轉：黃葉君 愛齒-KQ88口腔醫學

感謝朋友們的喜歡，現將十一期文章匯總，方便伙伴們閱讀。

[淺談口腔固定修復流程]第一期：決定固定修復成敗的要素

大家好，我是遼寧大連的牙醫黃葉君。很早就開始登錄口腔醫學網，從很多前輩和同道的分享中學習到了很多知識。參加了不少口腔醫學網的培訓班，特別是參加了周銳王義勇老師的牙體預備培訓班獲益匪淺。很想做一些事情能幫助到對固定修復感興趣的口腔同行，近期想和大家分享固定修復牙體制備、排齦、取模、比色、粘接以及口腔攝影方面的一些內容。

能力水平都很有限，但求能在某一個微小的知識點上對大家有所幫助。很多不足之處還請大家多多批評指正。

在臨床工作中，很多牙醫同行都遇到過固定修復失敗的問題。比如崩瓷，假牙脫落，顏色不協調甚至制作好的義齒難以就位。遇到這些情況很難讓患者滿意，往大了說容易引起醫患糾紛影響社會和諧，往小了說也會影響工作時的心情。換位思考，如果我們花費不菲制作的烤瓷牙或者全瓷牙戴了一兩年就崩瓷或者脫落我們也會不滿意。如果醫師滿頭大汗的和你說這顆假牙有問題，需要重新排齦（什么？又要往牙齦里壓繩子？）重新取模型（那一坨讓我惡心的東西！）并且再等一周（哥明天要相親呢！）大部分人都會不理解。而當出現這些問題時很多醫生都會埋怨義齒加工所制作方面出現了問題，更有甚者當著患者面打電話質問技師為什么會出問題。這樣做其實除了能把患者的不滿情緒轉移給技師沒有任何實際意義。（技師：我好冤枉啊！）

其實固定修復失敗95%的原因都是醫師這邊出現了問題，很多時候我覺得固定修復很像是量體裁衣。好的醫師會提供給技師一個精確的尺碼和衣料材質還有顏色（硅橡膠印模，高透鑄瓷冠和2M2）。技師嚴格按照尺碼制作并在細節上適當加以發揮。這樣制作出來的衣服貼合身體線條，穿著舒適美觀。就像這樣

而如果醫師傳遞給技師的數據本身就存在誤差，那結果很可能是這樣的

真的很想問一下，這是為什么呢!?

很多修復病例的失敗其實在模型送到工廠之前就已經注定。崩瓷，假牙脫落，顏色不協調，就位困難這些問題也都可以在醫師備牙方面找到蛛絲馬跡。

實際上技師只能對模型負責，如果一顆義齒在模型上就位良好，但是在口內不能就位。這樣的時候我們與其一味去指責技師推卸責任莫不如多反思自己的問題（技師：我真的好冤枉啊！）。

首先來分析一下為什么會崩瓷，目前制作工藝下瓷層能承受強大的壓力，出現崩瓷很多時候是因為制備量不夠，留給技師上瓷空間不足，局部受力不均勻造成的。下圖中左側圖片箭頭指示區域沒有制備功能尖斜面，這樣修復體在該區域形成應力集中區，受到外力時容易崩瓷。

脫位的原因大多在于醫師制備基牙不規范，會聚角度過大，沒有抵抗脫位的力量。下圖中ABC三個不同會聚角的預備體抵抗脫位力的區域（圖中紅色區域）面積區別很大，會聚角越

大，抵抗脫位力的面積越小。

顏色不協調很多時候是由于制備量不夠，沒給技師提供理想的上瓷空間，下圖中A是唇側切端標準預備量，B切端沒有足夠內收，這樣制作出來的修復體容易透出底色，顏色不協調。C切端雖然內收足夠，但是這種把唇面制備成一個平面的方式很容易損傷牙齒活力中心。

很多時候備牙量不是太少就是太多，少則顏色不美易崩瓷，多則損傷牙髓易折斷。

很多時候會聚角不是太大就是太小，大則固位不佳易脫落，小則戴牙痛苦難就位。

很多時候我們很想用尺子去精確到0.1毫米磨除量。但是苦于尋找不到合適的工具。

下一期我們將一起探討的就是怎樣能讓我們的預備做到精確可控，“導板和車針”——備牙時的兩把尺子。

參考文獻

周銳 牙體預備智慧培訓

《牙體預備基本原則（鑄造金屬和瓷修復體）》

[淺談口腔固定修復流程]第二期：牙體預備的尺子－導板和車針

上一期和大家分享了固定義齒修復失敗的常見原因，其中備牙量過多和過少會影響修復體使用壽命和顏色層次，預備體會聚角的大小對義齒的穩定起決定作用。而在控制預備量和會聚角方面最準確的，就是我們這期的兩個主角——導板和車針。

導板，通常是由硅橡膠重體（初印材料）制作，是在備牙之前口內取模，或者在診斷蠟型上取模，備牙過程中帶入口內復位，通過測量導板和基牙之間縫隙精確控制備牙量的一種工具。

首先從兩盒初印材料里面取出適量硅橡膠，將兩份材料快速混合。混合時為了防止溫度影響硅橡膠凝固時間，不能用溫度較高的手心部分混合材料，只能用第一指節。混合到兩種顏色均勻一致后用手心加壓排出氣泡待用。

將硅橡膠材料鋪放在需要制備的牙齒周邊。最少要覆蓋預備體旁邊的兩顆牙齒。鋪放時要防止加壓過度造成硅膠材料過薄，太薄的導板容易變形而失去了尺子的意義。

等待3—5分鐘材料凝固后，取下硅膠導板。用手術刀修整妨礙就位的部分（請一定小心，向身體外側方向施力以免傷到自己）（傷到別人也是不好的）。反復在口內試戴，確定可以完全貼合牙齒。

以前牙區舉例，一般需要制作三個硅膠導板。唇側和舌側各一個獨立的導板，還有一個包含一顆牙齒唇面切端和舌側的導板。

制作好了導板，在預備的過程中我們可以隨時將導板復位到口內，對比間隙來判斷預備量是否合適。下面的圖片里左邊圖唇面切端回收不夠，用導板發現之后再次預備后內收效果良好（右圖）。

