咬合接觸如果使牙周組織受到病理性力量而破壞或是咀嚼肌受到過(guò)大的負(fù)重，進(jìn)一步成為誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)疾病的病因時(shí)，需要咬合治療來(lái)恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)和咬合肌的穩(wěn)定性。

做咬合治療時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該注意避免患者過(guò)度咬合變化誘發(fā)的心理變化，應(yīng)形成自然穩(wěn)定的咬合關(guān)系。

恒久治療方法之一的咬合治療分為兩方面，部分磨除法：磨除一兩顆牙齒的偏位接觸；咬合平衡法：在新設(shè)定的治療基礎(chǔ)上調(diào)全口咬合因此得到最廣泛的均勻的接觸，在前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)下頜不受任何阻力。

這種咬合治療方式根據(jù)其咬合治療目的不僅僅要依靠咬合評(píng)價(jià)，應(yīng)選定治療位(treatment position)并在牙尖交錯(cuò)位(intercuspal position)時(shí)支持牙尖與磨牙的牙尖斜面間接觸點(diǎn)來(lái)評(píng)價(jià)并制定治療計(jì)劃。

例如咬合接觸在窩溝與牙尖內(nèi)1/3之間時(shí)可通過(guò)部分磨除法來(lái)治療偏位，但接觸點(diǎn)超過(guò)1/3時(shí)應(yīng)考慮利用修復(fù)體或正畸治療。

圖1. 牙尖斜面的咬合治療范圍(F. Mongini 報(bào)告)

? 咬合治療的目的

1. 獲得穩(wěn)定的正中位咬合-中心位咬合的確立

正中位咬合的生理性chewing stroke的結(jié)束是持續(xù)引發(fā)根神經(jīng)活動(dòng)的原因，所以最好誘導(dǎo)實(shí)現(xiàn)兩側(cè)穩(wěn)定的牙齒間的接觸。咀嚼時(shí)的咬合關(guān)系不協(xié)調(diào)常在正中位咬合-正中位或正中位臨近部位發(fā)生，因此解除這部位的咬合異常來(lái)獲得穩(wěn)定的咬合體系。

2. 咬合力方向的改變

對(duì)牙齒的適當(dāng)?shù)呢?fù)重對(duì)牙周組織具有穩(wěn)定作用，并作為咬合力對(duì)于根神經(jīng)的生理性活動(dòng)也有幫助。因此，為了獲得這種功能性負(fù)荷，在牙尖窩和牙尖以及邊緣嵴上，咬合力垂直分布于牙齒的長(zhǎng)軸上，做側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，非操作側(cè)上面發(fā)生的水平方向的咬合干擾需要修正。

3. 提供下頜的自由誘導(dǎo)系統(tǒng)

依據(jù)前牙及后牙誘導(dǎo)斜面間的和諧的誘導(dǎo)機(jī)制，在牙列上施加正確的負(fù)荷，保證從所有功能位開(kāi)始自由地做下頜運(yùn)動(dòng)。

在這觀點(diǎn)下，前牙誘導(dǎo)咬合、尖牙誘導(dǎo)咬合或是組牙功能誘導(dǎo)系統(tǒng)都可以被受用，但不管選擇哪種，應(yīng)該要做到下頜可自由靈活、不受阻礙的運(yùn)動(dòng)。

但因牙周病變重導(dǎo)致具有薄弱支持結(jié)構(gòu)的牙列中，相比使用側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)誘導(dǎo)系統(tǒng)做尖牙誘導(dǎo)，最好活用組牙功能。

? 咬合治療的治療計(jì)劃

1. 選磨治療部位的設(shè)定

治療初期設(shè)定治療位非常重要。根據(jù)臨床病例可有多種選擇，但治療位不能在與新的ICP(intercuspal position)相對(duì)時(shí)，下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)確定咬合關(guān)系并更改實(shí)際上是不可能的。

因此在選磨前必須在可反復(fù)的治療位內(nèi)確定接觸點(diǎn)。術(shù)中放入咬合紙后讓患者在治療位上進(jìn)行叩齒動(dòng)作。過(guò)去是術(shù)者手動(dòng)再現(xiàn)最后方位置，但在臉部不對(duì)稱后方變位的病例當(dāng)中很難確認(rèn)咬合面，所以咀嚼肌舒張同時(shí)能找出正確位子的病例才能實(shí)行選擇性磨除。為了更方便實(shí)行，附著于治療位的矯治器模型上制作的蠟咬合模型放置于患者的口腔內(nèi)，用其標(biāo)識(shí)并進(jìn)行選磨。

