牙槽嵴低平患者進行全口義齒修復

近期修復了幾例牙槽嵴低平患者，有一些工作的感觸以及最近的學習總結與大家共享。

在臨床上，上頜牙槽嵴低平的患者，義齒戴入的總體效果還可以，但問題多出現在下頜。原因大約有以下幾個：

一、由于下頜義齒與牙槽嵴的接觸面積只有上頜的一半左右，其大氣壓力和吸附力也只有上頜的一半左右，但下頜義齒的邊緣線較長，其受到唇頰舌肌的不利因素比上頜要多。

二、很多患者的下頜牙槽嵴平坦甚至呈凹形，系帶附著點接近牙槽嵴頂或與之平齊。當肌、系帶運動時，非常容易破壞義齒的邊緣封閉，造成義齒脫位。

三、由于患者的下頜前庭溝和舌溝變淺，導致下頜義齒基托的伸展受限。另外其牙槽嵴表面的黏膜較薄，無彈性，義齒受壓后容易造成疼痛。

四、很多患者由于牙齒長期缺失，或長期佩戴不良的義齒，導致舌體代償性增大。

這些情況都為下頜義齒的修復增加了難度。

我的修復思路是從以下幾點入手，采取靈活變通的應對方法。

一、首先認真檢查患者的口腔情況，觀察患者牙槽嵴的高度；覆蓋黏膜的情況；頰側黏膜反折處以及舌側口底的可利用范圍；舌體是否代償性增大；是否有舌后縮等情況；是否有口干、唾液分泌減少等癥狀。

通過對患者的觀察了解，在后續的工作中才能做到心中有數。

做全口義齒是一環套一環的事情，一個環節的偏差都將導致下步的連續偏差。所以很多的步驟都應該提前做好，如果靠下步的工作去彌補上步的失誤，那將是很麻煩的事情，最終的效果往往不理想。

我也曾把全口義齒的制作過程比作木桶原理，木桶盛水的多少取決于其最短的一塊木板。

二、將原義齒戴入患者口中，觀察原義齒的固位以及穩定等情況。分析原義齒的不足之處，必要時可借助印模材料進行直觀的分析。

觀察患者是否有下頜前伸、偏側咀嚼等習慣，客觀的分析原義齒未取得滿意效果的原因。

根據患者的現實情況，告知新的修復體可能達到的最佳效果。

三、一幅合格的全口義齒最關鍵的步驟是制取準確的功能性印模。

讓全口義齒的基托與口腔黏膜緊密廣泛地接觸，使唇、頰、舌側邊緣與活動時的黏膜皺襞和系帶相吻合，充分的利用大氣壓力和吸附力而獲得固位。

下頜的舌翼區應取到位，這對于牙槽嵴低平患者的義齒固位非常重要。

這一步做不好，下面的步驟做的再好都無法彌補。一幅合格的全口義齒就像是做乘法，一步出現嚴重失誤都將導致最終的得數為零。

取得比較完整的初印模。

石膏模型上畫個別托盤邊緣線，填倒凹。

模型上鋪一層薄蠟。

用自凝基托樹脂制作個別托盤，并在上頜托盤上打孔。

將個別托盤放入患者口腔中檢查其邊緣是否伸展到位。

下頜個別托盤應穩定不上浮。

再用上、下頜個別托盤上加少量印模材料，經充分的肌功能修整后取終印模，檢查印模邊緣伸展及封閉情況。

制取的下頜終印模。

四、灌制模型時盡量用硬石膏，這樣的石膏模型膨脹系數小，能保證義齒的準確性和強度。在灌制模型時，要注意把石膏灌制在印模邊緣外側少許，以在石膏模型上記錄下黏膜反折區。

患者原有的上頜義齒也可作為個別托盤使用。

記錄下的黏膜反折區。

在制作蠟型時要有效的利用這一區域，才能取得良好的邊緣封閉作用。

五、定頜位關系是很多臨床醫生頭痛的事情，因為這牽扯到患者的理解和配合程度。在定頜位關系之前應首先觀察患者的面型以及下頜的運動情況。

定垂直距離時寧低勿高，對下頜牙槽嵴條件差的患者要適當將垂直距離減小約1~3 mm。

如果定頜位關系用的是蠟基托，一定要注意加固蠟基托。

讓患者做咬合動作之前一定要事先告知患者用力要均勻，避免患者用力過大導致蠟托變形，一旦蠟托與黏膜不密合要及時進行處理。

定頜位關系容易出現的失誤是：第一次咬合出現錯誤，這時在蠟堤上已經留下了印跡。一旦發現這樣的情況，要及時去除原印跡，避免原印跡對患者的下頜運動產生錯誤的引導。

還有很多牙醫用上下頜一次定位法，這樣下頜的蠟托是在黏膜受壓的狀況下取得的印跡，當合托轉移到石膏模型上容易放不到位，導致頜位關系出現誤差。

牙槽嵴低平患者應做自凝樹脂基托以增強其在口內的穩定性。

患者在正中咬合時，不但要檢查上下合堤咬合面是否接觸緊密，還要求基托與相應部位的黏膜接觸也是緊密的。把合托放到石膏模型上，也要求臘托與石膏模型各個部分的接觸都是緊密的。

定頜位關系的方法有很多種，可根據患者的情況以及醫生的工作習慣靈活掌握。有些醫生采用兩種方案配合使用的方法，如醫生雙手放在患者的兩側顳部，讓患者做卷舌后舔或邊咽唾液邊做咬合動作，醫生可根據患者兩側顳肌的肌力是否一致，判斷其頜位關系是否正確。