預備之后的效果，均勻縮小版本的牙齒。頰舌側和鄰面都有均勻的預備量。

很多時候我們為了節省時間，簡化了很多臨床的步驟。怕麻煩不用橡皮障，嫌費勁不做導板。最后因為簡化的步驟出現的問題需要醫生和患者共同去承擔。做了導板之后會發現，以往按經驗確定制備量是有多不靠譜。很多時候覺得預備的很漂亮，導板上去之后才現舌側備的太少或者切端預備的過多。

上面圖片里的牙齒最終預備效果

除了導板，牙體預備過程中我們還可以借助的一個測量工具就是車針。

車針的品牌有很多，每個人可能都有自己喜歡的品牌。每支車針都有不同的形狀，顆粒粗細，長度和直徑。頗有亂花漸欲迷人眼之勢。

不同廠家給車針起的名字也不相同。在選擇的時候我們需要了解車針的ISO編號（國際通用編碼），這樣就能了解車針的各方面信息。從而方便我們選擇合適的備牙車針。

上面圖片里的車針ISO編碼為806 314 289 524 010 8.0

806代表車針工作端的材質為金剛砂。

314代表車針柄部為標準長度。

289代表車針尖端是斜面。

524代表金剛砂的顆粒密度為標準顆粒。

010代表車針的最大直徑。

8.0代表車針的工作端長度。

以上的ISO編碼表示車針是柱狀的，直徑為1.0mm尖端為斜面的標準顆粒工作端8mm長度的金剛砂車針。

了解車針的詳細信息是為了使用車針時有的放矢物盡其用。

1 假設用這根車針制備，當車針的一半沒入牙體時，制備的引導溝深度為0.5mm。當車針整體沒入牙體時，得到的引導溝深度為1.0mm。

2 用該車針備牙，得到的肩臺是斜面肩臺。

3 車針為柱狀，有利于控制預備體會聚角。

這根車針會出現于下一期前牙牙體預備的內容里，作為分離鄰面的主車針。

舉一個實例，下面圖片中使用的備牙車針最大直徑為1.8mm。當車針完全沒入牙體切端時，預備量為1.8mm。

熟練掌握了硅橡膠導板和車針這兩把尺子后，大家的預備量可以做到精確可控。更多的精力可以放在控制牙體的預備形態方面。下一期要和大家分享的是前牙區牙齒的制備流程和方法。

參考文獻：

周銳 牙體預備智慧培訓

《牙體預備基本原則（鑄造金屬和瓷修復體）》

[淺談口腔固定修復流程]第三期：前牙的預備流程

上一期和大家分享了如何利用兩把尺子---"導板和車針"來精確控制備牙量，這一期主要分享一下前牙區牙齒的制備方法，前牙區是美學修復中最多涉及的區域，也是最能體現美學修復效果的區域。

不論是做前牙還是后牙的牙體制備，最重要的是什么呢？

是肩臺？

是會聚角？

還是排齦取模？

其實最重要的是對預備體整體形態的把握。只有心中已經有了正確的形態，才能預備出正確形態的預備體。

宋·蘇軾《文與可畫筼筜谷偃竹記》：“故畫竹，必先得成竹于胸中”。這是成語胸有成竹的來歷。“故備牙，必先得成牙于胸中”。。。。。心中有形態，下鉆如有神。。。。。。

預備體正確的形態就是一個均勻縮小的牙齒。所謂的均勻縮小，就是原來高的地方備完牙還應該是高的（頰尖），原來低的地方備完牙還應該是低的（窩溝以及舌面窩）。不制備窩溝的he面和不制備舌面窩的舌側都大大降低了修復體的抗脫位力，也是造成修復體厚度不均勻強度下降，修復體過厚患者難以適應的主要原因。

牙齒預備的最終目的是給修復體提供空間，如果空間不夠，再好的技師也做不出合格的修復體。醫師如果把牙齒均勻的縮小，最終形成的修復體就是一個厚度均勻一致的修復體，也是最能抵御強大咬合力的修復體。

現在大家心目中已經有了牙齒預備后正確的形態，下面我們就把前牙的預備分解開來，一個步驟一個步驟的詳細講解。

第一步預備鄰面

為什么是鄰面？

在臨床工作中，有的醫師是先預備切端，有的先預備鄰面。正確的選擇是先預備鄰面，最大的益處是保護鄰牙。如果先備切端，會加大不小心損傷鄰牙鄰面的可能性。

選用很細的柱狀車針來制備鄰面，一定要讓車針完全運行在預備的牙齒內部，在制備的牙齒和鄰牙之間留下一個小的薄片，完全不會損傷鄰牙。鄰面預備的第二個要點就是車針一定要和牙齒長軸平行來預備，這樣才能控制牙齒的會聚角。

第二步預備切端

切端預備量2mm，我們選擇一根末端尺寸為1.8mm的車針（尺子的作用），在牙齒的中間制備引導溝。

車針末端完全沒入牙體，向舌側傾斜45度。向左推進，然后向右推進。切端基本成型。是不是很快？牙體預備過程中，通過導板和車針來精確預備量，能避免一個部位反復磨削，極大地提高工作效率。

第三步肩臺預備

肩臺位置是大家最關心的也是我們最需要加強的。最終肩臺的形態應該是圓緩連續的360度肩臺。肩臺的水平位置究竟是齦上平齦還是齦下需要按照基牙牙周情況和美觀要求以及修復體種類來綜合考慮。一般來說前牙制備齦下0.5mm肩臺比較合適，既不影響牙齦的健康又能得到良好的美學效果。

首先要定位肩臺的位置，排齦之后牙齦向水平方向和垂直方向退縮，一般會退縮0.5mm左右。

接下來是用球鉆制備，因為球鉆工作面積小，平穩易控，不容易形成飛邊。我們選擇直徑為1.6mm的球鉆，當一半沒入牙體內，預備量為0.8mm。向齦下方向制備0.5mm，沿著牙齦緣的弧度緩慢推進（牙齦：我很嬌嫩，不要磨到我啊）。

第四步唇面和舌側頸袖（包含舌側肩臺）的預備

唇面和舌側頸袖使用柱狀有錐度圓頭車針預備，先在唇側中央平行牙體長軸方向制備引導溝，頸部2/3平行于牙體長軸，切端1/3要回收。然后向左右兩側推進。

舌側頸袖是很重要的一個位置，但是因為很難直視下預備，一直是我們的薄弱環節。舌側頸袖在對抗前牙修復體脫位力方面提供了最大的支持力。不預備舌側頸袖就完全放棄了這個防止脫位的利器。預備舌側頸袖時要注意車針的角度，與唇面形成良好會聚角度。

