牙骨質結構不良的X線多樣性表現與口腔臨床相關性

來源：《華西口腔醫學雜志》2017年12月第35卷第6期

作者：王虎

作者單位：口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心 四川大學華西口腔醫院放射科，成都?610041

[摘要]牙骨質結構不良是臨床上較常見的疾病之一，由于其有X線表現的多樣性，常常造成臨床診斷不清，影響了該疾病的正確治療。牙骨質結構不良臨床上易誤診為慢性根尖周炎、骨髓炎、腫瘤等。本文對牙骨質結構不良的臨床表現、影像診斷以及二者之間的相關性進行分析，以便臨床醫生能夠正確診斷。

[關鍵詞] 牙骨質結構不良；X線表現；鑒別診斷

牙骨質結構不良是臨床上較常見的疾病之一，顧名思義就是牙骨質的結構出現異常的反應，在頜骨里出現各種各樣的病理性結構。牙骨質結構不良經常是口腔臨床拍攝全景片時無意發現的，只有部分是出現相關的臨床表現而前來就診。關于牙骨質結構不良的診斷和分類一直存在一些爭議，最早的診斷是牙骨質結構不良，但由于其有類似膨脹性生長的特征又被稱為“假性牙骨質瘤”，現世界衛生組織又將其歸為“骨纖維病變”一類大的病變之中。牙骨質結構不良存在各種各樣的X線表現，口腔醫生在認識該疾病時非常容易混淆，影響了該疾病的正確治療。所以筆者選擇四川大學華西口腔醫院拍攝的牙骨質結構不良患者的全景片及錐形束CT（cone beam computed tomography, CBCT）進行觀察，探討牙骨質結構不良的臨床表現、影像診斷以及二者之間的相關性，以便臨床醫生能夠更加清楚地了解該疾病的發生發展及疾病的轉歸，合理地制定臨床治療方案。

1、牙骨質結構不良的臨床表現

        根據臨床癥狀的有無，牙骨質結構不良可分為兩類。一是無癥狀。拍片時偶然發現，患者無任何癥狀，常常是醫生看片時發現了異常X線表現，請放射科醫生會診而出現。二是有癥狀?；颊叽嬖谙嚓P的臨床表現，已經做了相關的處理或者沒有處理而來醫院拍攝全景片或者CBCT。臨床癥狀常常表現為3種情況：1）相關牙有輕微臨床癥狀，拍片發現根尖區存在陰影，臨床醫生診斷或者懷疑慢性根尖周炎，此時患者可能已經開髓進行根管治療；2）臨床醫生懷疑病變，但不確定疾病類型，患者表現為牙松動、疼痛、拔牙后創口愈合不佳以及骨髓炎癥狀等；3）患者出現面部腫脹，臨床表現為占位性改變，懷疑為腫瘤。

影像科遇到的常常是臨床醫生拍攝照片后發現這些征象而來咨詢或者要求出具診斷報告的情況。

2、牙骨質結構不良的影像多樣性

2.1 下前牙區影像學改變

下前牙區影像學改變是牙骨質結構不良最經典的影像學表現，特征表現為3個病變階段，如果醫生考慮到這個疾病的話，就應要求患者定期拍攝相同部位的牙片進行追蹤觀察，發現其病變的轉歸過程。根據X線表現特征，按照病理分類方法而分為3個階段。

1）根尖區骨質溶解破壞期（早期病變）：常常表現為下頜前牙個別牙或者對稱性的牙根尖部出現低密度規則或者不規則影像，特別像根尖周炎的X線表現，但臨床檢查無齲壞存在，影像上也看不見類似齲的破壞存在。

2）牙骨質小體形成期（第二期病變）：原來的低密度影密度出現改變，其中可以出現高密度影像，病變范圍可以擴大，也可以發生遷移，比如原來在中切牙下方的低密度影消失，可出現密度增高影，并且常常有低密度的帶狀影包圍，而側切牙根尖出現低密度影，類似根尖周炎改變。

3）鈣化成熟期（第三期病變）：隨著病變的進一步發展，高密度影逐漸融合變大，密度更高，鈣化團塊由各個鈣化中心確定其大小及范圍；周圍的低密度包膜影呈現兩種改變，一種是低密度包膜影開始變得不規則，另一種是低密度包膜影逐漸擴大或者縮小。

