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請回答下列問題： 

您的眼睛對各種光源敏感嗎？      □是□否  

您的皮膚很容易被曬傷嗎？        □是□否  

您現在懷孕嗎？                  □是□否    

請仔細閱讀一下內容  

1. 專業冷光牙齒美白合適人選  

想改變牙齒顏色的人均可接受冷光牙齒美白治療，但16歲以下兒童及孕婦不能接受治療。根據牙齒改變顏色的原因不同，醫生都將為您單獨制定適合的美白牙齒方案。 

2. 美白效果   

牙齒美白的效果十分顯著，但是牙齒染色的原因有很多種，很難十分確定地預測您的牙齒能夠美白到何種程度。黃色或黃棕色牙的美白效果一般來說會比灰色和灰棕色的美白效果好。因服用抗生素、根管治療、或外傷性引起的變色牙以及牙面上的白色斑點，美白可能需要一次以上的療程。如果您有任何疑問，請在簽名或接受美白治療前，和您的牙醫討論確認，從而確定最終的治療方案。 

3. 保養維護   

在治療后應注意：24小時內，牙齒容易著色，應避免飲用茶、咖啡、可樂、紅酒、莓果類飲料、有色漱口水、食用深色食物及盡量避免吸煙。在牙齒美白后的 24-48小時之間，牙齒的美白效果會變得更加均勻和富有光澤，這是因為牙齒表面會重新形成保護膜。此外，美白的保持時間長短會因飲食習慣和牙齒結構不同。 

4.潛在的問題與風險   

任何形式的保健美容治療在操作過程中都存在著程度不一的風險和限制，雖然專業的牙齒美白極少發生問題與危險（即使有程度也非常小），但是我們希望您能事先了解可能潛在的問題與風險，請詳細閱讀以下信息，如果有任何疑問，請在簽名之前和您的牙醫確認。 

（a）牙齒敏感：在齒科美白療程中，部分人士由于牙齒存在隱裂、磨耗、缺損等問題可能感覺到輕微的牙齒酸痛，如果您的牙齒平時既有敏感現象，請在治療前告知，我們會調整劑量和冷光照射時間，以減輕您的不適，但是我們無法完全徹底排除敏感酸疼現象。針對某些牙齒敏感的特例，我們在療程前建議病人服用止疼藥。在療程中若您感到任何不舒服，請通知牙醫，我們將在療程中做一些調整以減輕您的不適。牙齒美白后的輕微酸痛感通常在12到24小時就會自行消除。     

（b）牙齦和口腔組織不適：暫時性的灼熱可能出現在療程中，一般是因為口腔組織接觸到美白劑，我們會為您涂抹牙齦保護劑，盡可能地不讓這些情況發生，完全保護您的口腔組織。此外，為了達到最好的美白效果，我們將使用開口器撐開您的嘴唇，因此您可能感到輕微的不適，這類的不適在美白治療結束后會消除。大部分病人在治療過程中不會產生不適感，如果您的口腔有不舒服的感覺，請以溫水漱口。    

(c).補牙、假牙、貼面、牙橋、烤瓷牙冠等無法通過這種美白方法改變顏色，漂白的結果和真牙顏色不同，我們將盡可能為您消除假牙上的斑點。所有修復過的牙齒、假牙、補牙填充物等，可能會出現與漂白后的自然牙色不同，請在療程進行前和您的牙醫討論。   

5.您的權益   

為了確保美白效果及維護您的健康，美白前請務必確認您的一次性美白劑包裝未經開封。  

授權書 

本人在這份文件中提供的資料正確無誤。本人已經詳細閱讀完并理解以上的信息，對于-----------齒科和其所提供的服務，本人已經有完全的了解，所有本人的疑問已經獲得該機構專業人員的完整回答，本人對所獲得的信息和回答感到滿意。于以上的認知，

本人授權------  齒科以及該機構專業醫療人員為本人實施牙齒美白療程，并同意支付所有費用。      

客戶簽名:----------                   日期:--------------        

醫生陳述 

我已經告訴患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險，對于患者的所有提問都給予了解答。 

牙醫簽名:--------------              日期:---------------