作者：李小兵

作者單位：口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫院兒童與口腔正畸科·兒童早期矯治專科（四川大學），成都 610041

[摘要]  錯牙合畸形是顱面頜系統生長發育的異常，其產生是遺傳、環境及特殊病因共同作用的結果。兒童錯牙合畸形的早期矯治是去除造成錯牙合畸形的病因，維持、恢復及矯正異常發育的顱面頜結構，矯正咬合關系異常；其主要目的就是要利用個體生長潛力，用較小的代價達到有效的穩定的矯治效果。錯牙合畸形早期矯治的范圍很寬，包括口腔功能的早期矯治（口腔不良習慣早期矯治）、口周肌肉功能訓練、牙替換的維護、牙發育不良的矯治、上下頜骨關系異常的矯治等等。從正畸學角度上看，牙錯位的矯正稱為“正牙”（orthodontics），上下頜骨發育關系異常的矯治稱為“矯形”（orthopedics）；而在牙弓/牙槽骨弓形態大小異常上的矯治，臨床仍有進一步梳理和發展的空間。四川大學華西口腔醫院兒童與口腔正畸科·兒童早期矯治專科在大量的臨床實踐中，總結了牙弓/牙槽骨弓發育的特點與規律，探索早期矯治異常牙弓發育的正畸臨床思路與技術，在國內首次提出“牙弓/牙槽骨弓發育不良的塑形矯治”理論。把牙弓/牙槽骨弓發育不良的早期阻斷矯治定義為“塑形”（remodeling），豐富除“正牙”與“矯形”等正畸治療理論與技術外的錯牙合治療方法，并用于指導錯牙合畸形早期矯治的臨床工作，以期達到早期預防、阻斷錯牙合畸形的發生發展，簡化錯牙合復雜程度、降低錯牙合治療難度的效果。本文從臨床矯治的基礎及兒童生長發育的角度，全面歸納分析“牙弓/牙槽骨弓發育不良的塑形矯治”的理論基礎和臨床思路，闡述該理論的可能性及必要性，希望借此促進兒童錯牙合畸形的早期預防與阻斷矯治的理論與技術的發展。

[關鍵詞]  錯牙合畸形早期矯治； 牙弓/牙槽骨弓； 牙槽骨塑形

錯牙合畸形的矯治目標是恢復和重建牙齒和頜面的正常關系，維護良好有效的口頜系統功能，保持口腔支持組織（特別是牙周組織）健康，并達到牙頜面美觀及穩定[1]。理想牙合是由理想的上下牙關系以及協調對稱的顱面形態結構決定的。錯牙合畸形形成的機制包含了上下牙咬合關系（牙合）異常、上下牙弓形態關系異常、上下頜骨大小和位置關系異常、面部形態及生長方向異常、口腔功能以及面頜神經肌肉形態功能異常等多方面因素。錯牙合畸形的表現，無論是頜骨形態、面頜神經肌肉或口腔功能的哪一種異常，最終體現在咬合上是上下牙關系（牙合）的異常及上下牙弓關系的異常。由此可以看出，臨床錯牙合畸形診斷和矯治的最初和最終的核心即是通過“正牙”或“矯形”的方法，恢復或達到上下牙的咬合關系及上下牙弓關系正常[2]。

1  牙弓/牙槽骨弓形態異常的治療：牙弓/牙槽骨弓塑形矯治

對上下牙位置異常的矯治，正畸臨床稱之為“正牙”（orthodontics），指的是矯治力作用下牙齒位置的移動。對上下頜骨大小及關系異常的矯治，正畸臨床稱之為“矯形”（orthopedics），旨在改變上下頜骨的發育并調整上下頜骨的相對位置。對上下牙弓發育異常造成的咬合畸形，目前臨床上并沒有專門的理論及詞匯來描述。一方面，正畸醫生可能認為介于牙與基骨間的牙槽骨弓在正畸力的作用下發生改建，調整牙齒的位置可以改變牙槽骨形態[3]；另一方面，對于牙弓/牙槽骨弓發育異常與錯牙合的因果關系，病因學上較難判斷。

