牙列缺失

本單元內容也十分重要，是考試出題大戶，分析歷年真題，我們可以得出以下側重知識點加以認真掌握：①無牙 的解剖標志及分區；②對于頜位關系的確定的方法；③戴牙后的問題及處理，需要掌握如何去解決；④掌握全口義齒的排牙原則。

熟悉牙列缺失后組織改變，全口義齒固位與穩定的因素，選磨調 的原則。

了解無牙頜修復前的準備于印模制取，了解全口義齒的試戴與初戴應注意的問題。

一、病因及影響

（一）牙列缺失的病因

齲病、牙周病，老年人生理退行性改變導致牙松動脫落，還有由全身疾病、外傷、不良修復體引起。

（二）牙列缺失后的組織改變

1．骨組織的改變（2005）

（1）牙周病與牙槽骨吸收：

初期牙槽骨明顯吸收。牙槽嵴吸收速率在牙缺失后前3個月最快，6個月后吸收速率顯著下降，拔牙后2年吸收速度趨于穩定在每年約0.5mm水平。

（2）骨質密度與牙槽嵴吸收：

上牙槽吸收方向是向上向內，而下牙槽吸收方向是向下前和向外。總的趨勢看，上下頜前牙區吸收速率快，而后牙區、腭穹窿、上頜結節、下頜磨牙后墊改變最少。

2．軟組織的改變　

唇頰溝與舌溝間隙變淺，唇頰部向內凹陷，上唇豐滿度差，面部皺紋增多，鼻唇溝加深，口角下陷，面下1/3距離變短，面容顯衰老狀。黏膜變薄變平，舌體變大。

3．顳下頜關節的影響　

耳鳴，關節彈響等顳下頜關節紊亂癥（2005）。

二、治療設計和方法選擇

（一）無牙頜的解剖標志（2004）

1．牙槽嵴　

上下頜牙槽嵴將整個口腔分為口腔前庭和口腔本部。

2．口腔前庭　

從前到后有以下解剖標志。

（1）唇系帶：

全口義齒唇側基托應形成相應切跡。

（2）頰系帶：

亦要形成切跡。

（3）顴突：

基托邊緣應做緩沖。

（4）上頜結節：

上頜義齒的頰側翼緣應充滿在此間隙（2005）。

（5）頰側翼緣區（2003）：

外界是下頜骨外緣，內側是牙槽嵴的頰側斜坡，前緣是頰系帶，后緣是磨牙后墊，基托可有較大范圍伸展。

（6）遠中頰角區：

受咀嚼肌限制，基托不能較多伸展（2003、2005）。

3．口腔本部

（1）切牙乳突：

義齒基托組織面應適當緩沖；上頜中切牙的參考標志，兩個上頜中切牙交界線應以切牙乳突為準，上頜中切牙唇面置于切牙乳突中點前8～10mm，上頜兩側尖牙尖頂的連線通過切牙乳突中點前后1mm范圍內。

（2）腭皺：

有輔助發音作用。

（3）上頜硬區：

基托組織面緩沖，防壓痛、左右翹動或折裂。

（4）腭小凹：

上頜全口義齒后緣一般在腭小凹后2mm處（2003、2005）。

（5）顫動線：

前顫動線在硬軟腭連接區（2005），約翼上頜切跡與腭小凹連線上，后顫動線在軟腭腱膜和軟腭肌連接區，前后顫動線之間作為上頜義齒后緣的封閉區，稱后堤區。寬2～12mm，平均8.2mm，后堤區有3種類型，腭穹窿高的固位差，平坦的固位好。

（6）腭穹窿。

（7）翼上頜切跡：

上頜全口義齒兩側后緣的界限。

（8）舌系帶：

基托應形成切跡。

（9）舌下腺：

此區義齒基托邊緣不應過長。

（10）下頜隆突：

基托組織面應緩沖，過分突出應手術后再制作義齒。

（11）下頜舌骨嵴：

基托組織面緩沖，以免壓痛。

（12）舌側翼緣區：

下頜全口義齒固位重要部位，基托應伸長。

（13）牙后墊：

下頜全口義齒后緣應止于磨牙后墊的前1/3～1/2處。作為指導人工牙排列，下頜第一磨牙應與磨牙后墊的1/2等高。垂直看磨牙后墊決定下頜 平面位置；前后看，下頜第二磨牙位于磨牙后墊前緣；頰舌向看，下頜后牙舌尖位于由磨牙后墊頰面、舌面向前及下頜尖牙近中面形成一個三角形（2005）。

