用骨替代材料治療骨缺損（病例）

病例要點

54歲白人女性患者，主訴：牙齒折裂?；颊咴V在咬堅果時牙齒發生折裂，否認疼痛及腫脹，患者主要考慮牙齒缺失所致的美觀欠佳以及無法咀嚼。在修復專家之前的檢查中發現，13號牙（左上頜第二前磨牙）在齦緣處折裂（圖1）。告知患者該牙無法修復，患者充分表示了想要修復該牙的愿望?；颊哌x擇行種植牙，并前往牙周科進行牙周狀況評估。

圖1 術前照片。

學習目的和要求

■ 掌握術區的愈合過程

■ 掌握骨移植術的應用指征以及治療效果

■ 掌握可供選擇的骨移植材料

系統病史

全身系統未見明顯異常。每天規律服用復合維生素。否認藥物過敏史。

全身情況

● 生命體征

○ 血壓：116/68mmHg

○ 心跳：62次/分

○ 呼吸：12次/分

社會與行為史

否認吸煙史。否認酗酒，僅在特定的社交場合飲酒，每周1～3次。已婚，育有兩子，均已讀大學?；颊呗殬I為小學老師。

口外檢查

● 沒有發現明顯異常?；颊呙娌课匆娔[物或腫脹，顳下頜關節動度正常。

口內檢查

● 口內軟組織包括舌體未見明顯異常?？谇话┖Y查陰性。

● 檢查牙齦，可見組織呈珊瑚粉色，伴隨有局部點彩，齦邊緣刃狀。上頜第二磨牙的頰面有輕

度的菌斑堆積，以及輕度的齦緣炎癥。

圖2 牙周袋探診深度。

咬合關系

沒有明顯的咬合異?；蛘哐篮蟿搨?/p>

影像學檢查

根尖片檢查相關區域（圖3）。

圖3 根尖片顯示根折患牙以及鄰間隙的牙槽骨水平。

診斷

13號牙（左上頜第二前磨牙）因為殘留牙體組織太少，無法修復。

治療計劃

該患者的治療計劃如下：無創拔除13號牙（左上頜第二前磨牙），即刻種植并同期行上頜竇提升術。

治療

術前，制作手術導板（圖4A）并拍攝根尖片（圖4B）。術前抽取患者20mL血液并制備成1mL富含血小板的血漿。用2%的利多卡因輔以1∶50000腎上腺素局部浸潤麻醉，用骨鑿以及牙鉗小心地拔除牙根，使得軟硬組織的損傷最小。未行翻瓣術，徹底清除拔牙窩的肉芽組織，在準備種植區用骨鑿將上頜竇提升3mm。而后，在術區安放一長度為13mm，直徑為3.75mm的骨內釘（tapered Screw-Vent MP-1 HADualTransition Surface, Centerpulse Dental Inc.）。使用硫酸鈣以及CS-PRP充填拔牙窩與種植體之間的空隙（圖4F，G），用純硫酸鈣制成的屏障膜覆蓋種植體頂端及植骨區域。用Vicryl 5-0絲線固定屏膜。此處，未用軟組織覆蓋硫酸鈣屏障膜。術后根尖照片顯示根間區以及種植體頸部周圍均有植骨材料分布（圖4）。術前1天開始予阿莫西林250mg，每天3次，共7天。

圖4 （A～H）外科手術過程。

自學問題

A. 什么是骨移植替代材料？

B. 什么是常用的骨移植替代材料？

C. 使用骨移植替代材料的指征是什么？

D. 再生與修復的區別是什么？

E. 骨移植替代材料與自體移植骨、同種異體骨以

及異種骨相比，優點是什么？

F. 根據美國牙周病學協會的分類，本案例屬于哪類？

G. 描述至少兩個不同的預后診斷系統。

H. 需要收集什么證據以獲得更加準確的預后？

I.該臨床案例的治療目標是什么？

J. 在臨床案例中，如何更好地保存牙槽窩？

K. 如何評價該臨床案例的成功與否？

L. 該臨床案例中，維護期治療的方法有什么？

重點提要

A. 骨移植替代材料是人工合成的、無機的、具有生物相容的骨移植替代材料，有或無生物學活性，通過骨引導促進骨愈合。

B. 羥基磷灰石（HA）：主要有3種形式可用于牙周治療，包括堅固的不可吸收的顆粒，由珊瑚外殼而獲得的多孔的不可吸收形式，以及可吸收的非陶瓷類HA。

b-磷酸三鈣（b-TCP）：多孔狀的磷酸鈣聚合物，包括PHEMA的使用，被稱為硬組織替代術（HTR）。

生物活性玻璃：是由氧化硅、過氧化鈉、五氧化二磷，根據它們的構成比不同，可吸收或者不可吸收。在表面有雙層的硅膠體及磷酸鈣。當生物玻璃被暴露于組織液中的時候，這些成分可以被吸收，蛋白可以穿透該層，使得成骨細胞促進骨細胞外基質的形成，理論上促進骨生成。

