牙科醫生必須看看----經典根管治療總結

謹此獻給那些為實現牙科夢想而奮斗不息的醫生和企業！

精彩內容

恒牙根管解剖的特點

根管由于側副根管的存在而變得非常復雜，但仍可以遵循一定的規律：

1.每個牙位上的根管形態有一定的可重復性，但有時會有很大變異。規律一定要熟記，但基本的臨床步驟一定要有，例如術前的X線片、對牙長軸的觀察等等。

2.根管在x線片上是一種2維的圖像，所以雖然有時片子上表現為直的，但事實上根管是一個三維的空間，顯示沒有近遠中向的彎曲，卻可能向頰舌向彎曲，這種頰舌向彎曲的信息是平常臨床上無法獲得的。所以很少有完全直的根管。幾乎所有的根管都有一定程度的彎曲．尤其在根尖部。最后這句話幾乎可以當作一個定理。我們看下面一張關于根尖孔的圖。

a. 根尖孔開口于正常根尖頂部 (56.53％)

b. 根尖孔開口于牙根尖的唇或舌側 

c. 根尖孔開口于牙根尖的近中或遠中面

正常情況下根尖孔開口于根尖頂部（圖a），這是我們工作中最常見到的影像，但這種情況只有 56.53％，所以還有將近一半的情況是其他的開口形式。圖b就表明根尖孔的開口在唇舌向，當我們見到這樣的根尖片的時候，要引起足夠的重視，有一個特殊的這種情況就是下第二磨牙“C”型根管的術后影像，常會有這樣的表現。這種研究國外并沒有做的很到位，因為他們很少遇到這種牙齒，到是黃種人的下7常見這種影像，國內還是武漢研究的比較多。以后的內容會有相關的討論。

圖3表明的內容在這種示意圖上比較好懂，但臨床工作中，有醫生容易以為是自己側穿了，或者其他的什么情況，當然根尖片拍的好壞也很有關系。

3、牙根在頰舌向較寬。髓腔的大小與牙根外形相協調。 像我們常見的下切牙、上第一前磨牙、上第一磨牙的近頰根、下第一磨牙的近中根，都是典型的頰舌向寬的情況，他們的髓腔也可能是個扁根或者雙根管，這些地方尤其要引起我們的重視。

4、像上面介紹的一樣1個牙根內可以有1個以上的根管。典型的例子也是下頜磨牙的近中根，上頜第一磨牙的近中頰根和下切牙，這往往和牙根外形相關。

5. 根管最狹窄處距根尖0.5－lmm，是清理、成形和充填根管的末端，但隨著年齡的增長這個距離會增大，需要引起我們的注意。結合下面的6，可以有一個圖來表示，這個圖看的時候需要靜下心來，要不半天反應不過來。

6. 在考慮根管預備和充填的位置時，應將牙本骨質界至根尖孔的距離以及根尖孔至根尖端的距離兩個因素同時考慮進去，以避免超出造成根尖周組織的損傷。

看上圖，我們rct時恰填的位置應該是（4）－牙本質骨質界，隨著年齡的增長，這個位置距離X線片上根尖位置越來越大，這也就是為什么現在并無法定出一個根充恰填的X片上的標準，站在不同的位置，視角是不一樣的。讀到這想起了乳牙齲壞的好發牙位在《牙體牙髓病學》和《兒童牙病學》完全的不同，也是一樣的原因－視角。

7.不同種族、不同地域人牙根及根管形態有些方面會有比較大的差異。

另外Weine對根管結構的分類，我覺得很是不錯，確實很簡明實用。

Ⅰ型 從根管口至根尖為1個根管（圖a）。

Ⅱ型 2個獨立的根管自根管口發出，在根尖上方合并成1個根管（圖b）。

Ⅲ型 2個獨立的根管分別開口于2個分開的根尖孔（圖c）。

Ⅳ型 1個根管自根管口發出，在根尖上方分成2個獨立的根管并開口于2個根尖孔（圖d）。

其他人還有一些補充，其實很少見，吳有農和岳保利的分類很全面，但過于復雜，臨床應用不太方便，到是做一些研究的時候很好用。

二、恒牙根管解剖

其實自己是兒童牙病科的醫生，但事實上對乳牙的解剖遠沒有恒牙的解剖熟悉，真是汗顏。

（一）、上頜前牙

上頜前牙髓腔較大，髓室和根管之間沒有明顯界限，多為單根管。上頜前牙牙根常在根尖1/3段發生彎曲，在根管預備中要注意此類問題，尤其是頰舌向的彎曲在X線片上往往無法反映出來，應該引起我們的注意。