預備舌側頸袖時車針的尖端直接將舌側肩臺成型，舌側肩臺因為不影響美觀效果，建議（墻裂的建議）做齦上肩臺。

第五步舌面窩的成形

舌面窩的預備是大家很容易忽略的地方。很多時候備完之后是一個平面（舌面窩：大家好我是舌面窩，別忘了我是一個窩哦。來來，我是一個窩窩，窩窩窩窩窩窩）。這一步驟建議大家使用輪鉆制備，均勻制備1mm。預備時注意要從舌隆突向切端方向預備，如果從切端向舌隆突預備會加大磨損到已經成型的舌側頸袖的可能性，影響到舌側頸袖的高度。

第六步 精修

前面五步做好了之后，會發現每一個面都是獨立的，需要把各個面還有肩臺區域形成的交角圓緩。預備體所有的點線角都要圓緩平滑。這里說一下究竟為什么要圓緩光滑。

1很多尖銳的線角是計算機車針無法達到的細度。（計算機：既然我沒有那么細的車針，我只有在軟件里面把數據修改一下，把你預備的的邊緣變成圓緩邊緣再去制作，也就是高科技的填倒凹）。這樣做好之后線角的區域和牙齒之間會有不均勻的間隙，容易崩瓷。

2太銳的邊角容易在技師制作中反復試戴時被磨損，會影響最終修復體的順利就位。

3光滑的基牙表面方便制取印模，不會因為表面粗糙的紋理與印膜材之間牽拉作用造成印模的微小變形。

肩臺和各個面的精細修整建議使用加粗的車針，這樣不容易出現飛邊。

如果有更高的追求還可以使用德國固美的鎢鋼拋光車針。這個車針十分好用，但是最好把手機轉數調低，理想轉數30000轉。。但是我們使用的手機可以達到300000轉（電動馬達：快來把我買回家）。

經過上面的努力，預備出來的基牙形態就像一個縮小版的牙齒。肩臺光滑連續，會聚角度良好，各個軸面交角光滑圓緩。

整個預備流程中每做一步都要停下來用硅橡膠導板比對測量預備量是否合適。真正做到牙齒的均勻縮小，不多也不少正正好。下面的圖片里面左側的基牙唇側制備的不夠，用導板比對后重新制備，右側是修改之后的。

大家只要按照上面的流程，配合使用導板，經過練習一定可以制備出合格的前牙預備體。下一期要和大家一起分享的是一個一直被大家忽視的區域---后牙區的牙齒預備流程與方法。

參考文獻：

周銳 牙體預備智慧培訓

《牙體預備基本原則（鑄造金屬和瓷修復體）》

[淺談口腔固定修復流程]第四期：后牙的預備流程

上一期和大家分享了前牙區的制備流程，這一期和大家交流一下后牙區的牙體預備流程。不知不覺每周一期的更新已經進行到第四期了。很高興看到大家的回復，期待和大家更多的交流。

后牙區因為視角不好操作相對困難，并且美學效果不如前牙明顯，在很多牙醫的心里常常被忽視。

后牙區牙齒的預備難度明顯高于前牙區。除了視角不好操作上的難度還因為后牙區牙尖和窩溝的形態較之前牙復雜很多。以上頜第一磨牙為例，就有近中頰尖，遠中頰尖，近中腭尖，遠中腭尖偶爾還有第五牙尖，一個個牙尖仿佛是層巒疊嶂的山川（哦 我看見一座座山 一座座山川 一座座山川相連 呀啦索 那可是青藏高原）(你有沒有在心里跟著唱呢？)

后牙做為咀嚼功能的主力軍，臨床醫生應當拿出比預備前牙更多的精力去專心的預備。下面我們就來一起交流后牙的預備流程。

第一步 鄰面分離

和前牙區一樣先分離鄰面，使用柱狀尖端變細的車針分離鄰面。柱狀車針有利于控制角度，尖端變細降低了損傷牙齦的可能性。預備時有兩點需要注意：

一是車針走行于牙體內部，最好能保留一薄層牙體以避免損傷鄰牙。

二是要注意鄰面的會聚角度，預備時車針要基本平行于牙體長軸。

第二步 肩臺成型

后牙區因為對美觀影響較小，在牙齒臨床冠高度足夠的情況下建議制備齦上肩臺或者是平齦肩臺。因為牙齒冠部粗大，向根部逐漸縮小。制備的肩臺越向根部延伸就會造成牙體組織更多的磨除。并且齦下肩臺會加大模型制取,臨時冠制作和粘接劑去除的難度，也就會相應增加牙齦出現炎癥的幾率。所以不影響整體美學效果的區域都建議制備齦上肩臺或平齦肩臺。大家會發現備牙簡單，取模簡單，戴牙也簡單。（So easy，媽媽再也不用擔心我的固定修復。）

排齦之后（視情況選用，大部分齦上肩臺可以不必排齦）使用直徑1.6mm的金剛砂球鉆，傾斜于牙體長軸，球鉆的一半沒入牙體內部，預備量為0.8mm。沿著牙齦緣的弧度緩慢推進，一定要避免損傷牙齦。

第三步 （牙合）面預備

（牙合）面是后牙區牙齒預備的難點所在，在加工廠參觀時發現，90%的后牙（牙合）面都被預備成了一馬平川的大平面。完全忽視了后牙區的窩溝尖嵴所形成的凹凸有致的形態。

牙區也要做到按照牙體形態的均勻縮小。首先在（牙合）面窩溝區域制備定深溝，使用長度為2mm的車針定深，定深時車針要垂直于所預備的斜面。

接下來在四個尖嵴上做定深溝，仍然是2mm的深度。制備定深溝要嚴格按照尖嵴的走向制備。

然后將（牙合）面定深溝之間的牙體磨除，建議從高（嵴上的定深溝）向低（窩溝區的定深溝）預備，預備之后要保留原有的he面形態。

第四步 頰舌側的預備

使用定深車針在頰舌側各制備定深溝，然后按定深溝的深度制備頰舌側牙體。在預備時不要損傷已經成型的肩臺區域。

第五步 功能尖斜面的預備。忽略功能尖斜面的制備會造成修復體凸度加大并且容易在功能尖區域崩瓷。功能尖斜面的角度要按照原來牙體功能尖斜面的角度去制備。

第六步 精修拋光 使用較粗的紅標車針和鎢鋼車針拋光。較粗的車針不容易形成飛邊，并且將各個獨立的牙面交匯的區域變得圓緩平滑。拋光時建議調低手機的轉速，能更精確的拋光肩臺，頰舌面，（牙合）面和功能尖斜面。