（二）無牙頜的分區

1．主承托區　

垂直于 力受力方向區域，包括：全部牙槽嵴頂、腭部穹窿區、頰棚區。

2．副承托區　

與 力受力方向成角度區域，包括：上下頜牙槽嵴頂的唇、頰和舌腭側（不包括硬區）。

3．邊緣封閉區　

義齒邊緣接觸的軟組織部分，如黏膜皺襞、系帶附麗部、上頜后堤區和下頜磨牙后墊。

4．緩沖區（2003、2005）　

無牙頜上的上頜隆突、顴突、上頜結節頰側、切牙乳突、下頜隆突、下頜舌骨嵴以及牙槽嵴上的骨尖、骨棱等部位。

（三）全口義齒的固位和穩定

1．全口義齒固位原理

（1）吸附力：

指兩種物體分子之間相互的吸引力，包括不同分子間的附著力和同分子間的內聚力。基托和黏膜之間接觸面積越大，越密合；唾液黏稠度高，流動性小，吸附力也就越大。

（2）表面張力：

與義齒基托的覆蓋面積、基托與黏膜的密合程度及唾液的黏稠度有直接關系。

（3）大氣壓力（2003、2004、2005）：

基托和黏膜間緊密結合，形成負壓，基托邊緣封閉越好，則大氣壓力的作用越強，義齒固位力也越大。

2．影響全口義齒固位的有關因素

（1）頜骨的解剖形態：

頜弓寬大、牙槽嵴高而寬，腭穹窿高而深，系帶附麗距牙槽嵴頂遠，則基托面積大，固位好。牙槽突如上頜結節頰側、下頜舌翼區等部位的倒凹也有利于義齒固位。

（2）黏膜的性質：

黏膜厚度適宜，有一定彈性和韌性，利于義齒固位。

（3）基托的邊緣：

上頜，基托唇、頰側邊緣應伸到唇、頰溝；唇、頰系帶基托邊緣應作切跡；基托邊緣延伸到上頜結節頰間隙內；基托后緣應止于硬軟腭交界處的軟腭上并形成后堤；義齒后緣兩側應伸展到翼上頜切跡。下頜，基托唇、頰側邊緣應伸到唇、頰溝，舌側邊緣伸到口底；唇、頰、舌系帶處邊緣作切跡；基托后緣止于磨牙后墊前1/3～1/2處；義齒基托邊緣應圓鈍與黏膜皺襞緊密接觸。

