一等獎病例比賽作品：顯微根管治療與嵌體修復治療左下第二磨牙牛牙癥慢性根尖周炎急性發作（陳亮）
前言：
本病例為2016年11月重慶口腔醫學會年會牙體牙髓病例比賽冠軍作品，本病例也同時獲得2016年登士柏全國牙體牙髓病例比賽西部地區專業組一等獎。
顯微根管治療與嵌體修復治療左下第二磨牙牛牙癥慢性根尖周炎急性發作的病例報道
1. 姓名：羅藝
2. 性別：女
3. 年齡：18
4. 聯系方式：15823161100
5. 提交X膠片：7
6. 提交數碼照片： 49
7. 提交CBCT： 1
摘要：患者3年前因左下后牙蟲牙不適在外院治療后，癥狀消失，2天前左下后牙開始出現咬合時劇烈疼痛，1天前出現劇烈自發痛，于我院就診，口內檢查37合面舊充填物，未探及繼發齲及裂紋，叩痛明顯，影像學檢查顯示37根尖周透射影明顯，進一步測量顯示：髓室頂最低點到髓底的距離a，與髓室頂最低點到根尖孔的距離b，兩者關系為a/b>0.2。因此37診斷為慢性根尖周炎急性發作（牛牙癥）。隨后與患者商定采取根管治療+嵌體修復對37實施治療，治療完成后癥狀消失。術后半年回訪口內檢查見37牙體及合面嵌體未見缺損及裂紋，邊緣密合，未探及繼發齲，探痛-，叩痛-，松動-，冷水刺激痛-，未探及牙周袋及附著喪失，牙齦無紅腫，X線片檢查示根尖周膜連續性恢復，根尖周透射影消失。
一診（2015.01.25）：
主訴：左下后牙咬食疼痛約2天
既往史：無特殊
3年前因左下后牙蟲牙不適，已在外院治療，治療后癥狀消失，約2天前，左下后牙開始出現咬合時劇烈疼痛，無冷熱刺激痛，無夜間痛，否認咀嚼硬物史，約1天前，開始出現自發性跳痛，咬合可適當緩解疼痛，未自行服用藥物，未在外院治療，癥狀持續為緩解，遂于我院就診。
口外檢查： 面部對稱，無腫脹 口內檢查： 36合面樹脂樣材料充填，邊緣密合，牙體及修復材料表面均未見明顯缺損及裂紋，未探及繼發齲，探痛-，叩痛-，松動-，冷水刺激痛-，未探及牙周袋及附著喪失，牙齦無紅腫，電活力測試平均值為15；37合面樹脂樣材料充填，邊緣密合，牙體及修復材料表面均未見明顯裂紋，未探及繼發齲，探痛-，叩痛+++，松動-，冷水刺激痛-，未探及牙周袋及附著喪失，牙齦無紅腫，電活力測試無反應；38埋伏阻生，可探及齦下牙冠，探痛-，牙齦無紅腫。 26、27牙體未見明顯充填物、缺損、齲壞及裂紋，探痛-，叩痛-，松動-，冷水刺激痛-，未探及牙周袋及附著喪失，牙齦無紅腫； 影像學檢查： 全景片及X線根尖片顯示36合面充填物影像，靠近髓腔，未見根折影像，未見牙槽骨吸收，未見根分叉透射影，未見根尖周暗影；37合面充填物影像，靠近髓腔，未見根折影像，未見牙槽骨吸收，未見根分叉透射影，根管影像清晰，根中上三分之二粗大，根尖三分一分為近遠中兩根管，形態均呈弧形，根尖周膜連續性中斷，根尖周透射影明顯，進一步測量顯示：髓室頂最低點到髓底的距離a，與髓室頂最低點到根尖孔的距離b，兩者關系為a/b>0.2；38近中阻生，牙根尚未發育完全，未見冠周明顯透射影像；。CBCT片顯示：在水平斷層上，可見37根管在根尖三分之一為彎曲偏向頰側的C型，存在近遠中兩個主根管，中間峽部相連；在矢狀斷層上，可見37根管遠中根尖孔擴大，遠中根尖狹窄處位于離解剖根尖約1mm處
37慢性根尖周炎急性發作(牛牙癥)
37擬行根管治療+嵌體間接修復或根管治療+直接樹脂充填，告知患者嵌體間接修復及樹脂直接充填兩種方法的優缺點、診療過程及費用，患者知情，同意選擇根管治療+嵌體間接修復方案，簽署術前知情同意書。
