原創： 汪宇昊,潘劍,等  國際口腔醫學雜志  今天

作者：汪宇昊, 王典日, 潘劍

作者單位：口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心 四川大學華西口腔醫院口腔頜面外科 成都 610041

本文發表于：《國際口腔醫學雜志》2018年45卷5期：590-596.

【摘要】  神經損傷是牙拔除術中的一類并發癥,臨床上可以表現出不同程度的神經癥狀,其中以舌神經損傷最為嚴重。近年來,有關此類并發癥的報道日益增多,舌神經損傷會導致暫時性或永久性的同側舌前2/3舌體麻木和感覺障礙。目前舌神經損傷有多種治療方式,但尚未有任何一種治療對所有的患者均有療效,因此做好預防工作十分重要。本文就牙拔除術中舌神經損傷的流行病學、危險因素、臨床表現、診斷、治療等方面的研究現狀進行闡述,以期為臨床提供幫助。  

牙拔除術是口腔外科治療中最為常見的一種治療手段,舌神經（lingual nerve,LN）損傷是術中并發癥的一種。近年來,有關拔牙過程出現LN損傷的病例報道日益增多,越來越多的學者在經研究分析后,對此類并發癥提出了各自的觀點,結合多篇國內外學者的文獻,可將牙拔除術中的LN損傷定義為：拔除患牙時,在多種因素的共同作用下,造成患者LN損傷,并出現相應的癥狀。

1、流行病學

臨床上,牙拔除術中出現LN損傷的情況并不常見,但作為外科門診中最常見的治療方式,依然存在較大的人口基數可能出現此類并發癥。加之LN的解剖特點和功能特性,統計術中LN損傷的發病率就有著積極的意義。據學者們[1-5]統計,拔除下頜智齒造成LN損傷的發生率為0.1%~5.7%,但Blondeau和Daniel[6]在研究中尚未發現有LN損傷的病例。盡管不同學者的統計結果存在著差異,但無論何時,術中對LN的保護都不應該忽視。筆者認為,學者間統計結果區間的寬泛性可能是由于,在納入統計的這些患者中,不同醫療機構進行牙拔除術時的各類影響因子不同,在多因素作用下,造成了統計區間的差異。

2、危險因素

所謂危險因素是指增加疾病或死亡發生的可能性的因素,反映疾病的發生與該因素有一定的因果關系,但是尚無可靠的證據能夠證明該因素的致病效應。當消除該因素時,疾病的發生概率也隨之下降。拔牙時造成LN損傷的危險因素眾多,不同學者間的分類標準往往不一致,綜合分析后筆者認為主要的危險因素包括解剖因素、麻醉與藥物因素、年齡和外科操作等。

2.1   解剖因素

解剖因素在造成LN損傷中起著很大程度的決定作用,因此研究口腔解剖形態這一危險因素顯得尤為重要。由于口腔解剖的特殊性,可將解剖因素進一步細分為神經解剖因素和牙體解剖因素。

從神經解剖角度來說,LN位于下頜智齒的舌側,僅僅由一層舌側黏膜組織覆蓋,位置表淺。Kiesselbach和Chamberlain[7]通過解剖34具尸體和對256例患者的影像數據研究后發現,17.6%個體的LN水平高度平齊牙槽嵴或者更高。同時Kiesselbach在解剖時發現有3具尸體的LN直徑僅為0.5 mm。由于LN位置（表淺）和形態（細小）的特點,這就使得易在拔牙中誤傷LN。在解剖學上,人體內其他左右同名神經走行大多存在著相似性,但據Pogrel等[8]學者通過對雙側LN的解剖研究發現,二者走行之間并不存在關聯。但臨床上通常易誤認為二者走行存在關聯,盲目操作會增加損傷LN的概率。