下面是按照流程預備的一顆上頜第一磨牙。尖嵴和窩溝形成了錯落有致的（牙合）面形態。各個牙尖鮮明卻不突兀。

下面是患者的石膏模型。

和前牙一樣，在預備的過程中要反復使用導板去精確預備量。后牙區建議制作兩塊導板，一塊頰舌方向可以觀測頰舌和咬合面，另一塊主要觀測頰側預備量。

最終的目的仍然是要得到一個均勻縮小的預備體。

有時候臨床工作中下了很大功夫在牙體預備上，但是最終的石膏模型卻差強人意，直接影響了修復體的精確度甚至導致了修復的失敗。這時就要在排齦和取模方面尋找原因。下一期我們一起來交流怎樣通過排齦取模把基牙的形態更好的復制在模型上。

參考文獻

周銳 牙體預備智慧培訓

《牙體預備基本原則（鑄造金屬和瓷修復體）》

[淺談口腔固定修復流程]第五期：排齦

經過了前面幾期的交流，小伙伴們是不是對自己的預備水平更有信心了呢？但是預備出合格的基牙只是固定修復很多步驟中的一步，我們還需要將患者口內情況復制到石膏模型上以便于技師的制作。

其中肩臺區域因為和牙齦距離很近，當制備齦下肩臺時，需要印模材料進入到齦溝內才能準確復制出邊緣的形態。但是牙體預備后牙齦會覆蓋肩臺的邊緣，齦溝內部會有血液和齦溝液的滲出，這些都影響印膜材的進入。此時就需要排開牙齦才能將肩臺區域的細節復制的更細致入微（牙醫就是一個糾結于細節的職業）。這一期我們一起交流排齦方面的知識。

修復體的邊緣可以位于3個區域：齦上、齊齦和齦下。其中齦上邊緣之所以被視為最有利于口腔健康的形式，是因為在牙體預備、拋光、取模、試戴和粘固等治療的各個階段都更容易操作并減小了損傷牙齦的風險。但是由于齦上邊緣美觀性能不好，常常被用在預備體的舌側。

齊齦邊緣美觀性能較好，常用于下頜磨牙及前磨牙的頰面。

齦下邊緣適合于對美觀性要求較高的病例、以及需要增加修復體高度和表面積以獲得更好的固位和抗力、邊緣有齲壞或舊充填物需要將肩臺根向移位以達到健康牙體組織的，還有預備牙有嚴重的根面牙本質過敏的情況。

排齦的目的在于為印模材料提供充分的水平間隙。當排齦方法得當時，印模上會留有印模材料進入牙體和牙齦之間的水平間隙內形成的飛邊。這樣的印模灌注石膏之后，牙體和牙齦之間會有明顯間隙，方便了技師識別肩臺的止點。

排齦技術分為機械排齦，機械化學排齦和手術三種形式。機械排齦一般使用絲線棉線金屬圈，機械化學排齦一般使用浸入藥物的排齦線以止血或收縮血管。例如腎上腺素，硫酸鋁，硫酸亞鐵等。手術排齦包括旋轉刮除或電刀切齦。

臨床常用的是機械排齦，建議使用雙線排齦技術。在制備肩臺前用小號排齦線垂直排齦，預備結束之后用大號排齦線水平排齦一分鐘，在即將取模之前，將大號排齦線取出。小號排齦線保持在齦溝內不必取出。

小號排齦線端端相接不能重疊。放入時不要置入過深，以剛剛完全沒入齦溝為宜。大號排齦線沒入齦溝一半即可，不必端端相接，舌側可以預留一段在齦溝外，方便取模前取出。

不管任何方式的排齦都可能對牙齦造成不可逆的損傷。有報道指出排齦時間超過15分鐘既有可能造成牙齦的永久性退縮。大家應該盡量縮短排齦線在齦溝內的時間。多顆牙齒預備時，可以先排一顆預備一顆，在預備下一顆時取出上一顆的排齦線。最后所有牙齒預備結束取模前再統一排齦。即便預備單顆牙齒時，也應該盡量縮短排齦時間。應該在分離鄰面和切端預備之后再行排齦。

排齦時要從鄰面開始，因為鄰面有更多的牙齦組織有利于置入排齦線。鄰面置入之后，用排齦器以鄰面為起點向頰側或舌側壓入排齦線。不管向頰側還是舌側都要一直按照一個方向排齦，如果排入一段之后向反方向排齦，則已經壓入的排齦線有可能脫出。

排齦時器械的用力方向為向外及向下。可以理解為先將牙齦水平向拉開然后就勢將排齦線輕壓入齦溝內。不可以強行向下壓入。

排齦應該是基本無痛的，統計表明正常的排齦力度成年女性應該只有輕微不適感。如果患者表情痛苦的看著醫生，醫生應該考慮是不是自己操作上存在問題（而不是考慮是不是今天的頭型不帥氣）。

經過良好的備牙和排齦，我們還需要用印模材料復制牙齒和軟組織的細節。并且灌注石膏模型以提供給技師去制作義齒。下一期我們將要一起研究模型制取方面的一些細節。

參考文獻：

周銳 牙體預備智慧培訓

《口腔精密美學修復 臨床與工藝制作》

[淺談口腔固定修復流程]第六期：模型制取

經過良好的備牙和排齦，我們還需要用印模材料復制牙齒和軟組織的細節，并灌注石膏模型以提供給技師制作義齒。這一期我們將要一起研究模型制取方面的一些細節。

印模材料可以粗略分為彈性和非彈性兩大類。彈性材料包括可逆性水膠體（瓊脂），不可逆性水膠體（藻酸鹽），以及諸如聚硫化物，縮合型硅橡膠，聚乙烯硅氧烷和聚醚等合成材料。非彈性材料包括石膏，丁香油氧化鋅糊劑和蠟等。各種印模材料的流動性，粘滯性，濕潤性，彈性記憶，觸變性，空間穩定性，抗撕裂強度，親水性，熱擴展性和空間范圍等特征都不相同，各有優缺點。