臨床上經常發現咬合異常與牙弓/牙槽骨弓發育異常存在互為因果的情況。一方面，牙齒錯位可造成牙弓/牙槽骨弓形態不對稱、不協調；另一方面，早期口腔功能環境異常也能影響兒童上下牙弓的發育（如呼吸道阻塞造成的上下牙弓狹窄等）。如果是牙齒錯位造成的牙弓形態異常，常規的正畸治療可以矯正牙弓形態；但若是異常的口腔功能環境因素造成的上下牙弓/牙槽骨弓發育異常，其早期阻斷矯治開始的時機及方法，目前還未有成熟的臨床治療共識及規范。從四川大學華西口腔醫院兒童早期矯治專科大量的臨床矯治經驗上看，兒童牙弓/牙槽骨發育不良確實可以由口腔功能環境的異常而造成，牙弓/牙槽骨弓的發育異常也確實可造成上下牙咬合的異常（錯牙合畸形產生，圖1），是錯牙合畸形產生的病因與機制之一；因此預防與阻斷牙弓/牙槽骨弓的發育異常是預防與阻斷錯牙合畸形發生發展的必要手段之一。

從正畸學理論來講，錯牙合畸形的矯治包括了錯牙合畸形的預防、阻斷與綜合矯治，早期矯治牙弓/牙槽骨弓的發育異常，是正畸阻斷矯治重要的組成部分。牙弓/牙槽骨弓的早期矯治，就是要恢復與協調上下牙弓形態關系，從而達到兒童咬合正常建立的目的。因此，筆者提出了兒童牙弓/牙槽骨弓發育不良的“塑形”（remodeling）治療概念，希望借此促進兒童錯牙合畸形的早期預防與阻斷矯治的理論與技術的發展。

兒童早期牙弓/牙槽骨弓“塑形”矯治的基本概念是：在兒童生長發育過程中，去除影響上下牙弓/牙槽骨弓發育不良病因中的環境因素，恢復正常的牙弓/牙槽骨弓的生長發育，并通過建立良好的口腔功能及口面頜肌功能環境，及早阻斷上下牙弓/牙槽骨弓異常的生長，促進與恢復上下牙弓/牙槽骨弓的正常生長（及協調的形態），達到協調穩定的上下牙弓形態及咬合關系，矯正錯牙合畸形。牙弓關系異常的牙弓/牙槽骨弓的早期塑形矯治，能達到降低錯牙合畸形發生的嚴重程度、簡化錯牙合畸形復雜程度的作用，從而減輕患兒錯牙合畸形矯治難度，降低錯牙合畸形矯正時的拔牙比例，取得良好的社會及經濟效益。牙弓/牙槽骨弓的早期“塑形”治療，從錯牙合畸形矯治機制上補充了正牙（orthodontics）與矯形（orthopedics）之間的牙弓關系異常矯治的空白，有利于臨床對錯牙合畸形進行更準確地診斷和分析，有效提高臨床矯治效率，完善正畸理論中對錯牙合畸形矯治的預防與阻斷作用，使正畸臨床治療更加豐富與完整。

2  Angle正常牙合關系及Andrew LF口頜面協調六要素——基于牙弓形態的錯牙合診斷理論

早在100余年前，現代正畸學鼻祖Angle EH博士就根據牙弓形態及上下牙關系提出了經典的安氏錯牙合分類法。該分類法中正常牙合的概念是：必須是上頜第一磨牙的近中頰尖咬在下頜第一磨牙近中頰溝上，而且牙齒必須排列整齊并形成一段平滑、對稱及上下協調的弧形曲線，即咬合線，見圖2。咬合線概念的提出使安氏分類法在定義了上下牙咬合關系的同時，也定義了形成良好咬合的上下牙弓的形態特征。這包含了兩個層面的含義：1）上下牙應該有正常的咬合關系，2）上下牙弓形態應該是協調一致的。錯不僅是磨牙關系的異常，牙齒的錯位或上下牙弓形態的異常與不協調也破壞了咬合線的正常，從而影響正常咬合關系的建立。