（4）唾液的質和量：

唾液的黏稠度高，流動性小，可加強義齒的固位。

3．影響全口義齒穩定的有關因素　

①良好的 關系；

②合理的排牙；

③理想的基托磨光面形態。

（四）單頜全口義齒

1．修復特點

（1）無牙頜的頜弓變化與對頜牙弓不協調。

（2）自然牙列的 曲線很少符合全口義齒平衡 的要求。

（3）天然牙和無牙頜的負荷能力相差較大。

（4）患者保留對頜牙列容易保持原有咀嚼習慣。

2．修復原則

（1）盡可能改善對頜牙的 曲線。

（2）排牙時，要優先考慮單頜全口義齒的固位和穩定。

（3）減小 力，要盡量擴大基托面積，根據情況，人工牙減數減徑。

（4）基托需要采用增加強度的措施。

3．修復方法

（1）上頜半口義齒：

①調 ；

②取功能性印模；

③排牙（可將上頜前部 平面適當上提）；

④上頜基托要采取增加強度的措施（如增加金屬網）。

（2）下頜半口義齒：

①調磨上頜個別過長牙，尖銳牙尖及銳利邊緣，減小側向 力；

②取良好功能性印模；

③排列人工牙使 力集中在牙槽嵴上；

④形成良好的磨光面外形，以利于下頜半口義齒的穩定。

三、治療步驟

（一）無牙頜的口腔檢查和修復前準備

1．病史采集

（1）主觀要求：

患者希望義齒達到的效果，對義齒修復的過程、價格、效果的理解。

（2）既往牙科治療情況：

缺牙原因、缺牙時間長短、口腔修復歷史、既往義齒使用情況。

（3）年齡和全身健康情況：

年齡大影響骨和組織愈合，影響適應能力，全身疾病影響大。

（4）性格和精神心理情況：

影響義齒適應和滿意。

2．口頜系統的檢查

（1）頜面部是否對稱，唇豐滿度，面部比例是否協調，顳下頜關節及下頜運動是否正常。

（2）牙槽嵴吸收的穩定程度。

（3）頜弓的形狀和大小，頜間距離的大小。

（4）上下牙弓的位置關系，包括水平關系和垂直關系。

（5）口腔軟組織的檢查：上下唇系帶的位置，肌肉及系帶的附著點，舌體的大小。

（6）腭穹窿的形狀。

（7）對舊義齒的檢查。

3．修復前的外科處理

（1）骨組織修整：

去除尖銳的骨尖、骨突和骨嵴，以對固位穩定有幫助，義齒戴用舒適為保存原則。上頜結節，兩側均突出，可選擇結節較大一側外科修整。下頜隆突，過大形成大倒凹應外科修整。

（2）軟組織修整：

唇、頰溝加深，增強固位。唇、頰系帶成形。增生的黏膜組織修整。

（3）松軟牙槽骨。采用個別托盤，制取精確印模。

4．全口義齒與種植全口義齒　

選擇種植全口義齒要考慮患者的要求，患者的口腔條件及患者的全身情況。

（二）全口義齒的印模和模型

1．全口義齒印模（2003）的分類

（1）根據取印模的次數，可分為一次印模法和二次印模法。

（2）根據取印模時患者張口或閉口，可分為開口式印模和閉口式印模。

（3）根據取印模時是否對黏膜造成壓力，分為黏膜靜止式印模和黏膜運動式印模。

2．取印模的方法（2005）

（1）取印模前的準備：

調整椅位，選擇托盤，調拌印模材。

（2）取初印模：

肌功能整塑。

（3）制作個別托盤，用室溫固化塑料，邊緣比預先功能邊緣短1～2mm，唇、頰、舌系帶留出足夠空間，后堤區放在軟腭處超過顫動線2～3mm（2001），下頜還要包括磨牙后墊和頜舌骨線。

（4）邊緣整塑。

上頜一般分段進行，即唇側區、左右頰側區和后堤區，下頜還要舌側修整，分為舌前部、左右側三區進行。

（5）取終印模。

3．印模的要求　

①組織受壓均勻；

②適當擴大印模面積；

③采取功能性印模；

④保持穩定的位置。

4．模型　

模型邊緣厚度以3～5mm為宜，模型后緣應在腭小凹后不少于2mm，下頜模型在磨牙后墊自其前緣起不少于10mm。模型可采用圍模灌注法和一般灌注法。

（三）全口義齒頜位關系的確定及上 架

用 托來確定并記錄面下1/3的高度和兩側髁突在下頜關節凹生理后位時的上下頜位置關系。以便在這個位置上用全口義齒來重建無牙 病人的正中 關系。 托是由 堤和基托組成。

1．確定垂直距離的方法（2004）

（1）利用息止頜位垂直距離減去息止 間隙（2001），一般測量息止頜位時鼻底至頦底的距離減去2～3mm，可作為垂直距離的數據。

（2）瞳孔至口裂的距離等于垂直距離的方法，要求兩眼平視測量。

（3）面部外形觀察法：

咬合為正中 位時，上下唇呈自然接觸閉合，口裂約呈平直狀，口角不下垂，鼻唇溝和頦唇溝的深度，面部下1/3與面部的比例協調。

2．垂直距離恢復不正確的影響

（1）垂直距離恢復得過大：

上下唇不能閉合，頦唇溝變淺，肌肉張力增加，進食和說話出現后牙相撞聲，義齒容易脫位，久而久之會加速牙槽嵴的吸收。

（2）垂直距離恢復得過小：

面部下1/3距離減小，口角下垂，鼻唇溝變淺，頦部前突，咀嚼緊張度減低，咀嚼時用力較大（2001、2003、2004、2005）。

3．確定水平頜位關系方法　

①哥特式弓描記法（2003、2004、2005）；

②直接咬合法，可以采用卷舌后舔法、吞咽咬合法和后牙咬合法；

③肌監控儀法。

4．確定垂直距離和正中關系位記錄的操作步驟（2005）

（1）上頜 托的制作：

基托的制作，厚度大約2mm。 堤的制作，要求 平面前部在上唇下緣以下露出約2mm，與瞳孔連線平行，后部側面觀與鼻翼耳屏線平行。唇面要襯托出上唇，使上唇豐滿而自然，然后修整 平面的寬度，前牙區約6mm，后牙區8～10mm。在 平面上相當于后牙處，左右側分別削出前后兩條不平行的溝，深約3mm，以便做上下 堤咬合時的標記，上頜 托后部的中線處固定一個直徑約5mm蠟球。