1）藻酸鹽類：印模表面清晰度和尺寸穩定性較差，質量不佳。一般只能用于對頜模型和研究模型印模的制取。

2）瓊脂類：室溫狀態下以凝膠形式存在，水浴加熱到70℃由凝膠轉變為溶膠，溫度在40～70℃保持溶膠狀態，此時具有良好的流動性，可進入口內制取印模。該材料表面清晰度好、親水、價格低廉。但尺寸穩定性差、組成成分80%以上為水，在空氣下很快脫水變形；強度差。臨床常采用瓊脂和藻酸鹽聯合印模法。

3）硅橡膠類

縮合型硅橡膠，又稱C型硅橡膠。優點：表面清晰度良好，尺寸穩定性一般，凝固后較軟，脫模較易。缺點：疏水，取印模時需嚴格吹干；聚合時有副產物乙醇產生導致變形，需盡快灌制模型。

加成型硅橡膠，又稱A型硅橡膠，是目前臨床使用最廣泛的一種橡膠類印模材。優點：表面清晰度及尺寸穩定性優異。缺點：疏水（新的產品增加了親水性），聚合后硬度較高，有的商品聚合后表面釋放氫氣，取印模后即刻灌注模型會在模型表面處產生蜂窩狀氣泡，需放置一段時間后再灌注模型。

聚醚橡膠類。優點：表面清晰度和尺寸穩定性均優異；親水。缺點：味苦；聚合后硬度高，脫模不易；易吸水變形。由于聚合后硬度高，特別適用于種植義齒、套筒冠、精密附著體的轉移印模制取。

臨床最常用的是加成型硅橡膠印模，當然還有高大上的計算機掃描數字印模，說肉眼掃描形成3D腦圖印模的肯定是科幻電影看多了。

只用一種材料取模時（比如只用藻酸鹽印膜材），很難精確的復制出邊緣完成線的細節，齦溝內總是很難清晰精確。使用兩種不同黏滯度的材料在同一可塑期內共同完成印模比較科學，其中低流動性高硬度的putty材料制取整個牙弓的模型作為個別托盤，當putty硬化后從口腔取出，用技工鉆或刀磨切印模。然后用高流動性的材料去復制牙齒細節。由于不同流動性的材料會有不同的收縮比，通過減少高流動性的材料的厚度來降低模型的細微變形。相同的材料在不同的厚度下的收縮比也是不同的，所以最好能使硅橡膠輕體部分的厚度均勻一些，避免過厚的區域和過薄的區域的收縮比不同造成的細微變形。

取模的時機也很重要，強烈建議硅橡膠初印在牙體預備之前制取，因為牙體預備完成后會將牙體均勻的縮小，和初印上面沒預備的牙體外形形成了均勻的間隙，當細印取模后細印的厚度也是均勻一致的。而且基牙區域就不用費時費力去修整。另外牙體預備之后再取初印也會加長排齦線在齦溝內的時間而增加牙齦受損的幾率（因為初印的凝固和修整都需要時間）。

用pvc薄膜覆蓋在初印上取模的方法因為可以省略修整印模制備排溢道的時間而受到很多醫生的喜愛，但是因為薄膜受力后會產生很多皺褶，當細印材料進入皺褶后細印材料的厚度不均勻，而且脫模時牽拉容易導致皺褶區域的變形。所以還是使用修整印模的二次法比較科學。

首先制取牙體預備之前的初印，如果使用手調的初印材料護士需要洗凈雙手裸手或者戴PVC手套操作，但是不可以使用乳膠手套。（好啊，為了省手套讓我裸手調材料。下次遞器械小心會扎手哦！）因為乳膠手套會影響硅橡膠的內聚，導致硅橡膠材料凝固遲緩甚至不凝固。

首先取出兩份相同體積的初印材料混合。混合時盡量使用第一指節，避免溫度高的區域接觸材料造成材料過快凝固。完全混合后用手心快速擠壓成一個粗條狀備用。

將托盤在患者口內緩慢就位，就位時不要過度加壓造成初印材料的厚度過低。太薄的初印修整之后容易暴漏鋼托。暴漏托盤鋼托的初印，和細印上暴漏初印都是不合格的印模。

從口內取出初印，使用手術刀片或者硅橡膠修整器進行初印的修整。將初印的頰側和舌側用刀片修整掉均勻的一層，合面不需要調整，以提供給制取細印時穩定的支持和就位時的手感。

修整之后的初印應該保留牙齒合面，頰舌側光滑平緩沒有倒凹。

修整好初印之后進行細印的制取。完成了備牙和第一層 排齦之后進行第二層排齦，第二層較粗的排齦線一半沒入牙齦即可。粗線排齦一分鐘之后制取細印。

首先再在托盤內注射，注射頭要沒入在材料內部。

托盤上注射完畢后，注射口內部位。醫生和護士配合，一個人負責緩慢取出排齦線，另一個人注射硅橡膠細印。取出一點排齦線馬上注射在齦溝內。注射時注射頭要一直沒入在細印材料內部以免形成氣泡。

注射完畢之后緩慢在口內就位，速度過快的就位會導致印模上形成氣泡。

細印的凝固需要五分鐘的時間，提前取下會因為牽拉導致未完全凝固的材料變形。取出之后檢查印模是否透出初印的顏色以及基牙周邊是否有氣泡和不清晰的地方。

局部放大

合格的硅膠印模應該清晰復制肩臺，齦溝。整體光滑，無氣泡，無變形。

檢查合格的硅橡膠印模需要放置一小時才能灌注石膏。因為有的硅橡膠聚合后表面釋放氫氣，取印模后即刻灌注會在模型表面處產生蜂窩狀氣泡。

經過備牙排齦和取模的仔細操作，灌注的石膏模型邊緣清晰銳利，基牙的肩臺區域和牙齦有明顯的分界線，良好的復制了基牙的形態。極大地方便了技師修整代型制作出精確的修復體。