1972年，現代正畸大師Andrews LF[2]提出了正常牙合的六項標準來分析正常牙合的上下牙關系，包括：上下咬合接觸、牙冠的近遠中傾斜、牙冠的唇舌向傾斜、牙旋轉、相鄰牙接觸及牙合曲線等內容。2000年，經過多年的臨床研究，Andrews LF和AndrewsWA[4]進一步完善并提出了建立正常咬合的牙頜面協調的六要素：1）理想的牙弓形態，2）理想的頜骨前后向位置，3）理想的頜骨寬度，4）理想的頜骨高度，5）理想的頦凸度，6）理想的咬合。只有當牙頜面的關系及結構在三維方向上都達到協調平衡時，才能達到牙齒的正常咬合及獲得正常功能。

在牙頜面協調六要素理論中，Andrew LF和AndrewsWA認為，理想牙弓形態是六要素中的首位要素，這里強調了理想牙弓形態的意義，以及異常牙弓形態對異常咬合形成的作用，把上下牙弓的整體排列也納入了錯牙合畸形的診斷中。牙頜面協調六要素理論較單純分析磨牙矢狀向關系的安氏錯牙合分析更全面，為臨床提供了更完善和準確的診斷指標。理想牙弓形態六要素理論認為：牙弓的尺寸和形狀對于正畸醫師診斷疾病和制定治療計劃有著重大的影響[5]，正畸治療的一個重要目標就是建立與支持基骨相協調的牙弓形態。因此，對牙弓形態的清晰認識將有助于提高正畸醫師對錯牙合畸形的理解，并幫助正畸醫師獲得符合生物變化自然法則的治療效果。Andrews認為，正畸治療的目的是達到個性化的顱面牙合協調關系，這種個性化對每個患者都是獨一無二的，獲得個性化顱面牙合協調才能得到美學上的最佳治療結果。

除了強調牙弓形態外，牙頜面協調六要素理論的另一個重要觀點是強調了理想牙頜面形態的個性化標準的問題：牙頜面的協調都是建立在每個要素的個體化標準上的。其理論的基礎是提出用個體基骨形態，即WALA嵴作為個性化牙弓形態的診斷標準，發展了臨床正畸牙弓形態個性化標準，改變了固定多托槽矯治時簡單的、數學模擬的正常牙弓形態（如Catenary弓或Brader弓）的應用，推動了正畸臨床診斷和治療體系的發展。

3  兒童上下牙弓大小形態的生長發育及牙弓形態異常的臨床診斷

從乳牙列到恒牙列，咬合發育經歷了乳恒牙替換、上下牙弓形態變化、上下頜骨生長及位置調整、口腔功能成熟、面部軟組織形態及功能發育等口頜面各部分的生長變化。當兒童從乳牙列發育到恒牙列時，為適應兒童口腔功能和面牙合發育需求，上下牙弓的大小形態隨頜骨生長發育均產生變化。上頜竇的擴大、鼻腔的發育及生長、上頜骨腭中縫增生、上頜骨表面的生長改建，以及上牙槽骨的生長，決定了上牙弓的基本形態與大??；下頜骨（下頜支和下頜體）向后“V”形生長、下頜骨表面的增生改建、下牙槽突的生長、下頜正中聯合骨縫的生長改建，以及頦的生長改建決定了下牙弓的基本形態與大小。