（2）下頜 托的制作及正中關系記錄：

患者放松端坐，將上 堤戴入口中，烤軟的蠟條放于下頜托上，趁軟放入口中，引導下頜后退咬合在適合垂直距離，即告完成。

（3）核對頜位記錄

①檢查垂直距離是否合適，發M音檢查下頜息止 位，發S音確定最小發音間隙。

②檢查正中關系是否合適，咬合時兩側髁突向后撞擊力是否等量，兩側顳肌是否等量收縮（2003、2005）。

③檢查 平面是否合適，兩側等高，后牙區應等于或略低于舌背表面和舌側緣處。 平面的遠中延長線應約等于磨牙后墊1/2處的高度。

（4）在 堤唇面畫標志線：

中線、口角（2003）、唇高線（2003、2005）和唇低線。

（四）全口義齒人工牙的選擇和排列

排牙的基本目的：

達到咀嚼和發音的功能要求，恢復患者有個體特征的盡可能自然的外觀，保存剩余組織結構。

1．選牙

（1）質地：

塑料牙、瓷牙。

（2）形態、色澤和大小。

①前牙：

兩側口角線之間 堤唇面弧度為上前牙的總寬度。參照唇高線至 平面的距離為上中切牙切2/3的高度。下唇線至 平面的距離確定下中切牙1/2的高度。形態與患者面部形態協調一致。顏色參考患者的皮膚顏色，性別和年齡。

②后牙：

后牙顏色與前牙協調一致。后牙 面形態根據牙槽嵴寬窄和高低進行選擇：解剖式牙尖，半解剖式牙尖和非解剖式牙尖（2004）。

2．排牙原則

（1）美觀原則（2005）

牙列弧度要與頜弓型一致。

上前牙的位置要襯托出上唇豐滿度。

上前牙唇面至切牙乳突中點一般8～10mm；年輕人上尖牙頂連線通過切牙乳突中點，老年人上尖牙連線與切牙乳突后緣平齊；上尖牙唇面通常與腭皺側面相距10.5mm±1mm；上前牙切緣在唇下露出2mm，年老者露出少。

牙排列要體現患者個性。一般淺覆 和淺覆蓋，切導與 平面的交角接近15°為宜（2003）。

（2）組織保健原則：

人工牙排列在中性區，不妨礙舌、唇、頰肌活動；平面平分頜間距離，高度位于舌側外緣最突出處或略低；后牙功能尖要盡量排在牙槽嵴頂上；具有平衡 ； 力盡可能垂直傳導到牙槽嵴上。

（3）咀嚼功能原則：

人工后牙要有最廣泛的接觸，尖窩關系穩定（2001）。

3．排牙的具體方法（2003、2005）

（1）前牙注意（2005）：

①患者口內調整合適同意后排牙，體現個性特征；

②上頜前突、下頜后縮患者加大覆蓋；

③下頜前突、上頜后縮患者盡量排正常 或對刃；

④切導斜度為15°為宜；

⑤下前牙排列可排好上前牙后進行。上頜中切牙切端和尖牙牙尖與 平面接觸，上頜側切牙離 平面1mm，下頜前牙高出 平面1mm。

（2）后牙注意：

①功能尖（下第一前磨牙頰尖，上第二前磨牙舌尖，上磨牙近中舌尖）需排在牙槽嵴連線上；

②任何方向水平運動，所有非功能尖不能有咬合干擾；

③牙槽嵴良好，上下頜關系正常，后牙排列應對稱；

④后牙與 平面接觸的牙尖有：上頜第一前磨牙頰尖、上頜第二前磨牙頰舌尖、上頜第一磨牙近中舌尖；

⑤上頜第二前磨牙近遠中和頰舌向都直立。

（五）全口義齒的初戴

1．義齒就位：組織面有無小瘤及過大的倒凹。

2．檢查義齒的平穩度：有無翹動及原因。

3．檢查基托：邊緣伸展，磨光面外形。

4．檢查 位關系：下頜后退，下頜偏斜，前牙開 。

5．檢查 關系：正中、前伸、側方有無早接觸或干擾 。

6．檢查有無疼痛。

7．選磨（2005、2006、2007、2009）。

（1）選磨正中 早接觸（2003）：

選磨早接觸支持尖（上后牙舌尖和下后牙的頰尖）相對應的近遠中邊緣嵴和中央窩。

（2）選磨側方 的 干擾：

工作側：上后牙頰尖的舌斜面和下后牙舌尖的頰斜面。平衡側：上后牙舌尖的頰斜面和下后牙頰尖的舌斜面。原則：單頜少量多次，消除尖牙干擾。

（3）選磨前伸 的 干擾。前牙叩齒，前牙接觸后牙不接觸：選磨下前牙唇斜面為主；前牙叩齒，后牙接觸前牙不接觸：選磨上后牙頰尖遠中斜面或下后牙頰尖的近中斜面，達到前后牙三點接觸為止。

