作者：解放軍61081部隊門診部（黃海霞，唐懷福）；解放軍裝甲兵工程學(xué)院門診部（鄭春輝）

下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉后出現(xiàn)血腫，國內(nèi)外文獻時有報道，筆者在臨床工作中遇到1例患者下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉后血腫，報告如下。

1病例報告

患者，女，45歲，2011年5月以右下頜第三磨牙反復(fù)發(fā)生冠周炎2年來我部門診部就診，要求拔除患牙。自訴牙齒曾有冷熱痛和夜間痛史。

口腔檢查：右下頜第三磨牙近中低位阻生，大面積齲壞，食物嵌入，冷熱（-），叩（-），松動I度；右下頜第二磨牙松動I度；其余牙體均未見異常?？谇恍l(wèi)生情況差，開口度正常，X線曲面斷層顯示：右下頜第三磨牙近中牙周膜間隙增寬，其根尖距離下牙槽神經(jīng)管約3mm。

經(jīng)查體及輔助檢查排除手術(shù)禁忌證后，簽署手術(shù)同意書，擬局部麻醉下拔除右下第三磨牙。消毒，鋪巾，利多卡因行口內(nèi)法下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)麻醉，口內(nèi)標(biāo)志進針約2 cm，抵達(dá)骨面后回抽有血再后退2mm，回抽無血推注麻藥2ml，邊退針邊推注麻藥2ml。3min患者下唇開始麻木，以顴骨為中心，向耳顳部、鼻部、眼部、下頜骨體部呈放射性腫脹，確診為血腫，立即壓迫止血。

檢查患者的基本情況：生命體征平穩(wěn)，脈搏、呼吸正常，意識清楚，下唇和舌尖麻木；口內(nèi)以注射點為中心腫脹明顯立即給予紗布壓迫止血，冰袋冷敷腮部，安慰患者，5min后腫脹再無增大，約2h后，患者下唇和舌尖麻木感基本消失，腫脹無明顯變化，囑患者回家繼續(xù)冷敷，第2天復(fù)診，查面部明顯不對稱，患側(cè)面部腫脹，口角歪斜，眼眥變小，皮膚呈現(xiàn)紫色斑塊，張口稍受限，壓痛不明顯，余未見異常，局部改為熱敷，后復(fù)診檢查：右側(cè)腮部恢復(fù)正常，左右對稱，皮膚色澤正常，張口正常，無壓痛、不適等癥狀。

2討論

下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉常見并發(fā)癥有局部感染、暫時性神經(jīng)損傷、血腫等，血腫占并發(fā)癥7%左右。分析本例下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉后出現(xiàn)血腫的情況有以下幾點值得重視：

①整個麻醉過程完全遵照無菌操作和正確的麻醉方法，針尖一般應(yīng)達(dá)到下牙槽神經(jīng)進入下頜孔前的下頜神經(jīng)溝附近，此處微血管、神經(jīng)較為豐富，注射之前一定回抽無血方可注藥，有血說明扎破血管，后退1~2mm再次回抽無血方可再注藥?；颊呖赡茉诘谝淮位爻橛醒獣r扎破血管。

②上頜靜脈叢的深淺度有一定的個體差異，有的患者刺入不是很深也可以碰到，胖人比瘦人一般要深；寬臉比長臉要深；頭大比頭小要深；有上頜磨牙比磨牙缺失者要深。

③進針的位置和角度關(guān)系很大，如果沿上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動的位置過高，進針深度應(yīng)該適當(dāng)降低，約2 cm即可；如果方便最好在針桿上加一個消毒橡皮障，根據(jù)患者面形和口腔狀況確定進針深度，避免感覺失誤。

④不要反復(fù)穿刺，有的醫(yī)師習(xí)慣反復(fù)穿刺，以增加麻醉的范圍，但是同時也增加了刺穿靜脈叢的機會，得不償失。對于年輕患者，筆者習(xí)慣在麻醉藥利多卡因中加入少量腎上腺素，這對控制意外刺傷靜脈叢后的血腫形成有一定作用