從牙體解剖角度上,根據Pell和Gregory[9]分類,Blondeau和Daniel[6]認為拔除C類（低位阻生）智齒發生神經損傷的概率較A、B類大,且差異有統計學意義（P=0.027 8）。在其他阻生牙分類中,有學者[10]統計后發現,下頜阻生智齒中最常見的類型為近中阻生（43%）,且最易造成術中LN損傷,其發生率高達30%;相較而言,遠中阻生的智齒僅占19.6%,LN損傷的發生率也僅為6%。原因在于不同類別的阻生智齒,臨床上會采用不同的手術方式,例如C類阻生患牙拔除中會采用分（劈）冠、牽拉、暴力牽扯等手段,增加了不可控的因素,進而增加了LN損傷的概率。

2.2   麻醉與藥物因素

常用的麻醉方式有局部麻醉（local anesthesia,LA）和全身麻醉（general  anesthesia,GA）,目前口腔治療中多采用LA。Brann等[11]通過對367名患者進行分析發現,采用GA時造成的術中LN損傷發生率是采用LA時的5倍（P<0.05）。其原因在于：1）患者在GA下處于仰臥位以及黏骨膜和骨移除程度使得手術復雜化;2）GA下患者處于無意識的狀態,難以及時向醫師反饋信息。綜上所述,GA較LA更易造成LN損傷。除麻醉方式的選擇外,LA進針點的選擇和進針深度的控制也影響著LN。合理的進針點以及準確的進針深度關乎麻醉的成功率。有學者[12-16]的相關統計分析發現,局部麻醉造成的LN損傷發生率分布在1/42~1/750 000之間。由此可見,LA是術中出現LN損傷的一個重要危險因素。但在同樣麻醉方式下,是否出現LN損傷則是由患者的牙體和神經解剖因素決定的。

麻醉藥物方面的影響包括：1）麻醉藥物濃度在合理區間時,能有效阻止神經元傳遞信息,但當濃度超出該區間時則會導致神經元變性,造成神經損傷;2）麻醉時間的長短也影響著LN,過短麻醉效果不足,過長同樣會導致神經元變性。國內學者徐世元[17]認為,在LA藥物中加入腎上腺素,延長了LA的時間,提高了LA藥物同神經細胞的接觸時間,增加了LN損傷的風險。

2.3   年齡

頜骨與其他人體骨骼一樣,隨著年齡的增加,其骨密度亦會隨之逐漸下降,老齡患者的頜骨硬度通常低于低齡患者,導致這一人群在拔牙中易產生骨碎片而劃傷LN。有學者[18]認為,40歲以上人群在拔牙中更易出現神經損傷,原因是隨著年齡的增加,牙根與頜骨之間的牙周間隙逐漸變薄,牙周組織變性,增加了拔牙的難度,延長了操作時間。而Charan Babu等[19]學者則認為,患者年齡大于26歲就會增加牙拔除術中的LN損傷概率。但也有學者持相反的觀念,Brann等[11]統計發現,年齡因素與術中出現神經損傷之間并沒有統計學上的意義。其原因可能在于,現代醫學技術的進步,使得術前診斷手段更為先進,能夠在拔牙之前做好各項準備工作,盡最大可能避免LN的損傷。

2.4   外科操作

外科操作方式及工具選擇同樣對LN損傷起著一定的影響作用,臨床經驗表明,醫師在進行分（劈）冠、牽拉、搔刮、暴力牽扯、翻瓣等操作時可能會對LN造成損傷。例如：Blackburn和Bramley[20]認為,在術中使用Howarth骨膜分離器及去除遠中頜骨易造成LN損傷。而在1956年,Ward[21]首次報道采用舌側鑿骨術,會減少智齒阻力,以便拔除患牙;在此基礎上,1980年Lewis[22]首次報道遠中舌側鑿骨術,但這2種手術方式因其需翻起下頜智齒舌側黏膜瓣而廣受詬病,被認為是造成LN損傷的重要因素,有研究[20,23]表明：拔除下頜智齒時,舌側黏膜翻瓣是造成LN損傷最主要的原因。同時也有文獻[7]指出,不翻起舌側黏膜瓣能有效降低LN損傷的發生率。相反,也有學者[24,25]認為,在拔除下頜智齒時,翻起舌側黏膜瓣,能將LN充分暴露,并采用適當的牙脫位方向,對LN反而能起到保護作用。筆者認為,拔牙中是否翻起舌側黏膜瓣,應結合具體情況來綜合分析,但最關鍵的還是應正確選擇牙脫位方向。現在隨著微創拔牙理念的普及,術中采用動力系統來分牙,已經可以做到不需要舌側黏骨膜翻瓣來拔除阻生智齒,在很大程度上降低了LN損傷的風險,但是在切割牙體組織時要特別注意不能磨破舌側骨板及黏骨膜。或者,采用超聲骨刀技術,不但能夠解除硬組織的阻力,還可以有效保護軟組織,包括LN不受損傷。