此外需要更加廣泛的咬合治療時(shí)使用咬合穩(wěn)定裝置來(lái)實(shí)行咬合治療，之后去除安全裝置后使患者閉口后找出第一個(gè)接觸點(diǎn)，此時(shí)閉口大小為戴入咬合穩(wěn)定裝置時(shí)的大小。術(shù)者要確認(rèn)咀嚼肌的舒張度及閉口時(shí)下頜第一個(gè)接觸點(diǎn)是否變位，要反復(fù)比較接觸點(diǎn)與矯治器上的接觸點(diǎn)后選磨。

2. 患者的準(zhǔn)備

術(shù)者要向患者提供有關(guān)術(shù)后可能預(yù)料的事項(xiàng)。要讓患者了解咬合治療不是一勞永逸的方法，它可以解決問(wèn)題或無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果，或者極少數(shù)情況問(wèn)題會(huì)更加惡化。

首先對(duì)患者說(shuō)“我們要選磨您牙齒的一小部分讓它更好的行使功能”來(lái)講解咬合治療的方法跟理由，讓他消除磨牙的恐懼。必要時(shí)可給予藥物或使用咬合穩(wěn)定裝置、還有頜骨手調(diào)等。

<服藥>

1. 舒張劑 : 對(duì)于過(guò)度緊張的患者，可在術(shù)前1小時(shí)給予5mg安定口服。

2. 唾液分泌抑制劑 : 唾液分泌過(guò)多者可在術(shù)前1小時(shí)給予溴丙胺太林（propantheline bromide）15毫克來(lái)調(diào)節(jié)分泌量。

使用絲帶（silk ribbon）時(shí)，為了在牙齒上適當(dāng)?shù)臉?biāo)注，必須調(diào)節(jié)唾液分泌。

<咬合穩(wěn)定裝置>

為調(diào)節(jié)咀嚼系癥狀，需要在入院前12小時(shí)戴咬合穩(wěn)定裝置來(lái)取得口內(nèi)記錄。這種情況應(yīng)第一次入院時(shí)接診該患者。

其理由為肌神經(jīng)系統(tǒng)仍然在解洗腦（deprogramming）狀態(tài)時(shí)可確認(rèn)是否獲得記錄。

<頜骨手調(diào)>

在正中位時(shí)咬合治療術(shù)者應(yīng)依據(jù)自己熟悉的手調(diào)法來(lái)調(diào)節(jié)下頜牙齒接觸到放有咬合帶的上頜牙齒上。

3. 使用材料

<Articulating ribbon/paper>

咬合帶或咬合紙是記錄接觸點(diǎn)的材料，為了更好的區(qū)分正接觸（positive contact）與咬合印，可使用多種顏色的絲帶或咬合帶。

咬合接觸時(shí)正接觸可顯示為外周黑色中間是透明的暈輪效應(yīng)（halo effect）標(biāo)志。這是因?yàn)檠烂嬷g的絲帶被擠壓后染色所造成。

兩側(cè)的最大交錯(cuò)位中暈輪較多時(shí)，意味著兩側(cè)接觸點(diǎn)一致。解釋被記錄的標(biāo)記點(diǎn)時(shí)，跟對(duì)頜牙匹配時(shí)需調(diào)一側(cè)牙齒的顯著的標(biāo)記

（positive marking）。

分別不同的標(biāo)記跟強(qiáng)度無(wú)關(guān)可被忽視直到下一次附加的手調(diào)調(diào)均。此關(guān)系中，要明白僅修正不具有真正的顯著的標(biāo)記的暈輪特征的

重標(biāo)記部位的話，會(huì)失去潛在的中心接觸。通常紅色帶使用于正中接觸，藍(lán)色使用于檢查側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)的接觸。

<咬合紙固定器>

絲帶固定器與大的止血鉗在手調(diào)或下頜的隨意閉口時(shí)相對(duì)上牙固定咬合絲帶。

<使用車針>

carbide finishing bur使用于自然牙或修復(fù)體，金剛車針使用于烤瓷牙。

更加細(xì)的車針使用于最后細(xì)磨牙面時(shí)使用，拋光車針跟拋光輪用于最后的精密拋光。

<cutting angle>

Bur使牙尖的凸起部分變平，但細(xì)微的更改牙尖的基本解剖形態(tài)來(lái)維持牙尖交錯(cuò)位，同時(shí)也維持牙列的穩(wěn)定性。

? 咬合調(diào)節(jié)術(shù)的過(guò)程

調(diào)自然牙列時(shí)疲勞會(huì)伴隨對(duì)于手動(dòng)調(diào)節(jié)對(duì)抗的增加以及緊張，因此不能增加患者物理性及精神上的負(fù)擔(dān)。因此選磨可在30-40分鐘以內(nèi)完成，避免肌疲勞或肌肉收縮，完全結(jié)束前休息時(shí)戴入咬合保持器。所有預(yù)約時(shí)間要定在7-10天左右，根據(jù)選磨原則肌神經(jīng)及結(jié)合部要適當(dāng)。