37無局部麻醉下，橡皮障放置，涂布邊緣封閉劑，顯微鏡下，合面開髓，死髓，無惡臭，無滲出液，Endo-Z開髓鉆揭全髓頂，探及髓腔內壞死牙髓組織，3%次氯酸鈉浸泡髓腔5min，超聲清理髓腔，顯微鏡下探及近遠中主根管，及根管間峽部。通過放入初尖銼及電子根管根管長度測量儀確定根管長度為18mm，利用手用K銼將根管預備至15#，再利用Waveone 25#預備根管至工作長度，之后，10ml 3%次氯酸鈉沖洗根管，超聲無菌水蕩洗，選取25#06錐度牙膠為主牙膠，拍攝示尖片，顯示到達根管長度。然后，17% EDTA凝膠處理根管壁，5ml 2%氯己定溶液完成終末沖洗，螺旋輸送器導入氫氧化鈣，放置棉球1，ZOE暫封。
1.術前全景片
可見37根尖周有明顯透射影像（患者當日懷疑第三磨牙阻生問題，初診科室為外科，擬行雙側阻生齒拔除術，故已向行全景片拍攝）
2. 術前X片
可見37根管影像清晰，根中上三分之二粗大，根尖三分一分為近遠中兩根管，形態均呈弧形，根尖周膜連續性中斷，根尖周透射影明顯
3. 術前CBCT片：
在水平斷層上，可見37根管在根尖三分之一為彎曲偏向頰側的C型，存在近遠中兩個主根管，中間峽部相連；在矢狀斷層上，可見37根管遠中根尖孔擴大，遠中根尖狹窄處位于離解剖根尖約1mm處
4. 初步開髓
5. Endo-Z揭全髓室頂
6. 可見髓腔內壞死牙髓組織，無滲出
7. 3%次氯酸鈉浸泡髓腔5min
8. 浸泡后超聲清理髓腔，去除髓腔內殘留牙髓組織
9. 預彎初尖銼探入根管
10. X線根尖片示尖 （近中及峽部）
11. 探入近中跟及峽部
12. 電子根長測試儀器測量近遠中主根管最終工作長度
13. 近遠中主根管分別擴至K銼15#，之后Waveone單支銼預備
14. 達到工作長度后，立即退出，可見銼尖有碎屑帶出，說明預備完成
15. 10ml 3%次氯酸鈉 約0.25ml/S 沖洗根管
16. 超聲蕩洗30s
17. X線主尖片
18. 17% EDTA凝膠導入根管內，并用主尖號數牙膠攪拌1min
19. 5ml 2%氯己定 完成終末沖洗
20. 紙尖吸干
21. 預備后根管內影像
22. 螺旋輸送器導入氫氧化鈣封藥
二診（2015.02.02）：
主訴：復診，癥狀消失，無不適。
檢查：37暫封無缺損，探痛-，叩痛-，松動-，牙齦無紅腫。
治療過程：37橡皮障放置，顯微鏡下，去盡暫封，5ml 2%氯己定溶液沖洗，超聲蕩洗，清理，干燥，Iroot SP糊劑+牙膠熱壓充填根管，拍攝x線片顯示根充密實，恰填?；厍醒滥z至保留根尖5mm，SDR流動樹脂充填根中上三分之二及髓腔，光固化20s，玻璃離子暫封。
檢查暫封尚
2. 放置主牙膠和Iroot SP糊劑
3. 熱壓充填根管
4. 術后根充X線片
5. 回切牙膠至根尖5mm
6. 涂布粘結劑
7. 吹干
8. 光照固化
9. SDR流動樹脂充填剩余空間至髓腔
10. 玻璃離子暫封
三診（2015.03.03）：
主訴：復診，癥狀消失，無不適。
檢查：37暫封無缺損，探痛-，叩痛-，松動-，牙齦無紅腫。
治療過程：37去盡暫封及原充填物，去盡無基釉，制備嵌體洞型，流動樹脂完成即可牙本質封閉，鎢鋼真拋光釉質邊緣，利用硅橡膠印模材料制取印模，ZOE暫封洞形。
1. 暫封保存完好
2. 去盡暫封及原充填物，發現近中頰側壁較薄，有無基釉殘余
3. 制備嵌體洞型，去盡無基釉
4. 精細修整洞型
5. 涂布粘結劑
6. 流體樹脂完成牙本質即可封閉，光照固化
7. 精細拋光粘結面釉質
8. 利用硅橡膠印模材料，采用二次印模法，取制印模
四診（2015.03.10）：
主訴：復診，癥狀消失，無不適。