3、臨床表現

LN分布于下頜左右兩側1~8的舌側牙齦、口底及舌前2/3的黏膜、舌下腺和下頜下腺,支配的區域主要集中在舌體前2/3。若拔牙過程中造成了LN損傷,則會使得神經支配的相應區域出現感覺異常,具體表現為暫時性或永久性同側前2/3舌體麻木和味覺障礙。

Leung等[26]將頜面部神經損傷的臨床表現歸納為以下4類：麻木、感覺遲鈍、感覺敏感和感覺消失,伴有或不伴有味覺功能障礙。據王捍國和毛天球[27]的描述,LN損傷的具體癥狀可表現為一般感覺異常,主要集中在舌前2/3區域,可出現感覺異常、過敏或者遲鈍更有甚者出現感覺消失的癥狀。由于LN分布區域的特殊性,患者還可能同時出現進食和語言功能的障礙,造成患者社會和心理層面上的損害,此類癥狀在女性患者和老年患者中尤為明顯。

4、診斷

術中LN損傷的診斷并不難,多數患者因出現暫時性或永久性同側前2/3舌體麻木和味覺障礙而到醫院就診。目前臨床上的診斷方式可以分為機械刺激試驗和傷害性試驗2類,前者即羽毛輕拂試驗,后者為針刺試驗。除此之外,臨床上還多采用兩點辨別覺、溫覺辨別等手段。Moon等[28]還認為,治療前確定神經損傷分度是決定治療成功與否的關鍵。通過充分了解神經損傷的分類,才能采用最合適的治療手段。目前臨床上多采用Sunderland[29]神經損傷分類法,具體分類如下。1）Ⅰ度損傷：髓鞘損傷,損傷部位沿軸突的神經傳導生理性中斷,軸突沒有斷裂,不發生Wallerian變性,神經無再生,無Tinnel征（運動前移）。2）Ⅱ度損傷：軸突斷裂,損傷遠端發生Wallerian變性,近端一個或多個結間段發生變性,神經內膜管保持完整（Schwann細胞基底膜）為軸突再生提供了完好的解剖通道。神經功能可以完全恢復。3）Ⅲ度損傷：軸突和內膜管斷裂,但神經束膜保持完整。由于神經內膜管的破壞,導致結構紊亂。神經恢復不完全。4）Ⅳ度損傷：神經束膜損傷,可保留部分神經外膜和神經束膜,為發生神經干離斷。5）Ⅴ度損傷：神經干完全離斷。在臨床的診斷中,外科醫師應結合各項檢查結果以及在充分了解患者自身情況后,綜合分析,力求選擇最佳的治療方式。

5、治療

目前國內國外對LN損傷的治療手段有著廣泛的研究。由于造成LN損傷的原因和機制都不同,而臨床的處理方式多有相應的適應證,因此臨床上通常會采用多種治療手段來對癥處理。由于目前關于LN受損后的療效尚未得到明確的證明,因此每種治療手段都有患者的LN功能得到恢復。據Leung等[26]的分類,目前,LN損傷的治療方式可以分為外科手段和非外科手段2大類,前者包括神經松解術、神經直接縫合術和自體靜脈移植橋接修復術等,后者包括低能級激光療法等。鄧天閣等[30]則認為,具有積極意義的治療手段還有藥物療法和中醫理療等。本文根據多位學者的臨床報道,著重以下幾種治療方法。

