牙弓擴展矯正牙列擁擠

牙弓擴展 英文：arch expansion,牙弓擴展包括牙弓長度擴展和寬度擴展，是增加骨量的主要措施(圖9-1)。牙弓長度擴展主要包括推磨牙向遠中、切牙唇向移動等；牙弓寬度擴展主要有腭中縫擴展、正畸牙弓擴展及牙弓-牙槽骨功能性擴展。

圖9-1 牙弓擴展示意圖

(1)牙弓長度擴展

1)推磨牙向遠中,即通過各種矯治裝置向遠中整體移動或直立恒磨牙以獲得牙弓間隙，同時矯治磨牙關系。通常以上頜第一恒磨牙為對象，一般上牙弓每側可以獲得3-6mm的間隙。

適應證：

• 1.適用于輕度牙列擁擠病例；

• 2.部分中度牙列擁擠病例，必要時配合其他牙弓擴展方法；

• 3.磨牙呈遠中尖對尖關系，推上頜第一磨牙向遠中后可以糾正磨牙關系；

• 4.第二磨牙未萌或初萌尚未建猞，最好無第三磨牙；

• 5.患者夜間配合戴用

除了遠中移動上頜第一恒磨牙外，直立或遠中移動下頜磨牙也可擴展下牙弓長度或調整近中磨牙關系。

矯治裝置：臨床上可選擇多種矯治裝置完成推磨牙向遠中移動，常用的有以下幾種：

①口外弓：由內弓和外弓組成。內弓與牙弓形態基本一致，推磨牙向遠中時內弓前部應離開切牙唇面。

內弓可有幾種作用形式：在內弓的兩端相當于磨牙頰管的近中管口處彎成倒U形曲作為彈性阻止點，內弓就位于頰管后，前牙不與內弓接觸（圖9-2）；或在內弓相當于前磨牙處焊一阻止點，然后在阻止點與頰管近中端之間放置螺旋彈簧，內弓在牽引力狀態下借助螺簧彈性推磨牙向遠中(圖9-3)。使用口外弓推上頜磨牙向遠中時，每側牽引力約300-500g，每天戴用至少12小時，戴用時間越長效果越好。

圖9-2 口外弓推上磨牙向遠中

圖9-3 口外弓推上磨牙向遠中

②活動矯治器：牙弓輕度擁擠時，可采用活動矯治器推磨牙向遠中，該矯治器由腭基托、改良箭頭卡環和指簧構成（圖9-4），一般可獲得約3mm的間隙。每次指簧加力100-125g，形變范圍約為1.5個磨牙牙尖寬度，由于該指簧不能形成力偶，磨牙呈向遠中傾斜移動。為了減小磨牙遠中移動阻力，可以在前牙腭側增加一薄層平面導板，使后牙脫離咬合約1mm。除飲食外，囑患者全天戴用該矯治器。

圖9-4 活動矯治器推上磨牙向遠中

③腭側固定矯治器：最常用的是由Hilgers最先設計的“擺”式矯治器。其用來推磨牙向后的彈簧曲由直徑為0.8mm的TMA絲彎制而成，并用改良的腭部Nance弓增加支抗，不需要口外唇弓。0.8～1.0mm直徑的不銹鋼絲由腭部Nance弓的基托內向前磨牙頜面延伸形成4個支托，矯治器就位后用粘接劑將支托固定在前磨牙頜面（圖9-5）。

④微螺釘種植體拉磨牙向遠中（圖9-6）。

⑤下頜舌弓：在下牙弓舌側放置直徑為0.8～0.9mm的可摘式舌弓，舌弓在第一磨牙近中彎制成可調的U形曲，舌弓前部與下前牙舌側頸1/3接觸，開大U形曲并借助下前牙支抗可直立磨牙或少量向遠中移動磨牙（圖9-7）。

⑥下頜唇擋：在下牙弓唇頰側可放置固定式或可摘式唇擋，焊接于或穿過下頜磨牙帶環頰側，唇肌的力量可通過唇擋傳導到磨牙上，使磨牙直立。同時下切牙因來自唇肌的壓力緩解而趨于直立或唇向傾斜（圖9-8）。

圖9-5 pendulum 擺式矯治器推上磨牙向遠中

圖9-6 微螺釘種植體拉磨牙向遠中

圖9-7 下頜舌弓矯治器直立下磨牙

圖9-8 下牙弓唇擋直立下磨牙

2)切牙唇向移動：適用于切牙較為直立或舌傾的牙列擁擠，單獨使用適用于解除輕度牙列擁擠，若與推磨牙向遠中等方法結合，則可用于解除中度擁擠?？梢栽诠潭ǔC治器上以垂直曲加力單位唇向開展前牙（圖9-9），或在磨牙頰管近中彎制歐米加曲并使弓絲前部。未入槽時與前牙唇面離開1mm左右間隙，將弓絲結扎入托槽后，每次加力逐漸打開歐米加曲，即對切牙施以唇向傾斜的力（圖9-10）。