1、 正常情況下所有前牙的髓腔入口總在舌側，最初的入鉆部位在舌面正中標記“×”處（下圖）。通常的錯誤是開髓部位太靠齦端。

對于這個位置大家都應該沒有問題，關鍵是一些手法和后面的開髓孔形態。

2、 最初入鉆時是以高速錐形的裂鉆或金剛砂鉆針在冷卻條件下，與舌面成直角操作（下圖），只需穿透牙釉質層，不用加力，讓鉆自行切割就可以。

這個很經典，我們的教科書上也是這樣說的，但我覺得這個地方值得商榷，當時設計這個做法的時候，是我們的老前輩，至于何時我沒有考究，但當時絕對是沒有現在這么高級的高速手機，或者應該說當時還是原始的臺鉆開髓（其實臺鉆對于很對年輕的醫生都是很陌生的），對于這種慢鉆開髓，當年在學校實驗室經歷過的人應該都知道，那是很慢的事情了（一個完好的牙齒開髓大概要1個小時左右），那當時最主要的事情就是快點開髓，就決定了必須磨最小距離的牙釉質，只有垂直于牙面才能達到這個要求。現在的高速手機不要說開髓，就是在短時間把牙冠掃完也沒有問題。所以以前的那個垂直于牙面磨釉質層的理由已經不存在了，并且磨釉質層和牙本質層的區別并不明顯。我個人主張最初入鉆時在上圖相同的位置入鉆，但一開始就可以和牙長軸接近平行。這有什么好處呢？當繼發和修復性牙本質大量增生，牙髓明顯退縮時，這樣入鉆可以減少對髓腔壁的破壞。對初學者也可以減少唇側側穿的發生。

3、穿透牙釉質層后要注意向切端便利形的預備，此時保持鉆針尖端在洞型的中央將鉆針長軸向切端傾斜，基本保持鉆針與牙體長軸平行（圖），剛進入髓腔時尤其注意不要加力，否則容易導致鉆針卡在狹窄的髓腔里。事實上并不主張在此階段穿通髓腔，此時應當注意預備開髓洞口的外形，條件允許的話最好選用金剛砂鉆針

這個不加力真的很重要，不要以為加了力會提高你的工作效率，有很多醫生就是因為開髓時加力，結果導致鉆針卡在髓腔里面導致鉆針斷裂，這中情況多見于髓腔寬大的時候，同樣我們可以得知在乳牙開髓時也容易出現這種情況。

4、初步預備完以后的洞型的外形線是成漏斗狀，釉質有向切端的短斜面，得以方便后面球鉆的操作，這個向切端的短斜面是前牙開髓洞型上的一個重要便利形，后面會反復提到這點。

這個初步預備的開髓洞型并非最后的形態，應該比最終的形態小一些，為后面的修正留下余地。當忽視這點時，就有可能最后把開髓形狀弄得很大。

現實中根管治療器械的選擇－－1

好久以來都徘徊在各種根管治療系統里面，真不知道哪種好一些。其實國外也一直有學者認為，沒有哪種系統可以很好的獨立完成治療，就國內的情況更要結合一些標準的手用器械。因為技術我比較認可的是crown－down和step－back的根尖三分之一部分。

對于器械因為有多個因素需要考慮，我認為對于國內大部分口腔醫生來說，比較合理的配置是：

1、裂鉆

2、金剛砂鉆針

3、慢球轉

4、GG鉆

5、手用的protaper

6、VDW的C銼

7、mani的H－FILE

8、登士柏的15＃ 012D K-FILE 、

9、登士柏的20＃－30＃ 012C 的K－FLEXOFILE 、

10、DG16的根管探針

11、04錐度的牙膠尖

12、Cortisomol或者AH-PLUS

13、自配的EDTA和氯亞明

下面解釋我的觀點：

1、關于高速裂鉆和金剛砂鉆針：

一直有人在我的耳邊說為什么開髓不用高速的球鉆，其實也用，當遇到孩子或者臉部比較豐滿的患者時，我還是會選擇一下球鉆的，包括那種金剛砂的球鉆，主要出于安全的考慮，確實當一切因素遇到安全時都會讓步于安全。一般情況下我是會選擇金剛砂鉆針的，只是最近發現mani的金剛砂全部變成假貨了，根本不耐用，其他品牌領導又嫌貴，就又選了裂鉆，這兩種鉆針的好處：冠部預備比較整齊；尤其是金剛砂在修整薄壁時比較安全。有人會提到一些特制的開髓車針，確實都很好，但價錢也好，能配備是最好的。

