影響根管治療成功的關鍵步驟除根管預備外，還有根管充填。昨天我們與大家分享了黃定明教授在牙髓病、根尖周病治療技術核心之根管預備的心得經驗（點擊查看牙髓病根尖周病治療技術核心之根管預備——黃定明教授），今天繼續為大家分享根管充填的有效性、充填材料與充填方法相關問題。

講者：黃定明

四川大學華西口腔醫院牙體牙髓科

根管充填封閉的有效性

根管充填目的

根管充填的目的是嚴密封閉根管系統，同時埋藏根管內殘存的微生物。嚴密封閉根管系統可以阻斷冠漏所引起的繼發感染，阻斷根管內微生物代謝產物進入根尖周組織，阻斷根尖周組織液進入根管為殘存的細菌提供營養。根管充填通過根充材料將根管系統與感染組織嚴密隔離。

根管成形和清潔效果的影響

根管預備的形態決定根管充填的形態，如果根管預備沒到位，不管采取什么樣的技術都無法取得良好的充填效果。比如器械分離后，留在根管內未取出或者預備時遺漏根管，都會使充填不到位。良好的充填效果還與根管預備過程中的清潔有關，根管系統的徹底清潔是獲得良好充填效果的前提。

根管充填理想效果——3D立體封閉

理想的根管充填效果是進行三維立體封閉，即在臨床充填時，不僅要封閉主根管，而且還要很好地封閉根管峽部、側枝根管、根管根尖分歧和牙本質小管。

嚴密封閉主根管  嚴密封閉主根管的目的包括：

① 阻斷根管內殘存微生物對根尖周組織的侵襲；

② 阻斷口腔微生物對根管和根尖周組織的再感染；

③ 阻斷側枝根管和根尖分歧內殘存的微生物進入根管；

④ 阻斷根管內微生物進入側枝根管和根尖分歧；

 ⑤ 阻斷牙本質小管內的微生物進入主根管和根尖周組織。臨床上可以通過X線檢查主根管的充填情況。

嚴密封閉側枝根管和根尖分歧  根管充填時應嚴密封閉側枝根管和根尖分歧，從而阻斷根管通過側枝根管與根周交通。側枝根管和根尖分歧內殘存微生物清除可以選擇具有殺菌作用的根充糊劑。此外，側枝根管和根尖分歧開口呈喇叭狀，意味著牙周組織能長入側枝根管內，從而可以使宿主的自主免疫防御系統進入側枝根管，殘存微生物將通過根周組織的宿主防御力得到控制和殺滅。

嚴密封閉根管峽部及牙本質小管  如因急性牙髓炎、牙外傷入髓或修復治療需要進行根管治療的牙齒，其根管處于非感染狀態，峽部與牙本質小管內無微生物定植。只要在根管治療過程中堅持無菌操作，就可以取得良好的治療效果。

而對于感染根管，其峽部和牙本質小管內往往存在微生物，且這些部位感染微生物的清除非常困難，影響治療效果，因此有必要嚴密封閉。

根管充填材料

根管充填材料的操作性能

理想的根管充填材料應包括以下性能。

① 可塑性。根管解剖結構非常復雜，只有可塑性好的材料才能滿足臨床需求。

② 可控性。良好的可控性可以使材料嚴格局限于根管解剖腔內，避免超填。超填的材料可產生細胞毒性、神經毒性、異物反應并影響療效（根尖病變愈合）。

③ 安全性。根管充填材料必須是安全的。

④ 生物相容性。即不需要過度預備根管、不導致局部溫度過度升高、不引起根折、不引起牙周膜損害。

⑤ 穩定性。即根管充填后，根充糊劑不溶于唾液和組織液，利于冠方和根尖孔密封。

⑥ 可清除性。即材料容易取出和清除，利于根管再充填和再治療。

⑦ 阻射性。便于評判根管充填效果。

⑧ 抗菌性。現有的根管預備技術無法徹底清除感染物質，如果材料有一定的抗菌性，將使殘存于根管的微生物得到有效控制。

⑨ 流動性。材料具有一定流動性，可以充填側枝根管。

常用的根管充填材料

常用的根管充填材料有牙膠和根管充填糊劑。其中，根管充填糊劑種類多樣，有氧化鋅基質類（密封性、溶解性、細胞毒性、致敏性）、牙膠基質類（密封性、起始細胞毒性、收縮性、可塑性）、牙本質粘接類（密封好、固化快、相容性、難去除）、氫氧化鈣類（溶解性、抗菌性）、樹脂基質類（密封、細胞毒性、過敏）以及納米生物陶瓷。