但是，修復體除了形態逼真還需要有協調一致以假亂真的顏色，下一期我們一起研究修復過程中的比色。

參考文獻：

周銳 牙體預備智慧培訓

《口腔精密美學修復 臨床與工藝制作》

[淺談口腔固定修復流程]第七期：比色

經過了牙體預備排齦取模一系列工作，經過了五到七天的等待之后，我們終于將修復體戴入患者口內。這個時候患者的第一印象就是修復體顏色和周邊牙齒是否匹配。這個第一印象決定了患者的滿意度。很多時候患者是滿意的，但是醫生會覺得稍有遺憾（理想很豐滿 現實太骨感）。想要預備出自己滿意的基牙真心的不容易啊！需要付出大量的時間和精力，也需要患者的大力配合。經過了醫生護士患者技師共同努力才完成的修復流程，很多時候卻因為修復體的顏色留下缺憾（真心傷不起）。這一期我們一起來尋找精確比色的途徑。

首先來分析一下會影響到比色精確度的各種原因

主觀因素

1 色盲

2 年齡 眼睛中的角膜和晶狀體隨著年齡的增長而變黃，會造成比色時棕黃色誤差（30歲開始出現）。

3 視覺疲勞

4 營養 黃斑變性被證實與攝入過高飽和脂肪食物有關。

5 情緒 情緒可以導致睫狀體收縮或擴張從而影響瞳孔的直徑，會直接影響色彩的辨別。

6 藥物 酒精和咖啡因會影響對顏色的判斷能力。

7 兩眼差異 兩只眼睛視力不一樣的時候，這種差異會比較明顯。

客觀因素

1 照明情況

2 比色時機

3 對修復體材料的選擇

為了應對以上三種客觀原因造成的顏色誤差，我們需要這樣做：

1 口腔科比色的最佳色溫是5500k，接近于晴天的早上10點或下午兩點時的陽光。

所以比色時最好選擇在這兩個時間段左右。當自然光不準確時，需要使用5500k的顏色校正燈管。并定期用色溫表測試燈管色溫。

2 一定要在備牙之前比色，因為牙體在預備和取模后會脫水，與治療之前濕潤狀態的牙齒產生色差。并且在備牙之后眼睛處于疲勞狀態，影響顏色的感知能力。

3 不同材料的光學特性不同。同樣是全瓷材料，氧化鋯的遮色能力較強，適合基牙顏色較深的情況。而鑄瓷的通透性更好，適合于活髓基牙需要體現牙齒通透美感的情況。

牙齒比色的常規步驟如下

1 自然光下病人擦去口紅或者其他影響比色的化妝，如病人穿著明亮的衣服，應該用中性色的治療巾覆蓋。

2 評估將要制作修復體的尚存天然牙結構（是活髓牙還是死髓牙或其他方式引起的變色牙）。這會影響到備牙的量和材料的選擇。

3 確定病人健康天然鄰牙的透明情況，以便修復體材料的選擇。

4 病人剛開始就診就開始比色，比色時間要短，最好不超過7s，同時比色時要在牙齒濕潤的狀態下進行。

5 使用多個比色板色型分析鄰牙或對頜牙的牙頸部、體部和切端的明度，先分析明度，其次是飽和度，最后是色相。

6 選中理想顏色后，將所選顏色明度最高和最低的色型置于比色天然牙旁邊用數碼單反相機拍照，傳遞給技師。

大家臨床常用的是Vita 3D比色板，很多醫生使用的方法是直接選擇看起來最接近的顏色，比如2R2.5或者2M2。其實這樣的順序容易產生很大的誤差。

每一塊比色板的盒子里廠家都裝有說明書（很多醫生從不看說明書，不管是樹脂材料還是比色板），如果你的比色板的放置是沒有順序或者拆成零件的，那么你肯定沒有閱讀過說明書。

首先確定明度（明度 色彩相對明亮或暗的程度，反光越多，明度值越高。明度分級從純黑色最低值“0”到純白色最高值“10”。），比色板分為12345，五個區域，每個區域一個明度，比如2L 2R 2M都是明度為2的區域，選擇一個接近比色牙齒明度的級別，然后選擇該級別中間的色型（M）

然后確定飽和度（色彩的強度或飽和程度和純度。某種特定色彩波長的光反射越多，這種色彩飽和度越高即色彩更深更純。）在M組中選擇接近比色牙飽和度的色型（1到3）。

最后確定色相（用于表述牙齒或修復體的顏色，比如R偏紅 L偏黃）觀察第二步選出的色型與天然牙相比是否需要調整，比如偏黃或者偏紅。

用以上方法先確定明度和飽和度最后確定色相，在大多數病例中如果明度飽和度正確即使色相有誤差也可以達到基本滿意的效果。如果直接選擇2M2 3R2.5就可能在明度上出現錯誤影響修復效果。

傳遞給技師的比色照片要包含基牙的鄰牙和所選色塊鄰近的色塊，并且要能看見比色板色塊上顏色的代碼。

有條件的也可以使用電子比色儀器作為比色的校對。

臨時牙，雖然只是臨時佩戴，但是功能不容小覷，是決定修復是否成功的重要一步。下一期我們一起研究臨時牙的用途以及如何做好臨時牙。

參考文獻《口腔美學比色》

[淺談口腔固定修復流程]第八期：臨時冠

在完成了牙體預備之后患者通常需要等待一周左右才能戴用義齒，在這段時間內需要戴用臨時修復體。一個合格的臨時修復體應該滿足以下要求：

1保護牙髓 臨時修復體邊緣要高度密合，避免冷熱對牙髓的刺激。

2維持基牙位置 保持基牙的位置，避免基牙出現小的位置變化。否則在復診時需要對最終修復體進行修改或者返工重做。

3咬合關系正確 咬合關系正確的臨時修復體可以使患者感覺舒適，減少基牙位移，防止顳下頜關節或神經肌肉功能失調。

4易于清潔 臨時修復體的材料和外形必須方便患者保持清潔。避免出現牙齦或者牙周方面的問題。

5邊緣合適 臨時修復體的邊緣不能刺激到牙齦組織。避免引起牙齦增生或者退縮。

6有足夠的強度和固位力 臨時修復體的強度要能承受正常的咬合力，在戴用最終修復體之前行使咀嚼功能。

7美觀 在有些病例特別是前牙區，臨時修復體必須有良好的美學效果。

臨床上常使用印模法制作臨時冠，這個方法操作簡單，相比傳統的使用自凝樹脂在口內直接堆塑或者口外取模制作都會節省很多工作時間，同時臨時修復體的形態會更逼真。

臨時冠常使用丙烯酸樹脂臨時冠材料制作，優點是聚合過程產熱很少對牙髓刺激小并且沒有異味，聚合之后易于拋光強度良好。大家都有過把自凝放到患者嘴里后患者表情痛苦的問是不是用了“哥倆好”的經歷吧？自凝樹脂如果口內直接制作操作不當會應為過高的溫度損傷牙髓和牙齦組織。（溫度有多高？摸起來都燙手啊！）