有人已經開始笑了，覺得講根管器械，嘮叨開髓的鉆針干什么，其實前面我已經提到了crown－down技術，那開髓和髓腔的修整我認為是這個技術最偉大的地方，以致于最早讀到crown－down時自己完全暈掉了－－不是覺得好，是根本沒看懂。 這個時候你如果用球鉆開髓，那開髓洞壁往往是和狗啃的一樣，如果你要是提到用球鉆可以開一個小眼，那你一定值大錢了，因為你是古董級的人物，你屬于干尸的年代。

crown－down技術要求冠部髓腔預備完成后器械可以直線進入根管，高速球鉆這時簡直是搗亂。尤其我一直采用的是“平面開髓”見下圖：

圖 平面開髓1

圖 平面開髓2

關于“平面開髓”：注意到開髓的時候不是一個“點”，而是一個平面，這個平面略小于髓腔，在髓腔的正上方，在開髓的時候是一層一層深入的，這種方法的好處：1、隨時可以觀察到露髓點，2、即使是增齡性變化很大的牙齒，也不會損傷到髓室底。缺點是：需要對髓腔形態爛熟于心中，要不然有時會過多破壞牙體，說到這個其實不是問題，要想做一個合格的牙體牙髓大夫，這是必要條件。那么你想想，球鉆能弄好“平面開髓”嗎？

要是可以配上較正宗的金剛砂鉆針是最好了，說到揭頂，我還是用裂鉆或金剛砂鉆針，要是不自信的話可以用安全車針－－－－安全鉆針（safe－ended bur）：刃部末端光滑，沒有切削作用，可以用來揭髓頂和修整開髓孔，優點是不會破壞髓室底。有裂鉆和金剛砂鉆針兩種類型，常見下面兩種：

EZDO Z:為長裂鉆，刃部為錐形，長9mm，可以處理任何類型的髓腔。工作時擺動較小。用于預備髓腔壁成為漏斗形，有利于器械找到，進入根管口，并且不會損傷到髓室底，見下圖

圖 安全裂鉆 EZDO Z

Diamendo：是錐形金剛砂鉆針，頂端為圓鈍球形，無切削作用，可以有效防止髓腔壁穿孔，預備的髓腔壁剖面更完整

圖 安全金剛砂鉆 Diamendo

其實這些產品設計非常科學，要是現在的收費標準來說，確實更適合對安全沒有把握的初學者，不過在這還是對這些牙髓器械表示敬意。

現實中根管治療器械的選擇－－2

繼續

2、關于慢球轉、DG16根管探針

圖 球鉆工作頭

高速球鉆不到萬不得已真是不想用，但是慢球轉我是不到萬不得已是都要用的。、慢球轉在髓腔修整時作用誰也替代不了，

1、當你對髓室根管解剖相當了解的時候，你可以很輕松的用慢球轉把根管口修整出來。

2、去除髓室底的鈣化沉積，修整出原始的髓室底的形狀，

3、很多時候根管鈣化大部分是在根管口的地方，只要正確的用慢球轉就可以解除這個困擾。

4、有時可以去除部分牙本質領（見下圖），但我認為這個地方還是用金剛砂鉆針比較好，要是有安車針就更好了，因為不小心的話有牛人一定會給你修整出“啤酒桶樣”的破壞。

圖 牙本質領

圖 金剛砂鉆針修整牙本質領

圖 a.根管口的形態修整的較好；b.根管口漏斗形態被破壞了，會影響到后續的操作

圖 髓室側壁被掏成“啤酒桶樣”凹陷

修整髓室底的時候還是大號的慢球轉好用，類似與去腐的時候，基本上不用耽心會對髓室底有過多的破壞。處理根管口的時候是小號的慢球轉好用一些，有時鈣化的比較深，就需要用長柄慢球鉆（long neck round bur，LN）：柄部細長，尖端為球鉆，比普通慢球鉆柄部長并且細，可以提供良好的視野和控制，常結合根管顯微鏡和彎手機使用。有26mm、28mm、 34mm等規格，可以深入到髓室底，在鈣化的根管口處鉆磨。常用來尋找變異和重度鈣化的根管口（見下圖）。

