牙列缺失

　　牙列缺失是指各種原因導致的上頜或（和）下頜牙齒全部缺失。牙列缺失后的頜骨稱為無牙頜（edentulous jaw）。牙列缺失為一種常見病、多發病，多見于老年人，根據我國第二次口腔健康流行病調查報告（1998年3月），65~74歲人群中牙列缺失發病率為10.51%，常見病因為齲壞和牙周炎。

　　牙列缺失常見于老年患者，常由齲壞、牙周病、外傷等原因導致牙齒全部喪失。隨著牙齒的脫落，患者喪失了牙齒對食物的切割和研磨作用，影響口腔對食物的初步消化，從而加重胃腸消化負擔，同時患者的發音功能也受到了影響，特別是齒音和唇齒音。由于失去了牙齒對面下1/3高度的維持和對唇頰軟組織的支撐，患者常出現面下1/3高度變短、軟組織塌陷、皺紋加深、口角下垂等面容蒼老的改變。隨著時間的推移，無牙頜患者的牙槽嵴、口腔黏膜、顳下頜關節和面部肌肉神經均會發生進一步的退行性和病理性改變。以上改變又會進一步影響患者心理狀態甚至社交活動，應盡早恢復相關功能。

　　牙列缺損

　　牙列缺損是指部分牙齒缺失導致的恒牙牙列不完整。牙列缺損同樣會影響患者咀嚼、輔助發音的功能和美觀，同時還可能影響口頜系統的健康。缺失牙的部位和數量不同，其影響的方面和程度也不同。為了恢復牙列缺損造成的功能障礙和對口頜系統健康的損害，通常采用人工替代材料修復的方法來恢復缺失牙的解剖形態和生理功能。常用的修復方式包括固定義齒、可摘局部義齒（RPD）、覆蓋義齒、種植義齒等，每種方式有其特定的適用范圍（適應證）和優缺點。

　　對于牙齒缺失較多的患者，上述損害所帶來的痛苦更為明顯。修復時也存在很多難點：

　　無法取得良好的義齒固位   天然牙存在時，可采用卡環或附著體固位，天然牙缺失后，很難獲得義齒固位，義齒非常容易松動、脫落。

　　無法獲得良好的義齒穩定   即使患者在靜止狀態下戴用義齒不脫落，在咀嚼食物或說話等功能狀態下義齒易松動，脫落。

　　無法獲得足夠支持   咀嚼食物需要有足夠的力量，牙齒缺失后，原本僅起到覆蓋保護作用的牙槽嵴黏膜被用于承擔咬合力，其對壓力的耐受力及總面積都遠小于牙周膜，常導致支持力不足出現疼痛、潰瘍、不適。

　　通常來說，當患者具有寬大、豐滿的剩余牙槽嵴、厚韌的黏膜組織、協調的上下頜位關系、協調的神經肌肉功能運動、良好的耐受力時，一般可獲得較好的修復效果。反之，當患者剩余牙槽嵴重度吸收、黏膜質脆而薄、上下頜位關系及（或）神經肌肉功能不協調，行全口義齒修復時效果則較差，易出現義齒松動、牙床疼痛或潰瘍，這些癥狀有時會反復發作、此起彼伏。

　　種植固位/支持式覆蓋義齒

　　種植固位/支持式覆蓋義齒是指通過獨立的機械固位裝置將義齒（通常是全口義齒，也可以是可摘局部義齒）固定在種植體上來獲得固位的一種修復方式。

　　這些裝置（通常又被稱為附著體）可以起到增加義齒固位和穩定的作用，目前種植固位/支持的覆蓋義齒正成為無牙頜的標準修復方式，尤其是在下頜無牙頜修復中得到越來越多的應用。

　　全種植體支持式修復病例

　　病史采集、檢查及治療設計

　　患者女性，74歲。

　　現病史   患者行上頜活動義齒修復2次，其間曾進行組織面重襯，但每次重襯后義齒均很快又出現松動，尤其是前后向翹動明顯，患者因義齒使用壽命不長、咀嚼效率不夠高、不夠美觀來診。

　　既往史   糖尿病（輕度），控制良好；否認其他嚴重系統性疾病。

　　口腔檢查   上頜16、15、14、12、11、21、22、24、25、26缺失；13、23殘根，松動Ⅱ度，根管治療完善，有磁性附著體銜鐵部分，局部有繼發齲；27松動Ⅲ度，牙周袋深達根尖水平；17不松，近中牙頸部根面中齲，牙周附著喪失，牙槽嵴頂水平在根長1/3處；缺牙區牙槽嵴嚴重萎縮，黏膜松軟（圖1）。活動義齒就位后有明顯松動，磁性固位體已脫落，原磁石位置存在支點。