5.1   神經松解術

凡神經出現部分損傷、壓迫等現象造成部分傳導功能障礙,或因疼痛癥狀引起不適的,可以考慮先采用神經松解術這種簡單的治療手段減輕病癥。但如若在診斷過程中發現神經已發生斷裂,則禁忌采用神經松解術。神經松解術分神經外松解術和神經內松解術2種方法。前者是解除骨端壓迫,游離和切除神經周圍瘢痕組織;后者除神經外松解外,尚需切開或切除病變段神經外膜,分離神經束之間的瘢痕黏連,切除束間瘢痕組織。目前,神經松解術正逐步在LN損傷中的治療得到運用。通過神經松解術,避免LN與周圍瘢痕組織的黏連或解除周圍軟硬組織對LN的壓迫。有學者[31,32]對12例LN損傷的患者采用神經松解術進行治療后發現,75%的患者出現了不同程度的恢復。由此可見,神經松解術的運用能使大多數患者的神經癥狀得到不同程度的恢復,但仍有患者經此療法后無好轉。盡管目前臨床上此類療法廣泛用于臂叢神經等四肢周圍神經的修復,但其在修復LN損傷中的應用正逐步得到推廣。

5.2   神經直接縫合術

神經縫合術適用于各種原因造成的神經完全斷裂或部分斷裂,是目前較常用的斷裂神經修補術,正確掌握手術指征和手術時機是施行手術治療和獲得良好效果的關鍵。多數學者認為,該治療方式在原則上愈早實施愈好,但相較于書中具體操作來說,時間不是絕對影響因素,正確及精準的手術操作才是取得良好預后的關鍵。根據Robinson等[33]報道,LN神經縫合術的步驟具體包括：1）正確設計手術切口,分離舌側黏骨膜,以暴露受損神經;2）評估受損神經近遠端神經束的具體狀況及其延展性,在顯微鏡下切除已受損的神經節（切除長度應保持在4~14 mm,平均長度9.5 mm）;3）使用8/0號單絲聚酰胺線進行神經外縫合;4）神經切口用聚乳糖苷910進行封閉,并給予預防性抗生素和地塞米松。

該治療手段目前多用于修復LN損傷。在不同的研究[7,34-35]中,對共計87名在拔牙過程中出現LN損傷的患者實施了LN縫合術,其中89.6%的患者出現了不同程度的恢復,提示神經縫合術對于LN損傷有著非常良好的療效。但在Robinson等[33]納入統計的53例患者中,僅有4例LN支配區域感覺異常的患者出現了一定程度恢復。結合具體實驗情況進行分析,筆者認為其原因可能是Robinson納入統計的患者LN斷裂程度大,縫合時神經牽張力較大,縫合難度大,造成預后不佳。

5.3   自體靜脈移植橋接修復術

自1898年Gluck首次報道應用自體靜脈移植的手段修復動脈至今,靜脈移植的臨床應用范圍越來越廣泛,目前也應用于神經斷裂的修復中。此治療手段多選用自體靜脈,截取合適的靜脈經處理后,采用顯微外科的手段分別與神經斷端縫合,以此來維持神經再生所需的微環境。但此項技術對于神經缺損的程度有著較為嚴格的適應證,只有在缺損神經的長度在一定范圍內,才會有良好的修復效果。Pogrel和Maghen[36]對10例LN斷裂缺損的患者行隱靜脈移植橋接修復術后,得到的結果如下：1）LN缺損程度在5 mm范圍內時,全部3例患者均有一定程度的恢復;2）LN缺損程度大于5 mm時,全部7例患者未見有明顯的恢復。由于此類適應證的特殊性,臨床上是否采用自體靜脈修復術,需充分考慮LN斷裂缺損長度。但不可否認,近年來這一治療方法正逐步得到廣大臨床醫師的青睞。