圖 長柄慢球鉆（long neck round bur，LN）

關于長柄的慢球轉還真是出了不少笑話，登士柏一直在推薦這個產品，但一直沒有注冊證，就不可能賣，只會以支持科研和教學的方式贈送一些，原來也不清楚這些原因，每次申請的時候就標上“長柄慢球鉆”，然后買回來的一定是修復科直手機上的很長的那個球鉆，這個笑話已經出了很多次了，有時也怕經銷商為難，因為登士柏這個怪物不退不換，溝通真的很重要。

平常我三個地方覺得最費時間，1、髓腔的修整 2、根管口的修整 3、工作長度的測量

說到根管口的修整和尋找，那慢球轉一定要結合DG16，根管探針（endodontic explorer）根管探針與普通探針不同，根管探針的工作端細而尖銳，硬度較高，主要用于探查根管口，尤其是根管口鈣化的情況下。常用的型號是DG16,其他型號的根管探針不太常用，國內以豪孚迪（Hu－Friedy）的根管探針為代表。

圖 根管探針

不一定每次都要用到根管探針，但一定要備上，有時就根管口那一部分鈣化，要是沒有他，要費不少銼。這個產品我感謝豪孚迪（Hu－Friedy），是他們給我提供了物美價廉的DG16，也許以后會有更好的品牌，但我還是感謝豪孚迪（Hu－Friedy），感謝復星以前的陳軍。

現實中根管治療器械的選擇－－3

再繼續

3、關于GG鉆、VDW的C銼、手用protaper中的SX、H－FILE

從一開始我選擇的器械就沒有照理想中的來，畢竟文章的題目決定了器械的選擇是面對大多數牙醫有可能實現，從而讓實際的工作盡量規范。laosu應該是一個比較唯美的牙醫了，就這我覺得他也沒敢一色的上系統，畢竟每天還是被現實的陽光照著，但我知道有一色都是新東西的主，這是以后的議題了。

髓腔及髓室底預備好了、根管口也確定了以后，應該就進入第三個難點了，這里面我認為涉及到的物件主要有GG鉆、VDW的C銼、手用protaper中的SX、H－FILE，當然還有一些其他的好東西，要是機用的我就不做介紹了，手用的我會提一下。

這步我認為操作的原則是先通暢根管，也就是先看看根管通暢與否，所要用到的器械應該是VDW的C銼，10＃的VDW的C銼也是屬于小號銼的一種，但我認為是所有小號銼里面最好用的一種，coolpeas昨天還告訴我，現在已經離不開VDW的C銼了。C銼登士柏也有這個產品，但確實沒覺得比VDW的C銼好用，查了一下，其實VDW也是登士柏的，真他媽的奇怪，既生瑜,何生亮。其他類型的小號銼就更別提了，有時覺得是在糟蹋銀子。但是登士柏新出了一個Profinder用于細小根管的探查和疏通，等他的證吧，希望用起來和說得一樣好。

圖 VDW的C銼

各根管口的位置確定以后，選用小號K銼(08#，10#，15＃)自根管口向根管內插入，以探明根管的分布、走向和根管內阻塞物的情況。一般選用10＃的銼，尤其是VDW出品的先鋒銼又稱“C”銼（10＃的應該是紫色的，而且還是25mm的順手一些。），在銼柄部尾端印有“C”（見上圖），這種銼的特點如下：

① 既比較細，又有一定的剛性，可以很好把在根管內的受力反饋到術者的手上。

② 獨特的工藝和真空下熔煉的鋼材使尖部強度高，后部柔韌性好。

③ 銼尖鈍化可維持根管的原有結構。

④ 適合根管探察和疏通，特別適合對彎曲的鈣化根管的治療。

使用時應常規在距銼針尖端2～3mm處預彎，在向根管深處探入過程中，應采用捻的手法：將銼放在示指和拇指之間以900～l800輕微往返旋轉進入，不要向根尖方向施壓（見下圖）。讓銼順著自身的路徑進入，當感覺銼很緊時，取出銼進行清理。

圖 捻的手法

預彎的器械尖端在不斷地往返轉動進入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規則鈣化物（見下圖）及臺階（見下圖），順利地到達根尖部，建立起根管的通路，為根管預備做好準備。