# 選磨的基本原則

1. 支撐牙尖需要重塑其解剖形態(tài)。

2. 咬合窩要與支撐牙尖的頂點(diǎn)相應(yīng)。

3. 患者的最佳垂直距離不能改變。

-選磨階段-

根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣咬合治療時(shí)先去除正中咬合障礙，再進(jìn)行側(cè)方運(yùn)動(dòng)障礙的去除，另外一種術(shù)式則一次性完成側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)的障礙，

但本章節(jié)要重點(diǎn)說(shuō)明前者。

階段1. 選磨妨礙最佳牙尖交錯(cuò)位的干擾

階段2. 獲得最大牙尖交錯(cuò)位

階段3. 滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)消除干擾

階段4. 咬合治療的收尾

階段1.選磨妨礙最佳牙尖交錯(cuò)位的干擾

要去除正中位的高點(diǎn)來(lái)獲得正中位咬合-正中咬合間的沒(méi)有滑動(dòng)就不存在的正中位咬合。在正中咬合位上咬合治療時(shí)消除咬合干擾來(lái)獲得無(wú)干擾的正中咬合位。依據(jù)這種咬合治療的原則頰側(cè)斜面或舌側(cè)斜面在正中咬合線上會(huì)接觸。 

需要去除的咬合干擾有以下兩種類型。

1型 : 支持斜面障礙

障礙部位 : 支持牙尖的支持斜面

選磨原則 : 咬合接觸要盡量調(diào)到接近頰側(cè)斜面或舌側(cè)斜面。

圖2-A : 位于上下頜對(duì)合支持牙尖支持斜面的接觸障礙。

圖2-B : 需要階段性選磨支持斜面上被標(biāo)記的接觸點(diǎn)，以至于使其位于頰舌側(cè)咬合線上為止。

圖2-C : 對(duì)支持面的車針位置與選磨方向。

2型 : 誘導(dǎo)斜面障礙

障礙部位 : 下頜支持牙尖誘導(dǎo)面以及斜面，上頜誘導(dǎo)牙尖的誘導(dǎo)斜面

選磨原則 : 咬合接觸要盡可能的接近頰側(cè)斜面或舌側(cè)斜面上。

圖3-A : 位于上下頜誘導(dǎo)面上的接觸障礙

圖3-B : 需要階段性選磨支持斜面上被標(biāo)記的接觸點(diǎn)位于頰舌側(cè)咬合線上為止。

圖3-C : 對(duì)于支持面的車針位置與選磨方向

階段2.獲得最大牙尖交錯(cuò)位

第一階段確立適當(dāng)?shù)纳舷骂M關(guān)系后頰側(cè)咬合線及舌側(cè)咬合線，正中咬合線之間獲得兩側(cè)最大牙尖交錯(cuò)位而得到穩(wěn)定性。這時(shí)期牙尖過(guò)高或窩溝太淺而得不到最佳的雙側(cè)牙尖交錯(cuò)位，因此需要降低牙尖高度或加深窩溝時(shí)會(huì)引起咬合垂直距離問(wèn)題。

這時(shí)調(diào)到第2階段兩側(cè)或單側(cè)尖牙之間接觸時(shí)，不會(huì)破壞原先的垂直咬合間距。沒(méi)有尖牙時(shí)第一前磨牙來(lái)代替接觸，這期間兩側(cè)咬合接觸的量與質(zhì)不充分時(shí)，要中斷其咬合治療過(guò)程后進(jìn)行修復(fù)過(guò)程來(lái)形成咬合。

這階段正中位或正中咬合時(shí)牙尖高度高，不影響側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)需加深窩溝，相反妨礙側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)需調(diào)低牙尖高度。