3.1 出生后牙弓大小形態的生長發育

與上下頜骨生長一樣，上下牙弓的生長也是按寬度、長度和高度的順序完成的[6]。上下牙弓寬度的生長在青春發育高峰期（the adolescent growth spurt）前（約12歲前）完成，青春期后寬度發育很少。如果以上下牙弓尖牙間寬度來講，12歲后尖牙寬度甚至還會有所減?。坏捎陬M骨在青春期后繼續向后生長，上下頜第一磨牙后區（第二磨牙、上頜結節）的生長與前段牙弓不同，其寬度是增加的。也就是說，牙弓前段寬度生長停止較牙弓后段早。當牙弓寬度在青春發育高峰期前停止生長后，牙弓長度和高度在青春發育高峰期中仍有生長。女孩上頜骨長度的生長可持續到14~15歲（月經初潮后2~3年）；上下頜骨高度的生長較長度更持久，其生長主要在下頜，隨面部高度的增加，后牙萌出，牙弓高度增加。在一個有關牙弓寬度以及長度的追蹤研究中，Bishara等[7-8]發現：1）牙弓寬度及長度在出生后2年內增加明顯（男女無差別）；2）隨著生長發育，上下牙弓尖牙間/磨牙間寬度增加，在恒牙列初期前（13歲前）生長完成，而當恒牙列形成后，牙弓寬度稍有縮?。庋篱g寬度減小大于磨牙間寬度）；3）下頜尖牙間寬度在下頜4個切牙萌出后（8歲左右），不再增加；4）上頜牙弓長度生長在13歲后停止，而下頜牙弓長度生長在8歲后停止。上下牙弓長度由于乳磨牙替換、恒牙鄰面接觸面磨耗等原因，磨牙不斷前移而減小。這是目前國內外在牙弓形態大小生長發育上的基本看法。

3.2  標準牙弓形態及牙弓形態異常的臨床診斷

形態對稱協調的上下牙弓形態是良好咬合的基礎。正畸學奠基人Angle EH醫生用通過上頜后牙中央窩及切牙舌隆突、下頜后牙頰尖及切牙切緣的咬合線來判斷上下牙弓形態是否對稱和協調（圖2），并用懸垂曲線（catenary）描述標準牙弓形態。當懸垂曲線的支點為雙側磨牙時，懸垂曲線和第一磨牙前的標準牙弓形態完美貼合，但在第二、三磨牙后段較自然弓形稍寬。另一個描述標準牙弓形態的方法是Brader提出的Brader弓，它是三焦橢圓的一部分，在前牙段弓形上與懸垂曲線很接近，前磨牙段稍比懸垂曲線寬，但在后牙段更貼近自然弓形。雖然還有其他的數學模擬弓形，但正畸學通用的牙弓形態以懸垂曲線及Brader弓為主[9]?？傮w來說，自然標準的上下牙弓形態應該是一條光滑、連續、對稱的橢圓形曲線，并且上下協調；同時，個體牙弓形態還與個體面部形態結構相關，與個體牙形態大小相關，單純的數學模擬曲線不能代替個體的標準牙弓曲線，最好的個性化牙弓形態必然是基于個體顱面牙合形態的自然弓形。尋找個性化的標準牙弓形態還有待流行病學對不同顱面結構的兒童牙弓形態資料的累積，以及更先進的數學數據模擬。四川大學華西口腔兒童與正畸科·兒童早期矯治?？茖Υ诉M行了調查，初步繪制了成都地區兒童在不同生長發育階段牙弓形態共聚擬合圖形（圖3）。

牙弓形態的異?？蓪е律舷骂M咬合關系異常，例如上牙弓狹窄造成的下頜后縮、前牙深覆蓋、磨牙Ⅱ類關系；后牙寬度不調可導致后牙反牙合、咬合干擾、下頜偏斜；牙弓高度發育不足可形成前牙深覆牙合等。影響咬合的上下牙弓形態異常，臨床歸納為以下幾類：1）牙弓弓形異常（圖1），2）牙弓狹窄或過寬，3）牙弓長度不足或過大，4）牙弓高度不足或過大，5）上下牙弓形態不協調（圖4、5）。仔細探查牙弓形態異常的形成機制，患者都有牙槽骨弓的形態異常，并可合并牙齒排牙異常。筆者定義“牙弓/牙槽骨弓的塑形矯治”就是要預防、阻斷和矯治錯牙合畸形中牙弓/牙槽骨弓形態的異常，簡化正畸矯治的復雜性，降低矯治難度。

