋁酸化合物四大類。復合樹脂充填時用到的偶聯劑多為鈦酸酯類，HEMA（甲基丙烯酸羥乙酯）就是其中的代表。它可以潤濕牙本質基質便于粘結樹脂滲入且可以作為一些難溶于水的單體的助溶劑。它還可以滲入到雜化層的最深處形成化學接觸，產生親水的羥基與暴露的膠原纖維結合，疏水的甲基丙烯酸可與粘結樹脂共聚。偶聯劑中的溶劑有水和有機溶劑兩種。目前使用的有機溶劑主要是丙酮和乙醇。

我的理解：偶聯劑就好似“手拉手”的作用，一手拉著親水性質的牙本質膠原纖維結合，一手拉著疏水性質的粘結劑。即引導與聯接。

就底膠與偶聯劑是否為同一含義這一問題，我曾經請教過幾位同行，都沒能得出確切答案，就我查到的資料也是眾說紛紜。我的感受是：底膠是出現在自酸蝕粘結系統出現之前全酸蝕比較盛行的階段，且主要針對牙釉質，故將其稱為牙釉質粘結劑似乎更合適一些；而后來臨床操作時多數沒有將牙釉質粘結和牙本質粘結分開來操作，其作用與后來自酸蝕中提到的偶聯劑作用類似，因此，對于牙本質粘結而言，底膠的含義與偶聯劑相似。

但還有一些臨床工作者時常將其與處理劑混淆，我想這與Primer這一英語單詞的翻譯有關吧。英漢字典中Primer可翻譯為引物、處理劑、底涂劑等。事實上多數處理劑是自酸蝕酸蝕劑與偶聯劑的混合成分。在自酸蝕比較流行的現階段，底膠這一稱謂很少被人提及。

什么是潤濕性？

液體在固體表面擴散的趨勢稱為液體對固體的潤濕性，潤濕是粘結的必要條件。

混合層和雜化層的組織病理學定義是什么？

混合層：牙本質經全酸蝕酸蝕劑處理后（玷污層去除后），粘結劑滲入脫礦的膠原纖維網架中，并與之相互纏繞形成混合層。

雜化層：牙本質經自酸蝕處理劑處理后，未去除的玷污層與滲入玷污層下方表淺的脫礦的牙本質中的樹脂單體形成雜化層。

回顧上述這些概念，要想充分理解，我們不得不又回到對牙釉質和牙本質的的組織學結構的認識:

牙釉質

理化成分：96-97%無機物（羥磷灰石），3%有機物和水

組織學結構：釉柱

牙本質

理化成分：70%無機物（羥磷灰石），20%有機物（主要為膠原蛋白），10%水

組織學結構：牙本質小管（成牙本質細胞突起與小管內組織液）細胞間質（管周牙本質、管間牙本質、球間牙本質等）

下圖為三例活髓深齲的患牙（已墊底），擬樹脂直接修復，臨床一般有以下三種操作方法，不知各位同行更傾向于那一種？原因是什么？

牙釉質及牙本質同時全酸蝕：（此方法曾因為術后敏感而備受質疑，但近些年，隨著間接蓋髓劑、墊底材料的發展與應用，以及對全酸蝕效果的信賴，仍然有一部分醫生很支持此方法）

牙釉質及牙本質同時自酸蝕（此方法被多數臨床醫生所采用，主要原因是簡單方便）

牙釉質全酸蝕后牙本質自酸蝕（目前，這一處理方法被多數人認同和提倡）

什么是牙本質濕粘結？

樹脂充填可以說是每位牙體科醫生日常工作中每天都要進行的治療項目，但我們充填后的牙齒遠期效果卻時常不得而知（如邊緣密合性、充填體強度、繼發齲的發生率等）。

病例的失訪、資料的不全等都是造成我們無法得出療效評價的重要原因，但還有一個重要的原因我認為是無法對照或者說是難以對照，即病例的納入標準無法做到一致，診斷相同但治療操作無法做到一致，即操作細節無法標準化，尤其是濕度和厚度的控制上缺乏可比性。

的確：牙本質濕粘結可謂“說起來容易做起來難”。牙本質濕粘結的理論是1992年由Kanca提出，主要內容為：

水分有助于保持牙本質膠原纖維網的膨松狀態，使其中的微孔開放，可有利于樹脂的滲透。掃描電鏡下顯示，過度干燥的牙本質表面會出現膠原纖維網的皺縮和坍塌，不利于粘結性樹脂單體的滲透，因而不能實現粘結的微機械固位。因此，存留的水量很關鍵，過度濕潤或干燥均會引起粘結強度下降。