調(diào)節(jié)情況 : 正中位或正中咬合時(shí)，牙尖高度高不影響側(cè)方運(yùn)動(dòng)的情況。

選磨原則 : 加深窩溝

圖4-A. 正中位或正中咬合中牙尖高度高，但不妨礙側(cè)方運(yùn)動(dòng)。

圖4-B. 加深窩溝，安全性調(diào)節(jié)。

調(diào)節(jié)情況 : 正中位或正中咬合中牙尖高度高，妨礙側(cè)方運(yùn)動(dòng)。

選磨原則 : 降低牙尖高度

圖5-A. 正中位或正中咬合中牙尖高度高，妨礙側(cè)方運(yùn)動(dòng)。

圖5-B. 降低牙尖高度，但垂直間距不可喪失。

階段3.滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)消除干擾

在正中位或正中咬合時(shí)得到最大牙尖交錯(cuò)位時(shí)，需要重新檢查側(cè)方運(yùn)動(dòng)。原有滑動(dòng)徑路可在頜骨關(guān)系的變化而變化。使咬合絲帶的位置有兩側(cè)性，溫和地誘導(dǎo)側(cè)方運(yùn)動(dòng)，操作側(cè)下頜牙齒的對(duì)頜受誘導(dǎo)面影響，在上頜牙齒的誘導(dǎo)傾斜面上面滑動(dòng)時(shí)，雖說(shuō)非操作側(cè)沒(méi)有障礙，但如果看不到這種操作路徑，干擾路則會(huì)標(biāo)識(shí)于非工作側(cè)的功能牙尖的功能斜面上。

另外在前方運(yùn)動(dòng)時(shí)，前方路徑不在上頜前牙的誘導(dǎo)斜面，干擾路徑如果在磨牙部上頜非功能牙尖的遠(yuǎn)中面和下頜功能牙尖的遠(yuǎn)中面的話，調(diào)節(jié)前最好先用與中心接觸對(duì)比的顏色來(lái)記錄。

偏心運(yùn)動(dòng)時(shí)，依靠一兩個(gè)前牙的誘導(dǎo)會(huì)有影響，因此如果認(rèn)為有干擾時(shí)，為了獲得生理上可以接受的誘導(dǎo)機(jī)制，把誘導(dǎo)傾斜調(diào)整約1mm的寬度，使與這些對(duì)頜牙誘導(dǎo)面的鎖結(jié)（Grasping）效果小一些。這種調(diào)節(jié)在深覆合（deep overbite）時(shí)也有用。

像工作側(cè)后方第二磨牙誘導(dǎo)側(cè)方運(yùn)動(dòng)一樣，障礙部位在咀嚼時(shí)越接近最大咬合力作用部位，后方的干擾則會(huì)對(duì)牙齒，附著組織或關(guān)節(jié)越有危害，因此這種癥狀需要被醫(yī)治。治療這類患者需要誘導(dǎo)分散口內(nèi)1/6牙齒，根據(jù)情況可調(diào)節(jié)成前方誘導(dǎo)系統(tǒng)。

調(diào)節(jié)情況 : 下頜磨牙的誘導(dǎo)面和上頜磨牙的誘導(dǎo)面。

選磨原則 : 磨除誘導(dǎo)斜面

圖6. 工作側(cè)上下誘導(dǎo)斜面的障礙需要磨除誘導(dǎo)斜面來(lái)消除。

調(diào)節(jié)情況 : 上下頜支持牙尖的支持斜面

選磨原則 : 在不妨礙支持牙尖的頰舌咬合線的前提下磨除支持斜面。

圖7. 在不妨礙支持牙尖的頰舌咬合線前提下，需要磨除非工作側(cè)的上下支持牙尖的支持斜面障礙。

調(diào)節(jié)情況 : 上下前牙的支持斜面

選磨原則 : 支持斜面的磨除

圖8. 上下頜前牙的誘導(dǎo)面之間有操作側(cè)障礙的話，切除，形成群誘導(dǎo)滑走路。

調(diào)節(jié)情況 : 上頜后方斜面與下頜干擾牙尖的前方斜面

選磨原則 : 斜面磨除

圖9. 上頜過(guò)長(zhǎng)的牙齒遠(yuǎn)中斜面以及往缺失部位傾斜的牙尖之間干擾可磨除斜面。

階段4.咬合治療的收尾

為了更加細(xì)化新的咬合關(guān)系，各階段都使用carbide或金剛車針后，再使用粗橡皮拋光條物，最后使用更加細(xì)的拋光物。這樣可獲得較清楚的正中牙合位咬合關(guān)系。觀察各階段的成果并開(kāi)始。

咬合治療完成后，記錄正中牙合位，并記錄患者站立位時(shí)不同顏色咬合紙測(cè)量的閉口時(shí)的接觸。通常情況下，正中咬合標(biāo)志在正中位稍前方但不在斜面上，因此完全被接受并咬合治療。

來(lái)源：牙科坊