印模法的印模一般使用硅橡膠重體制作，也可以使用藻酸鹽印模材料（成本低但是穩定性差容易變形）。印模法適合于患者需要預備的基牙比較完整的情況，未經預備的基牙或者制作的診斷蠟型都滿足以上條件。如果基牙有大的缺損則需要制取印模后灌注石膏模型，在模型上恢復缺損之后以模型為基礎制取臨時冠的印模。

制取印模之后進行常規的牙體預備程序，然后修整硅膠印模，使印模可以在口內順利復位。用調刀按比例調合樹脂材料并放入專用的大口注射器內。

將樹脂材料緩慢注射到硅橡膠印模的基牙區域，從切端開始注射，注射頭一直沒入在樹脂材料內以免產生氣泡。

將托盤緩慢的在口內復位。然后計時四分鐘。

到時間后輕輕取下托盤，大部分情況下樹脂臨時冠會留在基牙上，如果留在硅橡膠托盤內部，需要輕輕取出后放入口內基牙上。

多余的樹脂材料需要去除干凈，尤其是進入到鄰牙的牙齦乳頭區域的樹脂材料容易被忽略。

臨時冠的邊緣要和肩臺高度密合，并且要高度拋光以免刺激牙齦。邊緣和表面的拋光時會發現剛制作好的臨時冠表面有一層油狀物質很滑，可以用酒精棉擦拭去除油狀物質。如果臨時冠有氣泡，可以再調一份樹脂材料將缺損處修補，也可以直接用光固化樹脂修補。

制作完成的臨時冠需要檢查鄰接和咬合，如果有問題及時調磨。

制作完成的臨時冠在口內使用臨時粘接劑粘接。如果最終修復體準備使用樹脂類粘接劑的話，在粘接臨時冠時就不能使用含有丁香油成分的臨時粘接劑。

經過了牙體預備,比色，取模，臨時冠制作之后，只待最終修復體完成后粘接固位。下一期我們將要一起研究最終修復體的粘接。

參考文獻《固定義齒修復學精要》

[淺談口腔固定修復流程]第九期：修復體的粘接

修復體制作完成后，經過口內試戴調改，進行必要的拋光上釉等處理。接下來就需要使用不同的粘接材料將修復體粘接在基牙上。

常見的粘接材料包括磷酸鋅水門汀、玻璃離子水門汀、聚羧酸鋅水門汀和樹脂水門汀。磷酸鋅水門汀、玻璃離子水門汀、聚羧酸鋅水門汀對牙釉質的粘接強度為9MPa左右，對牙本質的粘接強度為3MPa左右，適合于粘接一般的全冠、冠橋和鑄造樁核等具有良好機械固位力的修復體。對于全瓷貼面、瓷嵌體、纖維樁等機械固位力弱的修復體，需要有更強粘接力的粘接劑。樹脂水門汀的粘接力明顯高于傳統的水門汀粘接劑，硬固后的抗壓縮強度接近300MPa與牙本質的抗壓縮強度接近，粘接后對強度較低的全瓷修復體能夠給予加強，減少折裂幾率，并且有不溶于唾液的優點，因此適合于粘接自身機械固位力弱和強度較低的修復體。

樹脂水門汀從固化形式上分為化學固化、光固化、雙重固化三大類。化學固化樹脂水門汀兩組分混合后自行固化，適合不透光的金屬修復體；光固化的樹脂水門汀只有單一組分經過光激活發生固化，適用于透光性好的瓷貼面瓷嵌體等；雙重固化的樹脂水門汀兩組分為基質和催化劑，混合后在光的激發下快速的光固化，在催化劑的作用下光照不到或光照不足的位置繼續發生化學固化，適合于部分透光的全瓷修復體和纖維樁等。

修復體在使用樹脂粘接劑粘接之前，需要進行排齦。

排齦的作用：

1 使牙齦輕微退縮，暴漏基牙肩臺邊緣，有利于清潔和拋光。

2 阻擋粘接劑過多進入齦溝內。

3 減少齦溝液對粘接的影響。

基牙的酸蝕處理、粘接劑涂抹和瓷修復體的氫氟酸酸蝕、硅烷藕聯劑處理以及瓷粘接劑的處理都能極大的增強粘接力。需要嚴格按照所用粘接劑品牌的說明書進行處理。

樹脂粘接劑完全不溶于唾液，必須將多余的粘接劑處理干凈以免對牙周組織產生刺激。

在基牙和鄰牙之間放置牙線

修復體就位后在各粘接面和邊緣光照3秒，樹脂初步硬固后就開始清潔。如果完全硬固之后樹脂粘接劑很難完全清除。

取出牙線和排齦線，可以帶出一部分粘接劑，降低清理的難度。

徹底清理修復體的邊緣，去除所有粘接劑。

然后進行長時間光照，令粘接樹脂徹底固化。

從最初的設計、導板制作、車針的選擇、到牙體的標準預備、修復體顏色的比對、臨時牙的制作、直到最后的粘接固位，每個步驟都傾注了醫生和技師的心思。一絲一毫的雕琢，細致入微的堆砌。一絲不茍，是對專業的信仰；兢兢業業，是對患者的尊重。

牙科是專業知識指引下的手藝活兒，需要用心去做。

很多時候我們不該滿足于僅僅恢復患者的口腔功能，還要恢復或優化美學效果。患者牙齒的顏色和細節如何傳遞給技師？患者術前術后的對比效果如何實現？同行之間交流時信息的傳遞如何更明了？患者術前的交流溝通如何更高效？這些問題都可以通過口腔數碼攝影來解決。