3.3  牙弓大小的臨床診斷

正畸臨床診斷中通過上下牙弓形態、腭蓋深度、上下牙頰舌向的傾斜度，可以判斷上下牙弓的大小有無異常。

模型分析可以量化上下牙弓的長寬和高度數值，為臨床治療提供準確的數據。模型測量包括了牙弓和基骨弓的長度與寬度測量：1）當牙弓長度明顯大于基骨弓長度時，前牙發生唇傾，否則前牙發生舌傾；2）當牙弓寬度大于基骨弓寬度時，說明牙弓骨性寬度不調，而當基骨弓大于牙弓寬度，且后牙牙軸舌腭向傾斜時，說明牙弓牙性寬度不調[10]。對于牙弓寬度對牙列擁擠的影響，臨床上有Howes分析法（Howes analysis）和龐特指數（Pont index）分析法進行判斷。Howes分析法用牙量除以基骨弓寬度，計算基骨弓寬度是否足夠容納包括第一恒磨牙在內的恒牙列。龐特指數用上頜4個切牙的牙冠寬度和預測的上頜理想牙弓寬度，判斷現有牙弓寬度是否正常[10]。

Andrews在分析異常牙弓形態特征（interim core discrepancy，ICD）時，提出了WALA嵴（WALAridge）的概念，以此用來判斷牙弓寬度對咬合異常的影響[4]。WALA嵴是位于下頜健康齦緣下方、膜齦聯合上方數毫米的軟組織嵴，是指緊貼下頜膜齦聯合稍上方的軟組織帶，基本位于牙齒旋轉中心的水平面上。采用WALA嵴分析上下牙弓形態的理論認為：1）WALA嵴能代表下頜骨基骨的形態特征；2）WALA嵴被認為是穩定的下頜基骨上的組織結構；3）WALA嵴代表下頜基骨弓寬度，并可以用來測量分析上頜基骨弓的寬度，以及上下牙弓的正常寬度；4）WALA嵴是現有個體的基骨形態，代表了牙弓的個體形態，比數學模擬曲線更符合個體顱面結構。

采用WALA嵴判斷上下牙弓寬度的方法如下：對下牙弓來說，下頜牙唇頰側的臨床牙冠中心（facial axis，FA）點與WALA嵴的距離，應該與無正畸治療史的理想牙合中的距離一致（圖6）。利用WALA嵴與下頜牙冠FA點的距離關系可以判斷下頜牙在牙槽骨中的位置是否標準。下頜WALA嵴寬度決定上頜基骨寬度，而理想的下牙弓寬度與上牙弓寬度的關系是：當下頜第一磨牙直立于基骨中央且有理想的頰舌向傾斜度，同時其FA點至WALA嵴在標準距離時，左右第一磨牙中央窩間的距離與同樣處于理想位置的上頜第一磨牙近中舌尖距離應相等；或者說，上頜第一磨牙FA點間距離（X'）大于下頜第一磨牙FA點間距離（X）2 mm左右[2,11]。

用WALA嵴作為下頜基骨測量的組織結構標志方便了正畸臨床診斷，但臨床上發現FA點與WALA嵴之間的關系還需做更多的研究。如：不同錯牙合畸形中WALA嵴形態與牙弓的關系，WALA嵴的生長變化及相關因素，不同種族WALA嵴形態差異等。研究[12]表明，在擁擠度或牙列間隙小于2 mm的安氏Ⅰ類患者和安氏Ⅱ類1分類患者中，通過FA點形成的弓形（FA弓形）和WALA弓形在3—3、6—6的寬度呈高度相關，因此可以通過評估WALA弓形來預測最理想的FA弓形，然后以下牙弓為基準，預測與之匹配的上牙弓弓形。另外，WALA嵴作為預測理想的個性化牙弓形態方法，可在臨床上幫助正畸醫生制作個性化上下頜弓絲，以達到個性化、符合個體顱面美觀及功能穩定的牙弓形態，取得最理想的正畸治療效果[5]。