這三個期可以分別出現，但常常是同時并存。

2.2 后牙單獨發生影像學改變

牙骨質結構不良可以單獨發生在后牙，常常發生于第一磨牙區域的根尖部，牙可以沒有齲壞，也可以有齲壞，或者為殘根、殘冠，影像學常常表現為根尖下方的團狀影，周圍有明顯的包膜（圖1）。

2.3 對稱性的改變

牙骨質結構不良可以呈對稱性的發生，常常發生于下頜后牙區，影像學表現為不規則的高密度影，周圍可以有類似囊腫樣的改變（圖2），臨床醫生做完根管治療后其囊性改變并未消失，長期追蹤可能會發現其他改變出現。

2.4 上、下頜骨均發生

這類改變可稱為“繁茂型牙骨質結構不良”，簡單地理解就是在上下頜骨只要有牙的地方都可以發生[1]。由于牙骨質小體無序混亂的生長，導致牙和頜骨出現相關的血供問題，臨床上常常發生骨髓炎改變，甚至頜骨局部膨大類似腫瘤，病程很長，治療效果也不好。繁茂型牙骨質結構不良的影像學特征是上下頜骨均出現多數的高密度小團片狀影，周圍有包膜包繞，骨皮質可變薄，繼發感染時可出現類似死骨的征象，而向外膨脹的時候就表現為類似腫瘤樣改變（圖3）。

3、牙骨質結構不良的影像診斷和臨床的相關性分析

3.1 牙骨質結構不良的影像學多樣性和病理的相關性

牙骨質結構不良以往研究顯示以中年女性多見，臨床上常見的發病年齡在40歲左右，常為單發或者多發性改變?；颊叱o自覺癥狀，可伴有牙松動。筆者在資料中發現牙骨質結構不良年齡范圍可以從10多歲一直到80多歲，無明顯性別區別，而泛發性的牙骨質結構不良患者年齡都超過40歲，年齡越大發生率越高。

牙骨質結構不良病理上的三期病變表現為：1）骨質溶解破壞期：患牙根尖周牙槽骨吸收破壞，纖維結締組織增生；2）牙骨質小體形成期：增生纖維結締組織內出現牙骨質小體樣結構，同時還有骨樣組織和骨組織；3）鈣化成熟期：隨病變發展，鈣化組織增多，有較大的牙骨質團塊和編織狀組織出現[2]。

牙骨質結構不良的影像學表現是：1）第一期骨質破壞期，牙根尖周出現類圓形低密度透射區，邊緣不整齊，牙周膜間隙及骨硬板消失；2）第二期牙骨質小體形成期，病變區可見高密度點狀或團塊狀的牙骨質小體的類鈣化影像；3）鈣化成熟期，根尖區可見體積較大的團狀鈣化影。牙骨質結構不良常?？梢远喟l，即上下頜骨多個牙根尖可以見到不同時期的改變，而且隨著時間的推移可以發生轉化，所以牙骨質結構不良應該是屬于一種不穩定的結構，病變可以有自限性[2]。

3.2 牙骨質結構不良的影像學鑒別診斷

3.2.1 成牙骨質細胞瘤 ?成牙骨質細胞瘤又稱真性牙骨質瘤，多發生于25歲以下的青年男性，好發部位在下頜第一磨牙區，生長緩慢，多無自覺癥狀，腫瘤增大時可有頜骨膨脹和疼痛[1-2]。X線表現為牙根部團狀密度增高區，周邊可見低密度結締組織包膜。可伴有牙根吸收或牙根與腫瘤融合（圖4）。而牙骨質結構不良常見于中年女性，不局限于下頜第一磨牙，常多發，無自覺癥狀，不會引起頜骨的膨脹和疼痛，X線表現為中致密團塊影，周圍無低密度包膜影。

3.2.2 根尖周炎 發生于下頜前牙區及個別后牙區的牙骨質結構不良常常會診斷為慢性根尖周炎，其區別的要點是當根尖周出現低密度影時要判斷牙是否有齲壞，可能還需要結合臨床患者的主訴和體征，再結合影像上的特征進行綜合判斷，可以進行觀察后再拍片進行對比，如果發現有鈣化征象或者有游走征象基本就可以判斷為牙骨質結構不良，而無需著急去開髓及根管治療，因為該病具有自限性，一些病例不需要進行治療。

