申請受理號                

                                                                                                                                         申請日期:__ 年_  月 _ 日

注：1、電視、廣播廣告先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件。 

2、平面廣告提供小樣，網絡廣告提供頁面樣件。 

3、醫療廣告成品樣件需標注廣告審查證明文號的位置、形式。 

4、申請審查時至少需提交本文書一式三份，電子版一份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。 5、醫療廣告成品樣件表原件需與《醫療廣告審查證明》一并作為審定憑證。 6、表格內容要求打印，除法定代表人簽字處外，其他內容手寫無效。 

 2 ，填表說明 

（一）《醫療廣告審查申請表》 

1、申請表中醫療機構第一名稱、發證衛生行政部門、醫療機構執業許可證登記號、法人代表人（負責人）、地址、所有制形式、機構類別、診療科目、床位數等內容的填寫應與衛生行政部門、中醫藥管理部門核發的《醫療機構執業許可證》副本載明的內容一致。其中法人（負責人）不是一個人的，兩個人名及身份證號碼都要填寫；地址詳細到地級市地名，如：開發區*****，填寫**市開發區*****；床位數不填寫牙椅及觀察床數；診療科目詳細到二級科目，按照標準填寫，可參考《醫療機構診療科目名錄》（衛醫發[1994]第27號，衛生部關于修訂《醫療機構診療科目名錄》部分科目的通知（衛醫發[2007]174號）等文件。 

2、校驗有效期起始日期應與《醫療機構執業許可證》副本校驗時間一致，終止日期根據醫療機構類別填寫，根據《醫療機構校驗管理辦法（試行）》（衛醫政發[2009]57號）規定，校驗有效期分一年和三年兩種。 

3、接診時間：填寫具體接診時間，如**點到**點或24小時。     

4、發布媒體類別：在擬發布的媒體前面的空格內劃勾。 

5、廣告時長：影視時長和廣播時長應分別填寫，如有多個影視樣件或廣播樣件，也應分別填寫相應時長。 

6、申請受理號、申請日期由審查人員填寫。 

7、授權委托書法人代表簽名要求使用藍黑色或黑色墨水手簽，蓋章或打印無效。 （二）《醫療廣告成品樣件表》 

(1)、醫療機構情況：應與衛生行政部門、中醫藥管理部門核發的《醫療機構執業許可證》或其副本載明的內容一致。 

(2)、擬發布媒體種類：在擬發布媒體前面的空格內劃勾。 

(3)、廣告成品樣件粘貼處：必須黏貼不可直接打印；多個樣件不可重疊粘貼，加蓋騎縫章；每個樣件均須注明擬發布媒體類別，如同一媒體有多個樣件，應注明××樣件1、××樣件

2，依次類推。 

(1)申請受理號、申請日期由審查人員填寫。     

（三）醫療廣告樣件內容 

 1、醫療廣告樣件內容僅限于以下項目：醫療機構第一名稱、醫療機構地址、所有制形式、醫療機構類別、診療科目、床位數、接診時間、聯系電話，其中前6項應與《醫療機構執業許可證》副本載明的內容及《醫療廣告審查申請表》內容一致，診療科目詳細到二級科目，按照標準填寫。 

 2、所有樣件都應注明醫療廣告審批文號所在的位置，如在樣件顯著位置注明“濟醫廣審字（）第××號”或“濟中醫廣審字（）第××號”字樣，影視樣件注明“濟醫廣審字（）第××號（在屏幕右上角）”或“濟中醫廣審字（）第××號（在屏幕右上角）”，字體大小應是大于廣告內容的最小字體。 

 3、影視樣件應詳細注明背景畫面、字幕、配音、背景音樂、時長等相關內容，背景音樂需注明所用音樂曲名。 

 4、廣告樣件中不得出現與醫院內容相關畫面，如醫院背景、候診室、儀器設備、醫生、護士及其他人物形象；不得出現英文、拼音或其他語言文字，不得出現“乘車路線”；不得出現“健康熱線、康復熱線”等字樣。 

注：所提交資料應逐頁加蓋申請單位公章，一律用A4紙打印（復印），表格內容中文不得小于宋體五號字；樣件內容中文不得小于宋體五號字，英文不得小于10號字；法人或負責人簽字必須用黑色或藍黑色墨水。《醫療廣告審查證明》的有效期為 1年。到期后仍需繼續發布醫療廣告的，應當重新按程序提出審查申請，審查合格后方可繼續發布醫療廣告。