牙槽窩處理的歷史：

  眾所周知，天然牙拔除后牙槽窩會出現明顯的變化。尤其在上頜，牙齒拔除后的自然愈合過程中會出現大量的骨喪失，從而出現牙槽骨三維形態上的改變。隨著口腔種植學長足的發展，人們逐漸意識到應該更好的理解天然牙拔除后牙槽骨的改建，從而避免或減少這種拔牙后的骨喪失。

  因此，大量的研究集中于各種骨移植材料、屏障膜、膠原海綿以及生物制劑等，以期能夠減少牙缺失后牙槽骨的形態變化。我們知道拔牙窩的處理可以減少牙槽骨三維形態的改變，但在以往研究中還未發現有哪種方式能夠可預期地完全避免這種改變的發生。

  此外，如果沒有一個穩定且恒定的血液供應，骨就無法存在。骨移植材料廣泛地應用于拔牙窩的處理，并且可以有效地減少拔牙后骨三維形態的變化，但是唇頰側骨板水平向和垂直向仍然會有0.5～1mm的吸收。這主要是由于拔牙后牙周膜消失，骨組織血液供應大量減少，而牙周膜組織可以為牙槽骨提供高達90%的血供。

  近年來，血液衍生物（PRF & CGF）作為一種潛在的減少骨改建的生物材料已被廣泛的研究。PRF & CGF具有更多的促進組織再生及傷口愈合的理想特性，因為它可以在拔牙窩中聚集形成纖維蛋白凝塊。事實上，大多數醫生都是首先將血液衍生物應用于拔牙窩處理中的。

（二）  牙槽窩改建的規律：

  目前被引用最多的牙槽骨改建臨床前實驗研究是Auraujo和Lindhe在2005年進行的。他們研究的價值在于在動物模型上通過組織學來評估拔牙后牙槽骨三維方向變化，而不是通過手動探測或通過牙槽嵴卡尺測量。他們應用犬類模型，提供了可靠的證據證明拔牙后8周內，牙槽骨出現了快速的吸收（圖1）。

 圖1 實驗位點拔牙縫合后即刻口內照（左上）

  口內照顯示第三、第四下頜前磨牙拔牙窩（遠中根）拔牙后即刻照片。注意第四前磨牙拔牙窩頰舌向寬度大于第三前磨牙（左下）。牙齒拔除前組織學評估，頰舌向切片顯示擬拔牙位點。注意舌側牙槽嵴頂較頰側更靠近釉牙骨質界（CEJ）（箭頭所示）。結合上皮根方所在位置（aJE）（三角箭頭所示）。BB，頰側骨壁；LB，舌側骨壁；CEJ，釉牙骨質界。甲苯胺藍染色；原始放大率×16。Araujo等.2005.

拔牙后2周，可以觀察到大量的多核破骨細胞聚集在頰側骨板處，并可見空隙（圖2）。這是牙缺失后牙槽骨隨時間改建過程中的第一個組織學階段。

圖2（A）愈合1周及2周后拔牙位點切片

  注意拔牙窩中央大量的臨時基質，仍然是凝血塊。BC，凝血塊；B，頰側；L，舌側；PM，臨時基質。HE染色；原始放大率×16。（B）愈合1周。頰側（a）舌側（b）牙槽嵴頂區域。頰側骨嵴頂幾乎都是束狀骨，而舌側嵴頂由皮質骨和束狀骨組成。注意頰舌側嵴頂均存在的破骨細胞（箭頭所示）。A，骨壁內側；BB，束狀骨；CB，皮質骨；O，骨壁外側；箭頭，破骨細胞。HE染色；原始放大率×50.Araujo等.2005

研究發現拔牙后8周內，可以觀察到出現了非常明顯的骨吸收，尤其是菲薄的頰側骨板（圖3）。

圖3 拔牙后第1、2、4、8周牙槽窩表現。注意牙槽窩中央大量的臨時基質，仍為血凝塊。BC，凝血塊；B，頰側；L，舌側；PM，臨時基質。HE染色；原始放大率×16。藍色線標示出頰側牙槽骨垂直向喪失。Araujo等.2005

  Auraujo和Lindhe認為，頰/舌側骨板的吸收呈現出互有重疊的兩個階段，階段1：“束狀骨吸收并被編織骨取代”；階段2：“吸收是從骨壁外側開始的。”而頰側骨吸收更快的可能原因是：它幾乎全部由束狀骨組成，所以吸收更多更快，而且會出現牙槽嵴垂直向高度的降低。Scala及其團隊在2014年進行了相似的實驗研究，觀察猴的拔牙窩愈合模式。靈長類動物模型與人類更相似，所得結果可能更有意義。在這個研究中發現，拔牙后30天，一半的束狀骨喪失，拔牙后90天，超過90%的束狀骨喪失。

（三）牙槽窩處理的材料與方法：

  過去10多年間，大量研究集中在如何利用各種骨生物材料減少拔牙后牙槽骨吸收，包括但不限于屏障膜、骨移植材料、生長因子治療等。最常應用的材料為骨移植材料，分為四大類，包括自體骨、同種異體骨、異種骨以及人工合成骨移植材料（圖4）。

圖4 口腔應用的骨移植材料分類。Osteology Meeting,Monaco,2011

  膠原屏障膜更是被廣泛用來防止軟組織浸潤生長、促進新骨形成。盡管應用了如此之多的減少拔牙后骨吸收的手段，目前無任何一項技術能夠完全地、可預期地避免拔牙后的骨喪失。大量的系統綜述顯示，盡管應用了各種技術，仍然會有0.5～1mm的骨喪失。而且，在過去的10年中，還有很多研究在探索翻瓣拔牙的效果。因為牙缺失后牙周膜（主要的血供來源）消失，人們更加關注黏骨膜瓣翻瓣的后果（黏骨膜瓣可以將血供從骨膜引入失去主要血供的拔牙窩）。

  如今人們達成共識：在拔牙時應該盡可能采用微創的方法，并且避免翻瓣。很多外科技術和器械都是基于這個理念來應用的。

  MacBeth等人在2016年發表了類似的文章，主要研究兩個問題，第1個問題是：牙槽嵴保存術后，相比不處理拔牙窩，其線性距離、牙槽骨體積、角化齦寬度、組織學特征等的變化以及患者的預后。第2個問題：通過3種不同方法處理的拔牙窩的上述變化，

包括：（1）引導骨再生術（GBR）；（2）拔牙窩植骨；（3）拔牙窩封閉。研究結果顯示，牙槽嵴保存術相比不做處理的拔牙窩，垂直向骨吸收明顯減少。水平向骨吸收結果不一。不同方式進行的牙槽嵴保存術在骨量保存、骨形成、角化齦寬度變化以及并發癥方面作用無明顯差別。

因此，綜上所述，我們可以確定兩個重要共識：

1、文獻回顧表明，目前尚無一種拔牙后處理方法可以完全地避免牙槽骨變化。不管是否應用牙槽嵴保存技術，束狀骨都會吸收。

2、目前尚無特別理想的方法來進行牙槽嵴保存術，包括GBR、牙槽窩充填、牙槽窩封閉或者以上技術聯合應用，效果均不理想。

未完待續

原創： 崔廣 博士  口腔種植讀書會