如果醫生遇到實在棘手的患者，很多的方法都不奏效，可讓患者不停的做咬合動作，直到患者相關的肌肉疲勞后，下頜自然可回到正確的咬合位置上。

六、義齒的排牙。排牙是技術含量高、難度較大的一項工作，它牽涉到方方面面的問題：排牙時要從整體的方面來考慮，靈活的來分析、處理問題，不能只局限在一個原理定式中。

排牙時要照顧到唇頰舌的位置關系；還要正確確定合平面的高低；應形成合適的補償曲線、橫合曲線；另外義齒正中咬合時合面能否均勻廣泛地接觸；是否有早接觸；前伸、側向合是否能達到平衡合等等因素，都會影響到義齒的固位和穩定。

在牙槽嵴低平患者的處理上，為了照顧下頜義齒的固位，可以將合平面適當降低少許；選用牙間斜度較小的人工牙。

按照生物力學原理，應在“中性區”位置排牙；上前牙應排成淺覆合、淺覆蓋的關系；前牙排在牙槽嵴頂略偏唇側；上后牙排在牙槽嵴頂略偏頰側；下后牙排在牙槽嵴頂略偏舌側。

形成與頜弓一致牙弓弧度，有利于發揮唇頰舌肌的夾持力。

七、義齒的基托處理。

【唇、頰側基托磨光面做成有利于肌肉扶持固位的凹面外形，上頜基托頰側呈向下外的凹面，下頜基托頰側呈向上外的凹面。

下頜前磨牙區要窄，下頜磨牙區義齒的基托應在相應頰側緩沖區處形成一個寬的頰側翼緣。

舌側切牙處基托邊緣須淺而薄，在尖牙及前磨牙處須淺而稍厚。這樣充分利用唇、頰及舌的肌肉對抗作用，增強義齒的固位。

下頜基托的舌翼區盡可能向下伸展到位，伸展可以到下頜舌骨嵴或超過下頜舌骨嵴。下頜舌骨嵴后的倒凹可被充分利用，有利于下頜牙槽嵴過度吸收患者義齒的固位和功能恢復。

舌側磨牙區及伸入下頜舌骨嵴后間隙的倒凹區部分基托要薄，并且使整個磨光面呈符合舌體形態的凹面弧形。

下頜頰棚區的基托外形應呈凸面形，這樣不但有利于發揮頰肌的挾持固位作用，同時還可以避免此處積存食物。】

（該段是我摘錄整理網絡上的資料，個別地方略微有所改動，請原作者見諒。關于義齒的基托有很多地方我也沒有處理好。）

基托邊緣要與唇頰黏膜以及口底黏膜的反折區相接觸。

邊緣要有一定厚度,呈圓鈍狀。

八、義齒的合型處理。

{義齒的合型是影響義齒穩定的重要因素，因為義齒是靠人工牙接觸而發揮作用的。

在咀嚼肌幾千克至幾十千克的作用下，上頜義齒的合面是受力平臺，承力并產生反作用力。咀嚼肌收縮的力量決定了合力的大小，下頜運動的方向決定了力的方向。一旦產生不利于義齒穩定的側向力，這時基托的大氣壓力、吸附力、唇頰舌肌的肌力等等都抵抗不了，是造成義齒不穩定的主要原因。

松動的義齒基托組織面只有局部與黏膜接觸，極易引起壓痛和潰瘍，而松動疼痛狀態下的義齒是無法正常咀嚼的。}

這是我修復的一例牙槽嵴低平患者，采用的是滬鴿公司出品的無尖牙。

患者戴入后的穩定性很好。

但患者總感到義齒咀嚼效率不高，吃飯時下頜黏膜常常疼痛。讓患者復診，患者說她戴了幾十年的假牙，這點事情自己就搞定了，用刀子修改后就不再復診了。（不建議患者自己修改處理。）

同患者的家屬進行了回訪，感到患者在使用中還是不太滿意。

后來接觸長正中合型。長正中合型建立了近遠中向≥4mm，頰舌向≥3mm的寬容度，大大減少了咬合時產生側向力的機會。正常的下頜運動不論是前伸還是側向，多不會超過此范圍。在此范圍內，牙尖不與牙尖斜面接觸，閉口末接觸于窩底，每一次咬合的合力只產生垂直向力，合力可均勻、同時地分布到全部承托區。}（摘自徐軍老師的著作）詳見：

這是滬鴿公司生產的長正中合型牙齒。

這是我用長正中合型修復的全口義齒。

排牙時嚴格按照步驟進行，咬合接觸點很接近書上的要求。

制作完成的義齒。

患者戴入后，感到義齒穩定性明顯的增強了。

經過簡單的調合后，患者戴走適應。

一個星期后復診，經檢查只有左下頜頰、舌側有兩個壓痛點，調改后不再疼痛。

另外，她感到下頜還有些松動。經檢查，我認為是下頜義齒與頰側的黏膜空間有些大，唇頰側的黏膜沒有對義齒形成夾持力，經襯墊處理后，能明顯的感到義齒的穩定性以及吸附力增加了。

中午與患者一起吃午飯，患者對義齒的咀嚼效率也很滿意，戴走后兩個月至今沒有再復診。

借這篇博客，對郭天文教授以及徐軍教授等很多的專家學者為全口義齒進行長期不懈的研究和實踐表示敬佩。

來源：高端口腔社群