引導組織再生：牙種植：膜

引導組織再生術（gude tissue regeneration, GTR）是指應用膜屏障技術阻止結締組織和上皮細胞長入骨缺損區。引導骨組織優先生長，增加種植體周圍新骨形成，促進骨缺損的修復。此概念由Nyman等在1982年首先提出。其機理是利用膜的機械屏障作用，將GTR膜置于齦瓣與根面之間，用以隔離齦上皮及周圍結締組織，創造一個有利于牙周韌帶細胞自由遷移、分化和增殖的相對封閉的空間，促進牙骨質、牙槽骨以及附著于兩者之間的牙周韌帶的重新形成。建立新附著。近年來，隨著牙種植理論研究不斷深入和完善，GTR技術在增加牙槽骨量方面的作用日益受到重視。作者就GTR技術在口腔種植領域的應用和研究進展綜述如下。

根據膜材料能否在體內被吸收、降解，分為不可吸收性

膜與可吸收性膜。

為非生物降解性材料，包括鈦膜、聚四氟乙烯膜fe—PT FE)、微孔濾膜、鈦加強的聚四氟乙烯膜、纖維素膜。臨床上廣泛應用的是前二種引導膜材料。

GTR原理要求必須創建和維持一個帳篷下空間，各種人工骨、鈦釘甚至植入種植體本身都可作為形成和維持篷下的空間的支架。鈦膜由于表面光滑，不利組織的附著。應用時既要有足夠大小保證有效的細胞屏障作用。又要讓黏骨膜瓣與深部的創區有足夠的接觸面才能避免創口裂開。鈦膜使用后常見并發癥有傷口裂開和膜暴露。有學者認為只要不將鈦膜取出，盡可能維持膜下無感染狀態。仍可取得較好的引導成骨效果。鈦膜由于具有價格便宜、易于成形、可維持膜下的空間等優點，目前國內仍被廣泛應用。

(Ex panded poly tetr aflu oroet hy lene，e-PT FE):該材料應用最為廣泛，是引導骨再生技術最早采用的一種生物膜，它不可降解。不會引起組織發生炎癥反應和免疫反應。大量動物實驗與臨床研究。證實e-PTFE膜具有柔韌性、良好的生物相容性和容易操作等優點，能夠保證理想的成骨效果。但因其不可吸收．e-PTFE生物膜在臨床應用中存在較多的并發癥，如黏膜裂開、膜暴露、感染等。這些并發癥的出現常導致成骨失敗，因此e-PTFE膜在臨床上使用得越來越少，有被可吸收生物膜取代的趨勢。

由美國M illip ore公司生產的微孔濾膜(Millipore filter)是一種用鈦網加強的聚四氟乙烯膜，這種膜有無數相互穿通的微孔，不僅具有較大強度，易于維持外形，而且生物相容性好。還對血凝塊起保護作用。Tinti等通過動物實驗證實了微孔濾膜同時具備鈦膜和聚四氟乙烯膜的優點。具有較好骨引導效果。

不可吸收性膜材料的缺點是需要二次手術取出，這不但延長了治療時間。增加了花費，而且再次手術對牙齦組織造成損傷還會影響繼續成骨的效果。

生物可降解材料是目前GTR技術研究較多的一類材料，此種材料的使用中必須掌握好組織再生與材料降解吸收之間的關系。理想的可吸收性膜能選擇性的引導組織再生，當這一過程完成時。膜性材料將被完全降解吸收。因此，可吸收性GTR膜應具備以下幾個條件：①能選擇性的引導細胞再生；②具有良好的生物組織相容性及細胞親和性；③有一定的柔韌性和易操作性；④膜的降解速率有可預測性；⑤膜的降解不應干擾組織的再生，降解時間與組織再生進程要協調；⑥膜降解過程不妨礙傷口的愈合，降解產物在有機體內無不良反應；⑦無免疫原性。

目前，用于GTR技術上的可吸收膜性材料的種類很多，按其來源不同可分為天然高分子材料和合成聚合物材料兩大類。

(1)膠原：膠原可取材于動物的不同部位，由于其基本結構組成、分子交聯狀況和制造過程中化學處理方法不同，臨床效果也有一定差異。膠原膜的優點：①生物相容性好，抗原性低；②具有纖維網架結構，利于再生細胞附著，可抑制上皮遷移；③具有凝血作用，可促進組織的愈合。Marcantorn io等研究表明膠原膜具有良好的生物相容性和引導組織再生功能，而且引導種植體周圍組織再生效果最佳。臨床上正在投入使用的Bio-gLude膜是由不含有機殘留物和化學附加劑的豬膠原纖維合成。此膜分為兩層，緊密層朝向軟組織，表面光滑，可阻擋結締組織長入；另一層疏松多孔，朝向骨缺損側。可引導骨細胞整合，保持血凝塊穩定。與其他不可吸收膜相比，Bio-guide膜能維持至少4~6個月的屏障功能。滿足了新骨形成所需要的時間。膠原膜缺點是價格昂貴，為其普及帶來障礙。此外，單獨應用可出現膜塌陷、移位等并發癥，影響骨再生效果。

(2)凍干異體骨膜：凍干異體骨膜主要應用于骨組織修復中，模擬骨膜的屏障作用。引導組織再生。Barboza等在以狗為實驗對象的研究中中表明，凍干異體骨膜是一種良好的屏障膜。能引導組織再生。國內學者也對冷凍異體骨膜進行了研究，在動物實驗獲得成功后應于臨床，取得了滿意效果。研究發現該膜可在體內維持8—12周，能有效地阻擋纖維組織長入骨創面，還具有分隔不同細胞和引導組織再生的功效。