根管充填方法

單尖法

單尖法采用主尖+糊劑充填，主要在20世紀60年代流行。主尖包括牙膠尖、銀尖、鈦尖，主尖與根管的適配性是決定該方法成功的關鍵。但根據ISO標準，器材直徑誤差范圍為：標準不銹鋼銼±0.02 mm、牙膠尖±0.05 mm，如果取極端值，最大誤差將達0.07 mm。意味著如果主尖銼預備到25#，則用25#牙膠尖試尖時可能太小，也可能太大，無法完全就位，再加上根管的形態不規則，主尖與預備完成的根管形態很難完全匹配。

冷牙膠側方加壓法

冷牙膠側方加壓法是目前最常用的根管充填方法，同時還是評價一種新根充方法的標準陽性對照方法。側方加壓的目的是減少糊劑量，增加牙膠量，密封根管，要求根管預備時做到根管口直徑最大，根尖孔最小，呈連續錐度的漏斗狀結構。但牙膠尖是圓形的，所以主尖與副尖、牙膠尖與根管壁之間始終存在縫隙，很難達嚴密充填，而細菌可以通過這些通道到達根尖周組織。

熱牙膠垂直加壓法

熱牙膠垂直加壓充填法由赫伯特·席爾德（Herbert Schilder）提出，在3D充填概念產生后才逐漸得到大力應用和推廣。熱牙膠垂直加壓充填法的核心是加熱軟化根管充填材料，然后采用足夠的垂直壓力將牙膠壓入整個根管系統。其技術敏感性非常高，要求根管預備時采用連續錐度預備、維持根管原有走向、維持原根尖孔位置且根尖孔直徑越小越好。可以在根管的根尖末端預備出一個根尖基臺，既能有效清除根管內感染，又能不改變根尖孔原有位置和形態。且熱牙膠充填時的壓力既能將整個根管充填，又盡量減少根充材料超出根尖孔。

核載體充填技術

核載體充填技術是在樹脂或金屬核心外包裹一層α相牙膠，形成根管充填體（Thermafil），加熱后直接插入根管內。要求根管預備時形成連續的大錐度漏斗狀根管、外形與Thermafil相適應。但即使用核載體充填技術，對于根管的凹陷部位也很難完全充填。因此，根管的預備形態和根管的清潔狀態非常關鍵，決定了最后根管充填的形狀和充填的質量。

根管充填技術的選擇

臨床上，選擇根管治療技術的原則是選擇能夠獲得最佳臨床治療效果的根充方法。法爾扎奇（Farzanch）提出，對于感染根管，采用根管敞開法+熱牙膠垂直加壓比傳統的逐步后退法+側方充填法效果更好；對于非感染根管，只要治療中堅持無菌操作，則各種方法的臨床療效都非常接近。初次根管治療的成功率達90~95%，與所用充填技術無關，關鍵是根管預備和病例選擇。

結語

感染控制是牙髓根尖周病取得良好臨床治療效果的根本，根管預備是根管治療技術的核心。根管充填是維持根管治療效果的必備手段，性能良好的根管充填材料可彌補根管治療現有技術的不足。

（本文由 吳立平 根據 黃定明 教授講座內容整理，黃定明 教授審閱修正）

專家簡介

黃定明，口腔醫學博士，教授、主任醫師、博士生導師。多次赴國內外交流研究和學習顯微根管治療技術、顯微根尖外科手術以及牙髓根尖周疾病診治的現代理論。現任四川大學華西口腔醫院國家臨床重點專科牙體牙髓科主任，兼任中華口腔醫學會牙體牙髓專業委員會委員、四川省口腔醫學會牙體牙髓專業委員會主任委員。臨床專長：牙體牙髓疾病現代診治技術、疑難病例的診治和處理。

主要從事口腔微生物致病機制及宿主細胞對口腔致病菌識別及防御機制研究、牙髓根尖周病病因及其現代診治技術的基礎和臨床研究。負責國家自然科學基金、四川省科委基金等項目10項。現為國內外多家口腔知名雜志編委。已發表論文100余篇，以第一或通訊作者發表 SCI收錄論文30篇，參編專著10余部。

來源：原創 今日口腔 中國醫學論壇報今日口腔