磷酸鈣：磷酸鈣（plaster of Paris）是一種生物相容的多孔材料，利于組織液充分交換，避免組織瓣壞死，可在2～3周完全吸收。

C. 骨移植替代材料可以替代自體骨、同種異體骨、異種骨充填于口腔。有許多牙周病方面的文獻表明，骨替代材料可以在臨床以及組織學方面治療骨缺損。與單純的翻瓣清創術相比，HA、b-TCP以及生物活性玻璃可以顯著促進臨床附著水平。組織學檢查，通常可見移植物分子在一期縫合時通過長上皮結合由纖維結締組織所包繞[7-8]。1996年的世界牙周Workshop總結說：“人工合成的骨移植材料主要行使充填缺損區的作用，如果想要達到再生的效果，應該選擇其他材料。”骨替代材料可以成功地用于牙槽嵴提升術以及上頜竇提升術。組織學證明，采用不同的骨替代材料可以獲得不同程度的骨再生[10]。如果植骨術的目的是為了行種植治療，顆粒狀的不可吸收骨替代材料常常被結締組織包繞，從而干擾了骨整合。為了避免骨替代材料被結締組織包繞，最好選擇可以完全吸收的骨替代材料。

D. 當牙周組織因為炎癥或者外科治療而受損，組織可以通過牙周修復或者再生獲得愈合。在牙周組織的愈合中，需要牙槽骨、牙周韌帶，以及新的牙骨質等多種牙周組織的重建。修復是原有組織被無功能的疤痕組織所替代，主要是上皮或結締組織或者二者相結合形成新的附著。組織學上的修復包括長上皮結合，新的結締組織附著，和/或者粘連。完全可吸收的骨替代材料可獲得更好的組織再生，而不可吸收材料更易獲得組織修復。

E. 許多因素可以影響醫生選擇骨替代材料。骨替代材料是人工合成的，所以對其所提供的骨量沒有限制，也沒有疾病傳播的可能風險以及交叉抗原反應。對于在倫理和因為宗教因素不能接受人或者動物來源骨的患者，可選擇骨替代材料。

F. 在1999年10月，國際臨床牙周病分類研討會對于牙周病進行了新的分類[11]。根據這個分類，根折歸類為“發育性或獲得性異常”，并被定義為“促進菌斑性牙齦病或牙周炎的局部牙齒相關因素”。

G. Becker等人在1984年提出分為3類[12]：好、可疑和無希望的。在他們的研究中，該分類可以為大部分維護期控制良好的患者提供準確的預后。然后，這個預測系統不能對口腔衛生維護差者進行準確的預測。

McGuire及Nunn[13]闡述了一個更加細致的預后系統，分為5類：好、一般、差、可疑以及無希望的牙。25%附著喪失的牙齒預后一般，50%附著喪失的牙齒預后差，附著喪失大于50%的牙齒預后可疑，無足夠的牙周附著使得牙齒可以健康保存、舒適以及行使功能的為預后無望的牙齒。

最近，Kwok及Caton[14]將先天或者醫源性因素造成的牙周組織喪失，以疾病的可能進展為基礎，對預后分類。具體分為4類：預后良好，不太可能繼續發生附著喪失；可疑，若牙周組織在牙周綜合治療中不能保持穩定，可能導致牙周組織的破壞；差，盡管進行牙周綜合治療，依然可能發生牙周破壞；無望，患牙必須拔除。

H. 研究者在該案例中，綜合多個因素，考慮該患牙的預后。McGuire以患牙的附著喪失水平來評估該牙的預后。其他的因素包括病因，患者的依從性，冠根比，牙根的形態，根分叉病變，以及牙齒的活動度。為了修復這顆牙齒，根管治療，樁核冠修復，以及冠修復應該逐步進行。必要時，行冠延長術而獲得足夠的生物學寬度以及肩臺。骨切除的量，除了要達到相關治療目標，還要能夠支持患牙以及鄰近牙。第三章詳述了冠延長術。基于上述考慮，認為該患牙沒有保留價值。

I.不管什么時候，只要患牙被診斷為無法保留，患者均應該被告知所有可能的治療選擇。這包括保留缺牙區不修復，但必須要充分告知患者，可能的后果包括對頜牙的過萌?；颊呖蛇x擇局部固定或活動義齒，或者種植牙。如果選擇種植治療，可行即刻或者延遲種植。該案例，因為鄰近上頜竇，為了更好地植入種植體，需行上頜竇提升術。

J. 在無創拔除患牙后，拔牙窩需要徹底清創，確保去除所有的肉芽組織，并用蒸餾鹽水徹底沖洗。為了更好地保留牙槽嵴寬度，在該區域放置骨移植材料。有多種不同特性的移植材料可供術者選擇，其中包括來源于其他區域的自體骨、同種異體骨、異種骨或者是骨替代材料。而選擇材料的原則包括要求骨材料有何種特性，骨引導性，骨誘導性，或是骨生成性。更多的牙槽窩保存術可詳見第七章案例3。

K. 成功的種植治療包括如下標準：

1. 沒有出現顯著或者持續的疼痛、感染、感覺異?；蛘哂绊懼匾慕M織。

2. 種植體無動度。

3. 沒有持續的種植體周圍透射影。

4. 第一年的功能性重建后，每年發生骨喪失小于0.2mm。

5. 醫生以及患者要對最終修復效果表示滿意。

L. 患者應規律隨訪定期維護，包括菌斑控制以及修復體情況。維護期的治療計劃應該個體化，對于準確的回訪間隔、不同的菌斑和牙石去除方法，以及種植體周圍的抗感染方法，對于不同患者，缺乏科學的證據表明那種是最適的。

來源于口腔領航