結束了整個修復流程的交流，我們下一期一起關注口腔數碼攝影的知識。

參考文獻《口腔美學修復臨床實戰 劉峰》。

本文使用粘接流程照片來至德藝口腔曹永翠醫師。

[淺談口腔固定修復流程]第十期：口腔數碼攝影

結束了整個固定修復流程的分享，不知道大家有收獲嗎？

感謝大家的閱讀和關注。有不少同道加了我的微信號，很高興和大家一起研究，共同進步。

這一期主要是分享一些口腔攝影方面的內容。會以大量圖片為主。那么問題來了，口腔攝影究竟有哪些作用呢？

首先是病例資料的保存，每個牙醫都像下面圖片里的小花兒，從含苞待放到蓓蕾初放到花團錦簇。

我有兩大箱子的石膏模型，里面有我的第一顆全瓷冠備牙模型，有第一顆嵌體第一顆瓷貼面，也有一些做的滿意或者不滿意的病例的模型。通過觀察每一個階段的模型能看到我緩慢成長的過程。

但是確實占用很大空間，在搬運過程中難免出現磕碰損壞。我也有很多的病例圖片，因為圖片不占用空間，不易損壞可以長期大量保存。完整的術前照片、術中治療步驟、術后遠期效果照片方便我們回顧分析病例，使專業水平快速提高。加上圖片的放大功能，一些小的細節比石膏模型更容易發現。下面圖片是蜻蜓的復眼，微距鏡頭可以捕捉到人眼無法發現的細節。

口腔攝影另一個作用是交流溝通。包括了醫患之間的溝通，比如讓患者觀看你之前做的和患者疾病情況類似的病例圖片。還有醫技之間的溝通，牙齒上一些紋理石膏模型可以傳達，但是白堊色以及透明區的傳達還是照片更靠譜。

口腔攝影也是重要的法律依據，由于患者忘了治療之前牙齒的情況所產生的糾紛，最有力的保護自己的武器就是術前的圖片。

接下來的問題是我們如何取得高質量的口腔攝影圖片。首先來了解一些口腔數碼攝影的術語。

口腔數碼攝影不同于創意攝影，創意攝影可以大量應用背景的虛化以突出主體。

口腔攝影主要目的是真實準確的記錄患者口內的情況，各項數值的設定也很單一。光圈基本設定位小光圈大景深。光圈在F22、F25、F29。感光度設定為200。如果微距鏡頭是百微（尼康105微），快門速度設為1/100秒。面部肖像照的設定一般是光圈F8、感光度200、快門速度1/100秒。

至于口腔攝影的器材，單反相機機身加上微距鏡頭和環形閃光燈是必不可少的。下面圖片四套相機是單位四個醫生自費購買的，牙醫需要舍得對自己投資。

攝影界有句名言，“最重要的不是相機前面的鏡頭而是相機后面那個頭”。我們應該充分肯定高檔器材的優越性能，但是口腔攝影更重要的是攝影者對于攝影方法的掌握和圖片的標準拍攝。器材方面量力而行就好。目前入門級的單反機身加上微距鏡頭（佳能百微，尼康105微）加上專業的環形閃光燈完全可以滿足口腔攝影的要求。當然，土豪隨意。

還有一些口腔攝影專用的配件，比如拉勾、反光板和黑背景也是必不可少的。

口腔攝影拍攝者站立在患者12點位置，這個方法比站在九點位置拍攝更不容易出現畫面的偏斜。

握持相機的姿勢也需要注意，避免握持不穩帶來的機身抖動畫面模糊。

口角拉鉤放置時如果直接用手指分開口唇來放置患者通常會有不適感。可以在下唇區域放置，然后旋轉到口角。放置阻力小，患者舒適度高。

掌握了以上的知識，我們一起進入基本口內照片和面部照片拍攝方法的學習。

首先是全牙弓咬合影像，需要注意的是he平面和照片水平面的吻合。

然后是側位咬合影像，注意角度，尖牙位置放置在圖片中心。

咬合面影像要注意的是第一磨牙咬合平面與焦點吻合，另外盡量避免拉鉤和口唇對照片的影響。拍攝下頜時要讓患者將舌體縮到反光板后方。

局部紋理牙齒顏色的細節需要靠1：1局部圖片來傳遞。將黑背景板放置在牙齒后方，調整鏡頭比例1:1。

面部肖像照片包括正面自然放松照、正面微笑和大笑照片、側面照片和兩側的45度照片。需要注意的是患者需要保持頭、背、肩的直立。拍攝時以患者瞳孔連線確定照片的平面。

結束了這一期的分享，下一期是整個系列文章的總結。感謝每一位閱讀者，請繼續關注。

參考文獻《口腔美學修復臨床實戰 劉峰》。

從第一期[淺談口腔固定修復流程]開始分享，70天左右的時間里，我收獲了很多。為了不辜負各位閱讀者我查閱了很多專業書籍，有些以前看過卻沒有精讀的書籍也找了出來。我從中收獲了很多很多，會做、會說出來、能寫出來三者之間有很大的距離。在寫作的過程中也發現了很多自己的不足，這些都讓我成長。這段時間經常會熬夜到兩三點鐘，經常對著電腦因為一句話該怎么表達而苦苦思索，也因為一個圖片如何更清晰的體現觀點而絞盡腦汁。但是興趣所在，累也不覺得累，但愿大家能通過閱讀有所收獲。

感謝每一個閱讀者，你們給我的意見和建議幫助我成長，你們給我的鼓勵和贊許激勵我前進。我們都是熱愛技術的同道。我們都是專業道路上的同路人。

以下是對我幫助很大的一位老師，牙醫周銳給我的寄語。和大家共勉。

贈葉君：用心踐行使命，用力擔負責任，用愛播灑靈魂，做一個有結果的傳播者！－－周銳醫生寄語

感謝德藝口腔的同事們的大力協助，他們有張昕、苗銘、曹永翠、辛荷、潘晶、高越、鞏文慧、劉鑫，整個寫作過程中離不開大家的大力幫助和配合。

還要感謝樹脂模型，每一期都做出了貢獻。

最后，學一下武俠片里的對白：青山常在，綠水長流。后會有期。

本文由牙醫黃葉君原創，歡迎原文轉載。