膨松狀態

皺縮和坍塌狀態

由此可見，“牙本質濕粘結”主要是針對去除了玷污層充分暴露膠原纖維網并依靠粘結劑滲入膠原纖維網架中，并與嵌入牙本質小管中的樹脂突共同來實現固位的全酸蝕技術而言的。

自酸蝕由于它采用了較弱的酸蝕劑，其酸性柔和，不直接去除玷污層，而是將其改性，且偶聯與脫礦作用同時發生，通過形成的雜化層與樹脂突來實現粘結。換句話說，也就是自酸蝕并沒有使膠原纖維網充分暴露，所以也就不需要使牙本質膠原纖維網保持膨松的狀態，因此也就談不上所說到的“濕粘結”。

也正因為如此，自酸蝕與需要控制濕度的全酸蝕相比，其技術操作依賴性得以降低，臨床操作步驟得以簡化，這也是近些年自酸蝕粘結系統被廣泛應用的一個重要原因。

“濕粘結”是針對全酸蝕而言的，那是否意味著自酸蝕就可以忽略對經處理劑處理過的牙本質組織面的潤濕狀態的重視呢？

一般情況下，在使用處理劑之前就要根據窩洞組織面的面積大小來考量處理劑需要量的多少，目的是期望經過主動涂擦后的組織面是真正被“處理”過，而非“蜻蜓點水””“淺嘗輒止”，亦非“大肆侵略”“綽綽有余”，因為盡管自酸蝕不需要特殊的“濕粘結”，但也不是意味著處理劑的多或少對粘結強度沒有影響，只不過影響的不是膠原纖維網的膨脹和皺縮而已。

什么樣的濕度被認為是合適的濕度？

臨床操作時又有什么方法能幫助我們控制濕度呢？

究竟合適的“濕度”該如何定義，也許下面這副圖對我們形象地理解它會有所幫助：

我對“合適的濕度”的理解：浸潤而不流淌 潤澤而非浸泡

下面是近日一個根管治療墊底后樹脂充填病例的全酸蝕與濕粘結的部分操作過程圖：

具體操作過程：

1.釉質本質共同先用37%磷酸酸蝕60秒，然后用大量的水沖洗，再將合適大小、合適松緊度的棉球置入窩洞（邊緣盡量勿覆蓋牙釉質），用充填器一端輕壓棉球中部，最后用氣槍（無油壓縮空氣）沿棉球一周（沿釉質邊緣）逐步加壓吹出空氣，至釉質邊緣脫礦變為輕度白堊色即可，接著取出棉球，檢查本質部分是否達到“合適的濕度”（浸潤而不流淌 潤澤而非浸泡）的狀態。

2.最后再用蘸有粘結劑（注其中必須含有偶聯劑成分，如3M Single Bond）的粘結棒涂擦窩洞各個部位（注意控制粘結劑厚度，因為粘結劑的厚度除了影響粘結強度外，還會影響邊緣的密合性等。

在我個人看來，“合適的厚度”仍然可以用“浸潤而不流淌 潤澤而非浸泡”來理解），既不“汪”著，也不“光”著。最后再進行樹脂的分層充填與拋光。

下面這幾副圖仍然是引自《牙體修復學新進展》一書，對我們理解全酸蝕后牙本質濕粘結會有所幫助：

圖示牙本質全酸蝕后管間牙本質膠原纖維網充分暴露

放大的膠原纖維網（放大倍數2000）

下面是幾幅模式圖：

圖示酸蝕后的牙本質層，玷污層已被清除，管周和管間牙本質均有脫礦，膠原纖維暴露并富含水分。這種牙本質具有高度親水性，對脫水非常敏感。藍色代表鈣組織結構的含水量。

圖示涂底膠后的牙本質層。親水樹脂（底膠）已經替代水浸透膠原纖維網。底膠的溶劑可以是有機的（乙醇或丙酮）或無機的（水）。涂 以水為溶劑的底膠是一個相對較慢的過程，而有機溶劑置換水較快（對流運動）。有機溶劑揮發后留下的樹脂包圍膠原纖維并使之變硬，牙本質表層也由親水性變為疏水性。紅色代表已涂底膠的范圍。（上述文字引自原文。在這里，本人認為底膠可以理解為偶聯劑，在第五代粘結劑出現之前，偶聯劑是單獨包裝的，常被稱為底膠，目前臨床常用的3M的 Single Bond是將偶聯劑與粘結劑混合為一瓶裝的）

圖示涂粘結劑后的牙本質層。疏水性的粘結樹脂擴散進入牙本質小管并充滿管間牙本質。如果樹脂滲入不全，在脫礦的牙本質中會出現未滲入區域，并且缺乏粘結樹脂突。這種缺陷會導致牙本質封閉不良和粘結界面的快速降解。

圖示粘結樹脂聚合后的牙本質層。聚合后的樹脂完全滲入到脫礦的牙本質中，為牙髓-牙本質復合體提供有效的保護

 "酸蝕與粘結"看似是臨床中很常規的操作，但想做到細節上的“規范與到位”其實并不是一件易事，想充分了解和明白其背后深刻的理論支持更是需要有很長的路要走......

信息來源：茄子口腔云