（4）修整。

8．給患者戴牙指導：

①增強使用義齒的信心；

②糾正不良的咬合習慣；

③進食問題；

④保護口腔組織健康；

⑤義齒的保護。

四、修復體戴入后的問題及處理

（一）全口義齒初戴后可能出現的問題和處理

1．疼痛（2001、2004、2005）

（1）組織面局部緩沖不足，相應部位緩沖處理。

（2）基托邊緣伸展過長過銳，系帶處未切跡，基托邊緣處理。

（3）咬合早接觸或干擾 問題，選磨調 。

（4）義齒不穩定：正中 位關系不正確，由早接觸點引起；人工牙排列位置不正確；側方 牙間有干擾；連續性壓痛可能是 關系錯誤。針對不同病因做相應處理。

（5）垂直距離過高，重新排牙降低垂直距離。

2．固位不良（2004、2005、2006、2007、2008、2009）

（1）休息狀態脫落，可能基托組織面部密合，邊緣伸展不夠，邊緣封閉不好引起。重襯或重做。

（2）張口說話打呵欠脫落，可能基托邊緣過長，邊緣緩沖不夠影響系帶活動，人工牙排列位置不當。修整邊緣，排牙不當應重做。

（3）咀嚼食物脫落，可能 不平衡，牙尖有干擾。選磨調 。

3．發音障礙（2004、2005）　

人工牙排列太靠舌側，后部牙弓狹窄，舌活動受限：重新排牙，修改下頜舌側基托。上頜腭側基托前部腭面太光滑：磨光面加腭皺。

4．惡心　

上頜義齒后緣伸展過長引起則磨短；上下前牙尖接觸而后牙未接觸，義齒后端翹動引起則調 ；后緣基托過厚擠壓舌引起可磨薄。

5．咬頰、咬舌　

后牙缺失時間長，兩頰向內凹陷，舌體變大造成，可觀察，必要加厚頰側基托。后牙排列超 過小，解決咬頰可磨改上后牙頰尖舌斜面和下后牙頰尖頰斜面；解決咬舌磨改上后牙舌尖舌斜面和下后牙舌尖頰斜面。頰部軟組織被基托夾住，可將基托磨薄，增加上下基托間空隙。

6．咀嚼功能不好（2001）　

上下牙接觸面積小，可增加接觸面積，形成尖凹解剖外形和食物排出道；垂直距離不夠，需增加義齒高度，則需重新排牙。

7．心理因素的影響　

醫生仔細檢查義齒，耐心解釋；患者積極使用，耐心適應。

（二）全口義齒的修理和重襯

1．基托折裂和折斷（2001）的修理

（1）原因

①不慎將義齒掉到地上造成唇側或頰側基托折斷。

②由于 力不平衡造成義齒折斷。兩側后牙排在牙槽嵴頂外側，咬合時以牙槽嵴為支點或上頜硬區為支點，造成義齒縱裂。

③前伸 、側方 不平衡，牙尖早接觸造成基托折斷或折裂。由于牙槽嵴吸收，基托組織面與組織間不密合，義齒有翹動而折裂。

（2）修理方法

①唇、頰側基托折斷的修理：

先粘固，灌注模型，然后兩邊磨去一部分，義齒在模型上修理。

②上下頜義齒折斷的修理：

同上，但需要磨除后裝盒，包埋完成。

2．人工牙折斷或折裂　

人工牙是塑料牙，可將人工牙及舌側基托磨除，保留唇側齦部基托；瓷牙可在斷牙周圍加熱，塑料變軟后將牙撬出。修補牙過多，得排牙，按常規方法修復。

3．全口義齒重襯（2004）

（1）直接法重襯：

義齒刷洗干凈，組織面均勻磨去1mm，磨光面及牙面涂凡士林，組織面及周緣涂單體，口腔組織面涂液體石蠟，將調和好的室溫固化塑料（黏絲期）放置在義齒組織面上，戴入義齒，引導患者各種 位并做功能性運動，自凝塑料變硬時，義齒從口內取出，去掉表面多余塑料，浸泡溫水中3～5min，邊緣及表面磨光，戴入患者口內檢查固位、穩定及咬合。

（2）間接法重襯：

適用義齒基托邊緣短，組織面和組織之間不吻合而重襯的面積較大，患者對自凝塑料過敏者。

（3）自凝軟襯材料重襯：

材料無刺激性，具有彈性柔軟性，適用于刃狀牙槽嵴和黏膜較薄的無牙頜患者。不宜拋光，材料易老化。

來源：口腔醫學生