（轉） 口腔精英

感謝原作者解放軍牙醫王杰提供分享！

談到這一問題時，我們必須了解模型并不等同于口腔，牙科技工只在模型上加工修復體，也就是說技工只對模型負責，并不對患者的口腔負責。但牙科醫師卻對患者的口腔承擔醫療責任。咬合高最主要的問題是頜位關系錯誤或印模變形。它包括臨床和技工這二方面（當然，固定修復體的情況還與可摘義齒不同）。
一． 臨床方面：
1．印模變形涉及的因素較多。
（1） 在調和印模粉時，未計量印模粉的粉液比例。
（2） 在調和石膏時，未計量石膏的粉液比例。
（3） 取印模的手法不正確。
（4） 未即刻在印模中灌注石膏。
（5） 在灌注石膏前，應把印模置于定型液中浸泡5分鐘，以加速印模的固化。
（6） 灌注石膏后，在石膏固化前，不得倒置印模。
（7） 灌注石膏后，應把印模至于100%的保濕箱中，直至石膏固化。
注：灌注石膏前，應用空氣槍去除印模組織面上的水分，否則可能會造成模型的齦邊緣不清晰。
原則上，技工不得把齦邊緣往下叩，有時醫師可能在基牙上預備過肩臺，否則也會造成修復體在模型上能就位，但在口腔中不能就位的情況。如需在石膏（工作）模型上修改齦邊緣的位置時，應由醫師自己修改妥當后，再交給技工所制作修復體。這一點請牙科醫師千萬不要偷懶，否則一旦不良修復體戴入患者口內，應繼發齲或咬合創傷造成法律的糾紛時，牙科醫師將承擔所有的醫療責任，而牙科技工無需承擔連帶責任。
遇到齦邊緣不清晰是應請醫師用最細的活動鉛筆在基牙模型上重新描繪齦邊緣的邊緣線。
原則上采用超硬石膏灌注工作模型，用硬石膏灌注對頜模型為宜。
2．確定頜位關系
在臨床上確定頜位關系時應采用硬度較高，又有適當彈性的材料做蠟牙合記錄。尤其是末端咬合游離的癥例。原則上不主張采用基托蠟。
二． 技工方面：
1． 上牙合架前檢查模型及頜位
（1）牙尖交錯位明確時
① 上牙合架前需去除工作模型及對頜模型上的氣泡，使上下頜緊密地嵌合。
（2）牙尖交錯位不明確時
①除末端咬合游離的癥例外，原則上不使用蠟牙合記錄上牙合架。此時，應按蠟牙合記錄在上下頜模型上描繪出對位線后，取出蠟牙合記錄，按對位線上牙合架。
② 對于牙合面磨耗顯著，難以確定上下頜位置關系的癥例，應由牙科醫師劃對位線。
2． 上牙合架
（1）牙合架的選擇
制作任何修復體，必須使用帶有切導針和切導盤的平均值牙合架。從國情來說，使用半
調節或全調節式牙合架的意義不大，也不現實。由于國產的741牙合架長期使用后，各關節太松，易產生誤差，故本人從不使用。而簡單的蝶番式（開閉口）牙合架，已是200年前的產物，由于沒有切導針和切導盤，故咬合的精度較差，除非酷愛古董，否則不宜使用。近年來，歐洲的吉爾巴赫、Kavo、義獲嘉和日本的森田、YDM、松風、都開發出性能好、精度高的牙合架。這些牙合架的確很好用，但其中決大部分由于價格太貴（性價比難以使國人滿意）或不在中國市場出售，無法考慮。不過我很推崇日本產的YDM牙合架。理由如下：
① 每臺實際售價1000元上下，價格僅相當于吉爾巴赫同等牙合架的1/3，而操作性卻大體相同。
② 因YDM牙合架屬于磁石固位式牙合架，還附帶10塊鐵板，一只牙合架可同時上5副模型，工作效率高，適合大規模生產。
