作者：美國道森學院  彼得.道森

翻譯：北京大學口腔醫院修復科  柴金友 葛春玲

近幾年來，牙醫對于垂直距離（vertical dimension of occlusion, VDO）的許多認識已經發生了改變。理解VDO的基本概念可以幫助牙醫合理制訂治療計劃；而對VDO概念理解不足則可能導致診斷失誤、不必要的過度治療甚至治療失敗。

昨天的微信中我們介紹了口頜系統平衡的概念和如何決定改變咬合垂直距離，詳情請戳→【功能修復】如何利用垂直距離解決好臨床問題——Peter E. Dawson博士，今天我們將繼續介紹有關垂直距離的常見錯誤。

有關垂直距離的常見錯誤

通過“舒適”與否決定VDO

關于VDO常見的錯誤之一：建議患者戴用抬高垂直距離的牙合墊或者臨時修復體，通過檢查患者耐受與否來驗證VDO改變是否合理。這種做法沒有必要，而且是錯誤的。VDO與舒適度無關，只要消除了正中關系和側方咬合的牙合干擾，抬高、降低或者回復到原來VDO對患者的舒適度都沒有影響。這也是為什么可以通過改變VDO來獲得理想牙合關系。而且，肌肉會讓改變后的VDO回復到升頜肌群最適的可重復收縮長度。這個過程中，患者不會產生任何不適。事實上，患者很少感覺到牙槽骨的增高或降低，臨床上可能需要牙醫進行少量的調牙合，但操作起來并不復雜。

如果VDO的改變引起不適，即使通過合理戴用診斷性牙合墊（interocclusal appliances）的方式來解決咬合-肌肉不協調的問題，也不會立即見效。或者去除升高咬合的牙合墊，直接進行咬合平衡的調整，也不見得能立刻獲得可預測的結果。對這類患者，治療成功的關鍵與VDO改變無關，但和正中關系位和咬合位之間的牙合干擾和側方干擾是否去除有關。

建議那些依賴牙合墊改善咬合肌肉疼痛的牙醫多關注咬合的分析與調整方法，多關注顳下頜關節紊亂（TMD）的鑒別診斷，明確哪類TMD的癥狀可以通過咬合調整緩解。

部分牙合墊（segmental appliances）

在牙科治療中有一種危害極大的做法，就是用牙合墊將部分后牙的咬合抬高的方法來治療TMD。這種做法雖然有可能減輕顳下頜關節（TMJs）的負荷，但不可能完全消除。因為所有的升頜肌群都位于磨牙后方，即在牙齒和顳下頜關節之間。 Sicher認為，關節的生理結構決定關節總是要受到負荷的，因為總有肌肉是跨過關節的。增加VDO，是通過髁突旋轉伴隨或不伴隨前下移動，但移動總是髁突與關節結節后斜面接觸發生的，髁突不可能從關節窩內脫出來。

而且，后牙部分抬高的牙合墊還干擾了升頜肌群的可重復的收縮長度，也就壓低了牙合墊所覆蓋的牙齒，導致后牙咬合面形成臺階（圖8），造成前牙的不穩定（首先是開牙合，然后過萌）。一旦前牙出現開牙合，因為沒有下前牙的對抗，唇肌會將上頜前牙壓向舌側。

圖8 A：后牙部分墊造成的典型結果。肌肉和牙受到部分墊的干擾，被覆蓋的牙被阻擋，而未被阻擋的牙和牙槽突萌出，因為部分墊使它們與對頜分開，直到接觸對頜牙，萌出才會停止。

圖8B：典型的后牙墊造成的后牙咬合臺階

因磨耗“喪失了”垂直距離的說法

有不錯的研究恰好辯駁了“垂直距離喪失”這種觀點：在有嚴重磨損的部位，可以觀察到大量牙槽突增生，這是一種代償性的適應，以維持原有的VDO。即使在嚴重的夜磨牙患者中，牙齒磨耗到牙槽骨水平時，牙槽骨也會隨著磨損逐漸增生。對有嚴重磨耗的患者，增加VDO也許是唯一可行的修復方法，因為已經沒有足夠的修復空間。但改變了的VDO最終會適應肌肉的最適長度，回到原有的高度。該代償過程是由VDO增加引起肌肉收縮力量增大開始的，增加的肌肉力量作用于牙齒上，牙槽骨進一步發生改建。這些研究結果表明嚴重的磨耗也不會影響面部垂直方向上的范圍，牙槽突的增長彌補了因牙齒磨耗而損失的高度（圖9）。

圖9  過度磨耗造成的典型反應。在牙體組織喪失后，骨性標志點到咬合面的距離（B）不變。骨性標志點到釉牙骨質界的距離（A）增大了。這些距離顯示了在牙體組織磨耗損失的過程中，距離被牙槽骨的增加代償了

提示：牙合干擾的消除對于患者的感受至關重要，但是調牙合一定要慎重處理。一定要在牙合架上進行充分的牙合分析之后，在能明確定位干擾點去除后能夠讓牙合與肌肉更加平衡的條件下慎重進行。不正確的調牙合往往導致患者咬合功能紊亂，且因為調牙合過程不可逆，常常對患者的生活和心理造成嚴重損害，也容易產生醫患間的矛盾。

結論

① 上下頜間，下頜與上頜牙弓的接觸關系是依據肌肉建立的。

② 牙齒會一直萌出直至上下頜互相接觸，并與升頜肌的可重復的收縮長度相協調。

③ 通過改變VDO來達到穩定的頜間關系是可行的，且常常是有利的，增大或減小VDO時，可以在開閉口弧范圍中調節下頜與上頜牙弓間的垂直向和水平向位置關系（覆牙合覆蓋）。

④ 如果在正中關系位建立均勻的咬合接觸，改變的VDO也會回復到原來的高度，但患者不會產生任何不適。

⑤ 如果必須要改變VDO，那么應該用最保守的方式來達到美學和功能修復效果。

Dawson中國學院

1979年，道森博士在美國佛羅里達州創立Dawson學院（The Dawson Academy），開展“完整牙科學（Complete Dentistry®）”核心課程教育，在常規貼面、嵌體及全冠修復，復雜的咬合重建修復，以及美學修復、種植修復等方面幫助醫生一步步制訂出明確可靠的治療計劃及修復流程。Dawson中國學院（ Dawson Academy China）于2016年4月成立，由美國Dawson學院授權并直接管理，旨在為中國口腔醫師搭建系統學習和交流平臺。

來源：今日口腔 中國醫學論壇報今日口腔