圖 器械尖端在根管壁上的反應

a、直的器械尖端遇到根管鈣化物時無法避開

b、預彎的器械尖端遇到根管鈣化物時

c、預彎的器械尖端遇到根管鈣化物時通過不斷地往返轉動進入過程中可以避開

圖 尖端預彎以后繞過臺階

在根管通暢銼使用前，應先確定根管探針（例如DG16）可以有卡點，如果探針無法探入，則通暢銼也無法進入，并且對銼的損耗比較大。應該用LN鉆對根管冠方進行磨除修整。

在建立根管通路的操作期間，可伴隨使用EDTA凝膠或溶液，還要以大量的沖洗液沖洗、充盈髓腔，沖洗液推薦用次氯酸鈉溶液（有橡皮障的條件下）。

有些系統并不要求一開始就完全通暢，但我還是習慣這樣做，初步用完15＃K銼后（這個15＃銼我還是覺得登士柏的012D系列好用，mani的太硬，并且紋路的松結不靈敏，斷起來有時沒先兆，部分人就是喜歡這種硬梆梆的東西）， 就可以用手用protaper中的SX來打開根管的上端了，SX這個玩意確實好用，他的好處是打開的錐度比較連續，根管中心線不偏移，切削的效率也較高。但同時也有著鎳鈦的特點，斷之前決不會告訴你什么的。

圖 SX

由于這個原因，還有成本控制的問題，我會結合著用GG鉆和小號的H－file，GG鉆其實在根管治療中已經應用很久了，但奇怪的是就像螺旋根管充填器一樣很多口內醫生多少年都不知道，下面看一下GG鉆。

圖 GG鉆

G鉆的桿細長、光滑且無錐度，刃部短是一個擴張的頭，頂端設計為安全鈍頭，可防止形成臺階和根管側穿。G鉆編號為l～6#，直徑為0.5～1.5mm，長度為32mm和28mm兩種，前者一般用于前牙，后者一般用于后牙，安裝于慢速機頭上使用。在G鉆桿的上部有一薄弱點，器械折斷時便于取出,

G鉆用于根管口敞開并可深入到根管中上段，以使后繼器械及沖洗液較易進入根管。使用擴孔鉆時，應小心將鉆尖端插人根管口內，沿根管口的外緣和側壁小心提拉。忌用暴力，否則不但易發生器械折斷，也會形成臺階和側穿。進入的深度只限于根管的直部，而不能進入彎曲部。提出時，器械應處于旋轉狀態以防卡住折斷。當使用大號時可能使根管壁過薄，尤其是磨牙近中根的根分歧處。鉆速要求在600～800rpm。

GG鉆還是一個比較好的東西，不管是以前的“逐步后退法”，還是后來的“改良的逐步后退法”，就是現在提倡的“CROWN-DOWN”也少不了GG鉆，雖然現在有不少新的根管口打開的器械，例如SX、OS、K3（ 0.08、0.10、0.12這三種錐度只有25＃銼,又稱開口針），但比較經濟實用的還是GG鉆，尤其它極少折斷于根管內，當然正確的使用也很重要，尤其是“通道”的建立，

“G型擴孔鉆預備：應用GG鉆預備根管冠2/3可獲得良好的根管冠部通道。GG鉆進人根管前，一定要用10#或l5#根管銼探查和通暢根管，如果GG鉆1#進入根管有困難時，應初步預備根管，再使用GG鉆進入。一般來說，GGl#進入根管l6～17mm；GG2#，GG3#后退2～3mm；GG4#進入根管口下2～3mm；GG5#，GG6#僅作根管口以上部分預備，便于髓腔與根管口形成直線通道。GG鉆勿進入根管的深部，避免過度去除牙本質，造成根管壁的薄弱，形成穿孔或瓶頸樣預備（見下圖）”

圖 根管帶狀側穿(stripping，lateral wall perforation)

圖 根管的瓶頸樣預備（右圖）

H－FILE也是一個效率很高的東西，但優點和缺點同樣突出，優點是切削效率很高，正常手法幾乎不斷。缺點是由于它是車床車出來的，不像K銼是扭轉出來的，所以沒有螺紋的松接，使用的時候千萬不能旋轉，由于使用手法的特殊，它只適合用于較直的根管，尤其對腐質較多的根管那可真是好用，有些粗大的但壞了很久的根管只有用它了。但彎曲的根管使用的話，容易造成根管中心線的偏移，一側根管壁太薄，甚至出現上面根管的帶狀側穿，另外還容易導致修復后的根折。用是可以用，建議彎曲的根管使用H－FILE時不要超過20＃。為什么我一開始要說mani的H－FILE,主要是沒見過什么假貨，東西還真不錯，另外比別的要便宜些，總之，日子還是要精打細算著過，買菜還是收市的時候最便宜，呵呵。