5.4   聚乙醇酸管修復術

近年來,含有膠原蛋白的聚乙醇酸（polyglycolic acid,PGA）管亦運用于LN損傷的修復中。該項技術類似于自體靜脈移植橋接修復術,但相較于自體靜脈移植橋接術來說,具有低神經瘤復發率的優點,正逐步在臨床上被推廣應用。在全麻的基礎下,去除LN兩斷端的神經瘤,通過顯微外科手術的手段,將LN兩段固定在PGA膠原管的兩段,以此維持神經再生的微環境。Seo等[37,38]曾報道過1例使用PGA管修復LN損傷的30歲女性患者,追蹤7年后發現,該患者在術后1年機械觸覺感恢復;冷熱感官大約在2年的時候恢復;味覺感官大約在4年的時候有所恢復,其中酸味感官恢復得最慢,而甜味和咸味感官恢復得相對較快,總的味覺感官想要達到或接近正常水平,則需要近7年的時間。PGA管修復術的修復時機選擇很重要,LN損傷后3個月時行修復術能取得良好的預后。同時神經缺損的長度也是一個重要的影響預后因素,神經缺損<3 cm為最佳,但3~8 cm的缺損亦能取得一定的療效。

5.5   其他

除外科治療外,臨床上也多采用保守治療的方法,例如低能級激光療法、藥物治療和中醫療法等手段,其中藥物治療是目前臨床上多數治療手段的輔助療法。常用的藥物包括神經營養類藥物（維生素B族、腺嘌呤核苷三磷酸、胞磷膽堿等）、免疫抑制劑（FK506）、激素類藥物（地塞米松）等。若在治療期間,患者感覺異常疼痛,有學者[39,40]還建議使用非甾體抗炎類藥物來減輕患者的疼痛感。類固醇類藥物正逐漸出現在治療神經損傷的過程中,目前認為類固醇類藥物具有減少細胞毒性水腫和提高細胞生存能力的作用。近年來,細胞因子促進神經再生的研究日趨流行,多種細胞因子都已證明能促進神經損傷后的神經再生。Atkins等[41]的研究表明,低劑量白細胞介素-10施用于周圍神經損傷部位可以減少神經周圍瘢痕的形成,并能促進損傷軸突的再生。

中醫作為國粹,其在受損神經的治療中亦有深入的研究。傳統中醫認為神經損傷屬于痿證,應多使用補氣和補腎的藥物;但相應的中藥配方多為中藥的驗方,配方的組成和各單位中藥的配伍比例僅僅依靠傳統經驗,缺乏科學的依據,需要進一步研究。黃如意和王艷[42]認為,傳統的中醫療法包括電針治療、中藥療法和推拿療法。近年來的研究表明,中藥療法能促使機體產生促進神經再生的活性因子,盡管療效緩慢但確實有利于神經再生,受到了國內外學者的廣泛關注。

6、總結

由于牙拔除術是口腔頜面外科診療中最常見的治療方式,避免并發癥的發生就顯得尤為重要。術前對患者頜面部結構的了解、術中操作的規范性都是十分必要的。由于LN與下頜智齒的關系密切,因此在拔除下頜智齒時,手術切口、牙脫位方向以及骨碎片的處理都應非常小心,避免造成LN的損傷。與此同時,患者的年齡因素必須引起臨床醫師的充分重視。本文旨在通過牙拔除中LN損傷的介紹,給臨床醫師相關方面的指導,避免術中此類并發癥。此類并發癥的危險因素眾多,無論是主觀還是客觀的因素,都應充分重視。由于LN損傷通常會造成嚴重的臨床癥狀,目前臨床有多種治療方式可以對癥治療,但由于每種治療方式的療效尚未清楚。采用各種療法后,均有患者出現癥狀未有明顯的緩解。因此,這就需要廣大的醫務工作者進行更加深入的研究,以期早日解決LN損傷給患者帶來極大痛苦這一臨床難題。

7、參考文獻（略）

（本文編輯  張玉楠）