(3)聚羥基丁酸酯( poly-B—hydroxybutyrate，PH B):聚羥基丁酸酯是一種廣泛存在于微生物細胞中并作為營養和能量儲存物質參與細胞代謝的天然產物。1982年英國帝國化學公司f ICI)首次將PHB制成手術縫合線和手術針。PHB是一種可降解的微生物聚酯。其降解時間約為3~4個月。學者們曾將PHB作為引導組織再生膜材料植入動物肌肉內以觀察其組織反應。發現PHB膜的良好的機械強度，在體內可緩慢降解，具有較好的組織相容性，因此認為PHB是一種理想的引導組織再生的天然膜材料。

可降解的膜性材料在能提供良好組織分隔及空間維持的前提下，其最大優點是不需二次手術去除，這類材料最終降解產物為機體所含有的成分。可降解膜性材料因來源和制備方式不同，在體內降解速度不一，膠原膜的降解時間為2~6周．PLA為3~4個月。PHB為數年。在實際應用中，目前多數學者傾向于選擇可降解吸收性膜材料。但要根據具體情況合理選擇，以達到組織最大程度再生，盡可能避免并發癥。

常用的有聚乳酸f PLA Polylacticacid)、聚羥基乙酸f PGAPolyglyoolic acid)和LA／LA為90/10的PGA與PLA的共聚物f PG-910)。合成聚合物GTR材料的研究工作剛剛起步，臨床資料甚少。Maoc在e-PTFE膠原膜及PG910膜的對比研究中發現。在即刻種植時分別用這兩種膜覆蓋牙槽骨。促進種植體周圍骨再生效果相近，但PG910膜易引起種植區感染。

即刻種植中應用GTR技術具有保持種植區骨量，縮短拔牙創愈合時間，避免傳統種植法對種植床造成的醫源性損傷等優點。即刻種植中種植體的位置和角度確定較為簡單，但為了獲得良好的美學效果，有時必須改變種植體植入方向。由此導致的骨缺損可通過GTR技術來解決。有學者提出當唇舌側骨板厚度小于1.5mm時，可采用加深但不擴大種植窩方法，必要時在種植體周圍植骨：當骨板厚度大于1.5mm時，則應該擴大與加深種植窩同時進行。目前公認的觀點是，當缺隙大于1mm時，必須采用GTR技術，小于1mm骨缺損可在12周內可自行修復。

拔牙創處骨缺損較大、牙槽嵴骨量不足的病例被認為不利于種植體的植入和穩定。應用GTR技術可恢復種植床的骨量。Stentz等采用脫礦凍干異體骨移植聯合應用e-PTFE膜的方法。使種植體周圍原來的巨大骨缺損達到致密的骨性修復。徐欣等采用脫鈣凍干骨混合自體骨移植聯合膠原膜，使21例牙槽骨骨量不足的患者恢復了牙槽突豐滿外形并得以進行種植手術。

臨床常見的種植失敗主要包括種植位置不當引起的頰（舌）側骨裂、種植體周圍炎等。傳統的補救方法是將種植體取出，待骨創自行修復后再做二次種植。有的病例由于骨吸收大而變成種植術的非適應證。GTR較好地解決了種植術失敗后的補救治療。Fugazzotto發現對失敗的種植體進行嚴格消毒后，再將膜露蓋于骨裂上，膜下植入脫礦的凍干異體骨，可恢復完整的牙槽嵴形態，6個月后X線觀察可見骨裂區有明顯的新骨生成。亦有學者報道，對種植體周圍炎的病例，在嚴格清創的基礎上覆蓋聚四氟乙烯膜，同時全身施用抗生素，可以使一些有問題的種植體得到挽救。

目前臨床解決大面積骨缺損區的種植的主要方法骨移植，即先將自體骨、異體骨、異種骨或其他骨移植物植入缺損處。再植入種植體。組織學研究發現自體骨移植的成骨效果最好。但二次創傷會增加患者的痛苦，并且自體骨移植愈合后易發生骨吸收。據報道單純自體骨移植可出現60%吸收。而自體骨與Bio-oss的混合移植物僅有20%發生吸收。可以長期維持植區的垂直高度。耿威等在兔股骨內植入BLB種植體，并在種植體外側壁制造標準的骨缺損，然后在缺損處植入Bio-oss顆粒并在表面覆蓋膠原膜。結果發現術后1個月Bio-oss顆粒表面已有新骨形成。隨時間延長Bio-oss發生降解吸收，但新生骨組織繼續增加，并與種植體表面形成骨性結合。Fugazzotto采用顆粒狀骨替代材料支持引導膜為302例患者重建萎縮牙槽嵴，統計結果表明牙槽嵴頰舌向增寬的成功率達97%。垂直向增高的成功率達92%。這說明骨替代物的使用，擴大了GTR技術的應用范圍。

在口腔種植中應用GTR技術應做到減張、貼合、穩定，防感染。才能最大限度地提高成骨效果。

引導組織再生理論與技術的出現推動了口腔種植技術的快速發展，它一方面解決了牙槽突骨量不足的問題，擴大了口腔適應證，另一方面保證了牙種植體的理想位置和方向，最大限度的滿足了種植美學的要求。引導組織再生術在醫學學科領域的應用日趨成熟，但新型膜性材料和骨替代物的研發、手術方法的改進以及動物實驗依據的完善等，都有待于科研工作者進一步探索。

來源于齒道