檢查：37暫封無缺損，探痛-，叩痛-，松動-，牙齦無紅腫。
治療過程：
37橡皮障放置，去盡暫封，超聲清理洞形，試戴嵌體就位，分別處理嵌體及牙體粘結面，粘固，光照固化，調整咬合，修整拋光。
1. 暫時充填物完好
2. 超聲清理去除暫時充填物
3. 試戴嵌體就位良好
4. 30%磷酸算蝕牙體粘接面
5. 涂布Bisco All Bond 粘結劑 20s
6. 光照固化20s
7. 氫氟酸酸蝕修復體粘接面15s
8. Bisco Dual link 瓷處理劑涂布修復體粘接面
9. Bisco Dual link 樹脂水門汀 完成嵌體粘固
10. 術后即刻口內照片
檢查：術后半年回訪，37牙體及合面嵌體未見缺損及裂紋，邊緣密合，未探及繼發齲，探痛-，叩痛-，松動-，冷水刺激痛-，未探及牙周袋及附著喪失，牙齦無紅腫，X線片檢查示根尖周膜連續性恢復，根尖周透射影消失。
1. 術后半年口內照片
2. 術后半年X線檢查，可見根尖周膜連續性恢復，根尖周透射影消失
療效評價
療效評價：37慢性根尖周炎治愈
討論
討論（病例特點及難度分析）：
特點：牛牙癥，根尖三分之一根管形態特殊
難點：
根管預備：37根中上三分之二粗大，單用機械預備無法清理干凈，本病例采用了機械預備+化學預備的方法，機械預備使用的是Waveone單支銼系統，因為在此病例中由于髓室底較深（牛牙癥），靠近根尖側，操作無法得到充足的光源，醫生往往需要更多的憑借自身手感探查確認根管口，將擴銼針放入根管內，而使用手動器械雖然能提供較好手感，但效率低下，又費時費力；而使用傳統鎳鈦機動器械時，初始銼一般為較短的擴大根管口的專用銼，或者為硬度較低的小號銼，再或者是G鉆，這三者均無法為術者提供良好的手感。根管口擴大針一般工作長度較短，可能無法達到根管口，而小號機動鎳鈦銼（10#、15#）硬度較低，在插入根管口過程中，若用力過大觸碰到髓室底，很可能造成器械尖端受損，而使用G鉆，雖然是對根管口進行預備，但此類病例根管口的位置相當于正常牙齒的根中三分之一，因此用G鉆預備，很可能會造成該部位牙體組織切屑較多。所以，選擇Waveone單支銼，從一開始就能確保操作手感?；瘜W預備采用的策略是3%的次氯酸鈉溶液，17% EDTA凝膠，2%的氯己定溶液。 根管充填：該病例髓腔及根中上三分之一粗大，牙本質壁相對較薄，若單純牙膠充填，抗折性能無法保證。因此為了增強牙體抗折性能，本病例為采用傳統牙膠回填，而是利用SDR流動樹脂回填，這樣可以保證和提升牙齒的抗折性能。 冠方修復：患者冠方雖然洞形較大，但四壁均完整保留且厚度足夠，因此選擇玻璃陶瓷嵌體修復，盡量保存健康牙體組織，同時相比于樹脂，材料聚合收縮只發生在樹脂水門汀薄層內，邊緣密合效果更加。
作者簡介：
陳亮博士，四川大學華西口腔醫學院口腔醫學博士，導師李繼遙教授；
荷蘭阿姆斯特丹大學牙科學院留學經歷，導師Cornelis J. Kleverlaan 教授，第四軍醫大學嵌體修復進修經歷；
重慶醫科大學附屬口腔醫院牙體牙髓科主治醫師，講師。
現為中華口腔醫學會牙體牙髓專委青年委員，重慶市口腔醫學會牙體牙髓專委會委員。
臨床擅長顯微根管治療技術，前牙美容修復技術，以及嵌體修復技術。
曾獲得第六屆全國根管治療技術競賽西南分賽區1等獎，2016重慶市口腔學術年會口腔內科病例展評1等獎。
主要研究方向為口腔材料科學，現已在發表SCI文章三篇，其中包括口腔齲病學領域著名雜志Caries Research的當期封面文章一篇。
來源于齒道
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