圖9-9 垂直加力單位唇傾切牙

圖9-10 帶歐米加曲弓絲唇傾切牙

(2)牙弓寬度擴展

牙列擁擠患者可表現為不同程度的牙弓狹窄。該畸形可能是牙性的，即牙舌傾所造成，也可能是骨性的，即基骨寬度不足，或者兩者同時存在。使用擴大牙弓和基骨寬度的方法可獲得牙弓間隙、解除擁擠。牙弓寬度擴展有三種方式：矯形擴展、正畸擴展和功能性擴展。

1)矯形擴展:即擴展上頜腭中縫，刺激骨縫內新骨沉積。對大多數患者來說，在18歲以前擴展腭中縫都是有效的，但個體反應程度不一，且隨著年齡的增長，腭中縫骨融合更加致密，擴開腭中縫變得更困難。

矯形擴展的適應證：

• ①年齡：一般情況下，小于15歲的患者均適合矯形擴展，少數患者直到18歲仍有較好的腭中縫擴展效果；

• ②擁擠度：主要用于因骨性牙弓狹窄造成的中重度牙列擁擠或者伴有后牙畸形的病例；

• ③牙列擁擠合并骨性矢狀向不調：對于上頜發育不足進行前方牽引的骨性Ⅲ類錯頜患者和上頜寬度發育不足戴用功能性矯治器治療的骨性Ⅱ類畸形患者，可以合并使用腭中縫擴展以協調上下牙弓寬度；

• ④下頜平面角正常或偏低，無咬合不嚴（即開合）趨勢。

矯形擴展的速度：按照腭中縫擴展速度，可分為快速腭中縫擴展(RPE)和慢速腭中縫擴展。擴展速度越快，對組織施加的力越大，腭中縫擴展均為較重的力。

快速腭中縫擴展每日將螺旋開大至少0.5～1mm，即每日旋轉至少2次，每次1/4圈，連續2～3周，可使腭中縫迅速擴開。隨著腭中縫擴開，上中切牙間出現間隙，上頜骨及上后牙均輕微向頰側傾斜，上磨牙舌尖與下磨牙形成干擾，前牙區，形成暫時性開頜，當上磨牙舌尖與下磨牙頰尖舌斜面咬合時停止擴展，然后將螺旋開大器結扎固定約3-4個月，使新骨在擴開的中縫處沉積。此后，拆除固定螺旋擴弓器，換用基托式活動保持器保持或繼續用固定矯治器治療。

慢速腭中縫擴展每周僅將螺旋打開1mm，或2天旋轉1次，每次旋轉1/4圈，在10～12周內漸使腭中縫擴開，最終達到與快速擴展同樣的效果。與快速擴展一樣，慢速擴展結束后將螺旋開大器結扎固定約3-4個月。

牙弓擴展過程中由于后牙一定程度向頰側傾斜，可使咬合升高，尤其對高角型患者，可能引起前牙開頜及不利的下頜向后下旋轉。在擴展過程中通過在后牙區戴頜墊限制后牙伸長（圖9-11）。

圖9-11 后牙區頜墊擴弓矯治器

2)正畸擴展：是指當腭中縫骨改建效應缺乏時，擴弓器主要使兩側后牙向頰側傾斜而擴大牙弓，每側可得到1-2mm的間隙。正畸擴展雖然沒有腭中縫效應，但后牙的頰向移動可能在某種程度上能刺激該區域牙槽骨的生長，因此，正畸擴展的長期效果也是穩定的。常用的上牙弓正畸擴展矯治器有螺旋擴弓分裂基托活動矯治器（圖9-12）及四角圈簧擴弓矯治器(圖9-13)，也可以采用方絲弓矯治器配合粗弓絲或粗的擴弓輔弓(圖9-14)。為了與上牙弓匹配，通常在上頜腭中縫開展之前或同時對下牙弓進行正畸擴展。值得提醒的是，在進行正畸擴展前，應對后牙轉矩、牙冠牙根與牙槽骨的橫向位置關系進行正確分析，避免因過度擴展導致后牙頰向傾斜、頰側牙槽嵴高度降低、牙根頰側牙槽骨過薄甚至穿孔等發生。

圖9-12 螺旋擴弓分裂基托活動矯治器

圖9-13 四角圈簧擴弓矯治器

圖9-14 固定矯治器配合擴弓輔弓

3)功能性擴展：牙弓內外的唇頰肌及舌肌功能影響牙弓的生長發育及形態大小。功能調節器由于其頰屏去除了頰肌對牙弓的壓力，在舌體的作用下牙弓寬度得以擴大，牙弓寬度增加可達4mm。

來源于口腔精英