　　下頜47、46、36、37缺失，RPD修復體尚穩固，余留牙均有不同程度牙周附著喪失，但均無松動，牙周軟垢多，未見明顯齲壞。

　　由于長期缺牙，上頜前牙區頜骨發生萎縮，下頜有習慣性前伸動作，下前牙與上頜骨為反關系。

　　實驗室檢查   感染4項檢查結果均正常。

　　治療設計   與患者充分交流后，患者選擇行上頜種植體支持式總義齒修復。拔除13、23、27，保留17，牙列修復范圍為16~26。下頜保留原有RPD。

　　此處要說明的是：在臨床治療的所有該類病例，我們均使用Simplant軟件進行術前分析設計，該病例的設計見圖2。

　　種植手術導板是絕對必要的，對無牙頜修復來說其重要性更是無可比擬。因為在有牙的情況下，種植體植入的位置和方向尚能找到參照物，但在無牙頜狀態下，導板的導引作用就更加突出（圖3）。導板制作不在本文詳細介紹，如果大家有興趣以后可以進行專門探討。圖4是導板完成后（北京瑞佳）的照片，無牙頜的導板較特殊，需要使用二次掃描的方法制作。

　　臨床治療過程

　　先拔除13、23、27，2周后行種植手術，目的是等待傷口黏膜愈合，便于關閉種植創口。常規外科拔牙時拔牙創的搔刮清理至關重要，必須清除所有肉芽組織，直至暴露出正常骨面。特別是重度牙周炎長期松動的患牙，必須考慮到細菌內毒素的影響，必要時甚至須去除薄層骨組織。

　　原設計是準備一次性植入7顆種植體，種植體用的是3I的根形種植體，直徑4或5mm，長度11.5或13mm，但在手術當日患者堅決要求只做一半，主要是擔心術后反應過大，所以手術當日完成了右側3顆和正中1顆種植體的植入。3周后完成剩下3顆的植入。

　　一期植入4顆種植體后，CBCT復查植入的情況。請注意13的位置由于拔牙創的影響無法應用導板，而且拔牙創側壁也影響了種植位置。先鋒鉆導板的特點是植入點進入位置較準確，但對后序步驟的指導作用尚不足，所以我們的經驗是使用全程多級套筒導板效果較先鋒鉆導板更佳（圖5）。中切牙位點水平向骨量有限，將切牙管內軟組織掏出后填入了Bio-Oss（圖6）。最終的植入型號自右上至左上依次為Biomet3I IFNT513、IFNT411、IFNT411、IFNT413、IFNT413、IFNT413、IFNT511。種植體邊緣均設為骨緣下0.5mm，安裝封閉螺絲后嚴密縫合切口。植入扭力矩均大于35Ncm。上尖牙拔牙窩與種植體間隙之間放置Bio-Oss骨粉并覆蓋BioGid生物膜。術后半年開始修復，治療過程詳見圖7~25。

　　患者戴用義齒半年后復診，義齒固位良好，功能恢復良好（圖40）。就診時的主訴問題得以很好地解決。

　　義齒制作過程

　　簡單介紹該上頜全種植體支持式義齒的技工室制作過程（圖26~36）。

　　圖36 灌膠完成后，義齒上安裝固位螺絲孔，上前牙正中位置直接使用3I種植配套固位螺絲

　　由于種植體無法以相互平行的角度植入，相互之間存在角度，因此該病例使用了個性化基臺。個性化制作成本高昂，如果種植體相互平行，將為患者節省大量時間和費用。

　　因此，對于類似病例，一般推薦種植體平行設計方案，如果不能獲得全部平行，區段內平行也是可以接受的。

　　另外，該病例須先進行蠟型預排牙，以在口內確認修復后效果和咬合（圖30~32）。圖37~39為義齒完成后的照片。

　　總結

　　以上是該患者整個治療過程的詳細介紹，希望對大家的工作有所幫助。實際上，種植體支持式總義齒還有一個難點即后期維護問題。該患者在半年后復診時發現，除了較易清理的義齒表面，其他地方仍存在較多軟垢，患者自訴每日使用２次沖牙器，但實際效果并不能令人滿意。義齒的基托面在制作時也預留了清理通道，但患者并未依要求進行每餐后的清理，該問題有可能對種植體產生遠期不良影響，所以口腔醫師必須反復向患者強調自行維護的重要性。

　　種植支持式總義齒在臨床上有廣闊的應用前景，有關的基礎研究和臨床研究不斷涌現，尤其是即刻負重修復方式更是令人鼓舞。在對該病例的治療過程中，患者抱怨最多的一點就是療程過長，但在沒有豐富經驗的前提下，行即刻負重修復是有較大風險的。只有充分掌握了種植支持式總義齒手術技術以及修復要點后，口腔醫師才可最終應用這類修復技術游刃有余地處理各種病例。

　　本病例的修復部分由“北京瑞佳義齒”的劉海林先生完成，在此表示感謝，種植修復需要高水平的技師配合，此亦成功的關鍵之一。

　　隨著我國老齡化社會結構進程的推進，人民生活水平和質量的不斷提高，牙齒缺失及其帶來的相關問題越來越為廣大患者所重視，修復和重建功能的訴求也越來越迫切。種植牙技術進入人們視線后，現已為越來越多患者所熟知與接受，特別是傳統修復方式不能很好解決的難題可通過應用種植技術得以改善，本文通過一例復雜修復病例治療過程的再現，印證了這一觀點。我們相信，當你讀到這篇文章或分享給你的親友時，你已經為你的親友送去了一份福音！

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