4  兒童牙弓/牙槽骨弓早期塑形治療典型病例

病例1，患兒為男性，7歲。主訴：上前牙前突。檢查：混合牙列早期，12、22未萌；上牙弓尖，下牙弓卵圓，上下牙弓形態不協調；上中切牙前突，覆蓋5 mm（圖7上）。診斷：安氏Ⅱ類錯牙合，前牙前突，上牙弓尖，上下牙弓形態不協調，下頜功能后縮。治療：上頜活動擴弓加導下頜向前。治療結束時，上下牙弓形態協調，前牙覆牙合覆蓋正常，上中切牙內收直立（圖7下）。治療對牙弓發育的作用：早期塑形治療協調了上下牙弓形態，擴大了上頜尖牙間距離（或者說恢復了上牙弓尖牙間距離）。后期治療計劃：行Ⅱ期正畸綜合矯治，精細調節上下牙的咬合關系。

病例2，患兒為女性，8歲。主訴：上前牙反牙合。檢查：混合牙列早期，上下前牙萌出；前牙反牙合，上下牙列輕度擁擠；前牙反覆蓋1 mm。頭顱側位片：上頜輕度發育不足（圖8上）。診斷：骨性Ⅲ類錯牙合，安氏Ⅲ類錯牙合；前牙反牙合（輕度），上下牙列輕度擁擠。治療：采用FR-Ⅲ功能矯治器矯治，促進上頜骨生長，調整上下牙關系，矯治前牙反牙合。治療結束時，上下牙弓形態協調，前牙覆牙合覆蓋正常，上下前牙輕度擁擠解除（圖8下），治療時間為1年。模型分析：矯治后上牙弓前段長度增加超過5 mm，中段牙弓長度增加超過3 mm；而下牙弓前段長度減小1 mm，中段增加3 mm。治療對牙弓生長的作用：促進（及恢復）上牙弓長度的生長；抑制下牙弓向前的生長，使下牙弓繼續向后生長。后期治療計劃：行Ⅱ期正畸綜合治療，精細調節上下牙的咬合關系。

病例3，患兒為女性，7歲，主訴：下牙列不齊，右下側切牙未萌。檢查：混合牙列早期，上中切牙萌出，42唇側錯位，上下牙列擁擠（擁擠度超過7 mm）；上下牙弓形態發育不良，牙弓寬度不足（圖9左）。診斷：骨性Ⅰ類錯，安氏Ⅰ類錯；上下牙列擁擠，42唇側錯位。治療：促進牙弓發育，早期擴弓、口周肌功能訓練。在治療結束時，上下牙弓形態協調，前牙覆牙合覆蓋正常，42萌出并調整入牙弓，13唇側萌出，上頜輕度擁擠（圖9右）。模型分析：矯治后上下前、中段牙弓寬度均增加（增加量4~5 mm），WALA嵴前、中段寬度增加（4 mm）；下牙列擁擠解除，上牙列輕度擁擠（16近中移動，間隙喪失，13唇側萌出）。治療對牙弓生長的作用：恢復了上下牙弓寬度的生長，協調了上下牙弓形態。后期治療計劃：Ⅱ期正畸綜合治療，遠中移動16，排齊上下牙列，調整上下牙咬合關系。

牙弓/牙槽骨弓早期塑形治療，重點在于盡早阻斷牙弓形態大小的發育異常，利用矯治器及口周功能訓練，恢復和促進牙弓的發育，協調上下牙弓的形態與大小，利用生長潛力，早期矯治由于上下牙弓形態大小異常導致的錯牙合畸形。從本文列出的典型病例來看，牙弓/牙槽骨弓的早期塑形治療更多的是恢復了患兒牙弓的生長，對于治療的長期效果，還有待臨床進一步長期觀察及總結。

5  小結

牙弓/牙槽骨的早期塑形治療，是根據牙弓發育的規律，基于上下牙弓形態的早期矯治。該理論提出，利用兒童生長發育潛力，盡早發現及阻斷影響牙弓發育的環境因素，恢復或促進牙弓的正常生長，早期矯治由于牙弓形態大小異常導致的錯牙合畸形，達到預防錯牙合發生、簡化錯牙合復雜程度、降低錯牙合嚴重程度的正畸預防阻斷矯治的目的。牙弓/牙槽骨弓的早期塑形治療，能在患兒錯牙合開始階段介入治療，有利于維護患兒口腔和身心發育的健康。

來源于華西口腔醫學雜志