3.2.3 骨島 骨島是發生于頜骨內的一種高密度影[3-4]，形狀不規則，有多種表現形式，常常發生在前磨牙和磨牙的牙根之間或者牙根下方，密度較均勻，無包膜形成是診斷最重要的要點（圖5）。在臨床上骨島影響比較大的是正畸關于牙的移動和種植過程中可能產生的影響。

3.2.4 牙骨質-骨化纖維瘤 ?牙骨質-骨化纖維瘤是一種真性腫瘤[5]，牙骨質-骨化纖維瘤有多種表現，可以表現為囊性（圖6左）、混雜密度性（圖6中），其中一類X線表現很像牙骨質結構不良的類腫瘤型，但其體積比較大，低密度區域的病變膨脹明顯，牙骨質小體鈣化影及其他鈣化物常常集中在中分呈團狀、片狀等（圖6右）。

3.3牙骨質結構不良的影像學多樣性和與臨床的診斷相關性

牙骨質結構不良具有多樣性的影像學特征，所以在臨床上也表現為不同的癥狀，由于該疾病生長比較緩慢，患者在未出現癥狀前經常不會來就診。當患者出現癥狀時或者醫生偶然在拍攝片子后發現根尖暗影，就會遇到診斷的問題，最常造成診斷不清的是診斷為慢性根尖周炎，按照慣性思維往往首先思考根尖周炎，就采用傳統的根管治療方式進行治療，但治療以后發現根尖的骨質改變更加明顯，極端的甚至出現長時間的癥狀不消失或者不愈，或者形成骨髓炎改變。多發性或者泛發性的牙骨質結構不良常常造成牙脫落或者拔牙后出現感染，進而出現骨髓炎改變，頜骨骨皮質密度增高、增厚，為炎性反應性增生所致（圖7）。

發生于后牙的牙骨質結構不良常常表現為頜骨膨脹，臨床容易診斷為腫瘤，牙骨質結構不良以往被稱為“假性牙骨質瘤”就可以表明這類腫瘤的特性，并且往往造成誤診，而病理由于組織切取和牙、骨等硬組織的原因，常常診斷也比較困難，需要結合X線檢查來確定[1]。對于泛發性的牙骨質結構不良，X線的診斷應該更具有優勢，尤其是全景片可以清楚地顯示上下頜骨的病變，對于影像的相似性判斷更加容易，而CBCT的優勢在于可以清楚了解病變區內的結構、密度、邊界及相鄰牙等結構受影響的變化情況。

3.4 牙骨質與骨的相關性

既然牙骨質與頜骨關系密切，那么二者之間必然會出現交互關系，也就是說當病理狀況發生時，牙骨質可以脫離牙體向骨質內游離，如果缺乏“包膜”的引導，牙骨質就可以和頜骨骨質在特定的條件下發生融合，融合后形成的復合體會逐漸長大，形成類似牙骨質包在骨島內的征象，可以稱為牙骨質-骨島復合體（圖8）。

當位于根尖下方而且形狀比較規則時，常常被認為是牙骨質瘤；在另外一些狀態下，牙骨質可以繼續按照牙骨質結構不良的生長方式慢慢或者迅速擴大，而發展成為牙骨質-骨化纖維瘤。

3.5 牙骨質結構不良成因的猜想

牙骨質位于牙槽骨內，依靠牙周膜與骨質相連接，所以與骨的關系十分密切，當牙的咬合力出現異常，而牙骨質不能或者不愿意承受這種壓力時，就會突破牙周膜間隙向骨質方向發展，所以可以認為牙骨質是一個不穩定的結構。

牙骨質突入骨質后必須依靠一個非常重要的結構才能完成，那就是被稱為“包膜”的結構，“包膜”不僅向外進行擴張，而且還為牙骨質的生長提供養分，同時指明擴張的方向和速度，這就可以解釋下牙牙骨質結構不良的變化。牙骨質結構不良常常在臨床上無癥狀，當患者自覺不適拍片發現個別牙根尖呈低密度改變，就常常被診斷為根尖周炎，采用根管治療，而且該牙無齲壞，牙髓活力正常，治療后拍片發現其下方出現高密度影，相鄰牙根下方又出現低密度影，而擴展的方向并沒有固定的模式，牙骨質團塊的大小、密度及“包膜”的寬度也不相同，甚至可以形成囊腫樣的改變。一般來說，“包膜”的增寬、變窄是該疾病發生發展的決定因素，團塊樣鈣化影并不與”包膜”呈必然的相關性。

來源:華西口腔醫學雜志