現實中根管治療器械的選擇－－4

最后了。

4、關于手用的protaper、登士柏的20＃－30＃ 012C 的K－FLEXOFILE 、04錐度的牙膠尖、Cortisomol或者AP-PLUS、自配的EDTA和氯亞明。

前面的器械已經把根管口和根管的上端打開了，這個時候我一般認為根管預備的框架已經搭完了，下面要做的是對根管的精修，包括對根尖止點的修整等等。

這里我要提到登士柏的K－FLEXOFILE ，第一次接觸它是大概5、6年前在成都開全國牙體牙髓會時順便看了一下西南牙科展，轉到登士柏的展臺，和北京的展會不同，整個會人都不多，就有時間被介紹和聽介紹K－FLEXOFILE ，當時根本沒覺得以后買這個東西會是一個問題。回來后大家用了后感覺都很好，但在當地再次要購買的時候就困難了，還好和經銷商都是朋友，大家費了好大的勁才又弄回一大批，后來就再也訂不上了，就這批K－FLEXOFILE 我們精打細用一直堅持到現在。這期間才知道在國外常規的一種銼，在國內由于被普通K銼的打壓，登士柏公司已經完全放棄了這個產品，在注冊證到期時并沒有再次申請，在他們后來的產品圖冊上就看不到這個產品，當然所有沒有證的產品，圖冊上都沒有。法律他們還是很遵守的。

但是現在我依然要感謝登士柏公司，感謝這幾年中我所經歷的幾位代表，由于我個人的要求，他們申請專門補辦了注冊證，我自己很清楚，這個東西在國內不太可能被廣為接受，因為售價的問題，所以這肯定是一個賠錢的買賣。我現在很高興在我們的庫存快要沒有之前，新的貨終于發了過來。

圖 K—Flexfile 示意圖及橫截面

看上面這個示意圖，這就是K—Flexfile ，肉眼外觀上和登士柏普通的K銼是完全一樣，只有用手摸時才可以感覺到器械的柔韌性明顯要好，我敢保證你們當地登士柏代表絕對弄不清楚。

圖 K—Flexfile 和K銼

實話說要是不讓我用手摸，單看銼我也分不出來，但包裝盒上是可以看出區別的，編號一個是012C,一個是012D.

K—Flexfile又稱彈性K銼

最早由Kerr公司l982年推出，將K銼的器械橫截面改為菱形，兩個銳角使切刃較方形橫截面器械（K銼）的切削能力提高，兩個鈍角因直徑變小增加了器械的柔韌性，并且不易折斷，銼的刃部呈高低相間排列，可容納并移走更多的碎屑，增強了器械的切削效率。不足之處是15＃的白銼太軟了，30＃以上的銼切削能力太強了。所以我建議用20＃－30＃的銼來精修根尖止點，現在回想起來當年這個產品沒有推廣開，估計和15＃銼太軟也有一定的關系，15＃這個型號還是用普通的012D的K銼來代替比較好。

K—Flexfile在修根尖的時候不要一下子到達工作長度，當感覺到阻力時可以用類似平衡力法的手法旋轉銼，幅度為90－180度，然后退出，這時你會發現該銼的尖端會咬下來很多牙本質碎屑，當你再次深入的時候會明顯的感覺到比上次要輕松一些，如此往復到達工作長度。這個過程不建議用大的力氣，也不需要用大的力氣，否則會加速銼的螺紋松結，自己的手也會感到疲勞。這種尖端咬下牙本質碎屑的情況在普通K銼比較少見或者量比較少。

這過程中間結合手用的protaper對根管預備的錐度進行修整，我認為大錐度鎳鈦和不銹鋼器械有機的結合起來，第一可以增加鎳鈦器械的使用周期，降低使用成本；第二減少鎳鈦器械受到較大阻力發生折斷的可能，減少了風險。第三手用的protaper相對比較好普及，更方便控制交叉感染。

熱凝牙膠確實是未來的趨勢，我們應該做好準備，現在的情況我還是選擇Cortisomol或者AP-PLUS，但我周圍已經有同行廣泛的常規的用開熱凝牙膠了，我已經不敢預測何時開始進入尋常牙醫手中，因為3年前預測橡皮障時，就預測的太早了。自配的EDTA和氯亞明是一定要會的，只有這樣才可以常規用的起，雖然都說Gly－oxide（登士柏的一種EDTA）好，但要是常規用它肯定也心疼。對于次氯酸鈉那是一定要等到橡皮障用開才行，要不你先拿84滴到患者嘴里試試。

來源： kq520.com