③ 該牙合架的工作視野大，上下頜體的距離高，故適用于包括種植修復在內的所有修復體。
④ 表面的鍍層好，不易和石膏粘連，用白潔布就能輕松的擦去牙合架上的石膏，且不易生銹。
⑤ 該牙合架設有疊放裝置，下班后可層層疊放，不占空間。
⑥ 該牙合架上預留了可貼工作人員的名牌之處。
⑦ 可裝配面弓。
由于日本的YDM具有50年生產牙合架的歷史，髁突結構的設計等均十分成功，精度十分到位。
缺點是上牙合架用的石膏稍微要多一些。
若是光制作全口義齒，為便于包埋，上下頜體的距離不用太高，此時使用松風的Handy2型牙合架，從性價比來說（約1000元以下），也是正確的選擇。
（2）上牙合架的步驟及注意點：
① 使用牙合平面板上牙合架時
擰緊牙合架上的各個關節，并使切導針回零位→把上頜模型放置在牙合平面板的正確的位置上→在相當于兩側上頜7的位置墊粘蠟，防止模型翹動→調和并構筑石膏（為減小石膏的凝固膨脹、防止模型移位，石膏應調和得稀一些）→用橡皮筋固定上下頜體，并使切導針與切導盤緊密接觸→石膏固化后，按對位線使下頜模型與上頜模型正確對合，并用火柴棒、廢車針等固定上下頜模型（需固定3處或4處），確保上牙合架時上下頜模型的位置關系不改變→倒置牙合架，按同樣方法調和并構筑石膏→再次用橡皮筋固定上下頜體，并使切導針與切導盤緊密接觸→去除過剩的石膏→等待石膏的完全固化
②不用牙合平面上牙合架時
擰緊牙合架上的各個關節，并使切導針回零位→按對位線使下頜模型與上頜模型正確對合，并用火柴棒、廢車針等固定上下頜模型（需固定3處或4處），確保上牙合架時上下頜模型的位置關系不改變→調和并構筑石膏（為減小石膏的凝固膨脹、防止模型移位，石膏應調和得稀一些），先上下頜模型→用橡皮筋連接切導針的中孔及牙合架支柱上相當于兩側牙合平面的延伸標記，形成假想的牙合平面。調整下頜模型的高度，使上頜模型的牙合平面與該橡皮筋一致→待石膏初凝固→按同樣方法調和并構筑石膏，以固定上頜模型→再次用橡皮筋固定上下頜體，并使切導針與切導盤緊密接觸→去除過剩的石膏→等待石膏的完全固化
（3）石膏完全固化后，撤除橡皮筋，檢查切導針是否與切導盤緊密接觸，否則需重新上牙合架。
3． 制作蠟型
把嬰兒爽身粉薄薄地涂布在蠟型的牙合面上，檢查修復體的咬合狀況。修復體的牙合面
應盡量形成點狀的接觸，并正確地與對頜牙保持A/B/C牙合接觸點，即功能牙尖2個點，非功能牙尖1個點的牙合接觸方式。且在牙尖交錯位時切導針與切導盤緊密接觸，用進口咬藍紙或國產復寫紙介入上下頜模型的兩側磨牙區域及切導針與切導盤之間，檢查3者的松緊度是否一致。
4． 研磨
同上。

通過上述一系列的操作可預防在固定修復體初戴時的義齒增高，大家不妨一試。
對于可摘局部義齒，由于樹脂聚合的收縮，聚合后的咬合升高及咬合變形是必然的，因此，需把聚合體在牙合架上調牙合，消除早接觸及牙合干擾后，打磨拋光。
對于總是出現咬合增高的醫師，關鍵在于醫師與技工的溝通不夠。我的看法是盡量在上完牙合架后請他們檢查牙合架上的咬合狀況，交貨時把義齒置于牙合架上，請他檢查義齒在牙合架上的咬合狀況，這樣通過雙方的溝通，能避免很多的誤解。否則就真的沒有其他辦法了。