學習目的和要求

■ 鑒別病損是牙周來源還是牙髓來源的，做出相應的診斷

■ 找出可能的病因，實施適當的治療

■ 理解牙周疾病和牙髓疾病的多因素病程及相應的處理方法

系統病史

患者有許多全身疾病，包括胃潰瘍、輕度抑郁、關節炎、輕微功能性心臟雜音和4年乳腺癌病史。曾因乳房切除術、子宮切除術和髖骨骨折住院治療。對乙酰氨基酚和嗎啡過敏。

用藥史

● 易維特（雷洛昔芬；預防骨質疏松）。

● 他莫昔芬（選擇性雌激素受體調節劑；乳腺癌附屬治療）。

● 倍美力（雌激素；預防骨質疏松，絕經后癥狀）。

● 耐信 （艾美拉唑；降低胃潰瘍發生率）。

現病史

1個月前，左側咬合時牙齒有伸長感，伴咀嚼疼痛。患者自認為是“磨牙癥”引起。每天刷牙兩次，使用牙線一次。

牙科治療史

患者每6個月在全科醫生處接受口腔衛生維護治療，過去45年曾接受幾次銀汞合金充填治療。

社會與行為史

偶爾飲酒，不吸煙，不使用毒品。

全身情況

● 生命體征

○ 血壓：104/60 mmHg

○ 心率：72次/分（律齊）

○ 呼吸：15次/分

○ 體溫：37℃

口外檢查

沒有明顯陽性體征。未查見包塊或者腫脹，觸診顳頜關節正常。

口內檢查

● 患者已掌握正確的刷牙和使用牙線的技巧。

● 軟組織：唇，頰黏膜，軟硬腭，口底和舌的色、形、質及紋理正常。

● 臨床檢查中未發現齲壞。部分修復體邊緣脫落。

● 下后牙舌側牙齦輕度發紅，并伴有輕度探診出血（圖1，圖2）。

● 患者1個月前曾接受潔牙治療。可見少量齦上牙石，未探及齦下牙石。牙齒頸部及鄰面少量菌斑。沒有牙齦退縮，但是#24、25之間齦乳頭高度輕微喪失。探診深度見圖3，發現#19頰側根分叉10mm牙周袋伴探診出血，局部有膿液。其余部位探診均正常（圖4）。

● #8、9之間系帶附著較高。下頜前牙區牙槽嵴輕度骨性肥大。下前牙磨耗擁擠，#23向唇側-遠中方向旋轉。

● 牙髓測試#19對于溫度刺激和電測試均無反應。

● 咬合棒檢查時無疼痛。

圖3 全口牙齒牙周探診深度記錄表。

圖4 咬合時左側下頜后牙口內觀，#19根分叉處10mm牙周袋。

咬合關系

#19可見原發性創傷。#14、19正中關系早接觸，從前外側1mm滑向右側。右側咀嚼時#14/19有非工作側接觸。由于有夜磨牙史，牙齒中度磨耗。捫診無震顫感（圖1，圖2）。

影像學檢查

全口根尖片顯示（圖5～圖7）：

● 沒有鄰面骨喪失。

● 充填體邊緣缺損。

● #19根分叉約20%骨喪失，與其他牙齒根分叉區比較，骨質密度減低（透射影）。

● #19近遠中根尖周透射影。

● 第三磨牙阻生。

● 無齲齒。

圖5 全口牙齒根尖片。

圖6 右側后牙區咬合翼片，確定鄰面骨水平。

圖7 #19根尖周低密度影，伴根分叉病變。

診斷

在回顧了臨床病史和臨床影像學檢查后，這個患者的診斷是：

#19鑒別診斷

1. 原發性牙髓病損伴有根尖周透射影。

2. 原發性牙周病損。

3. 牙周-牙髓聯合病變。

4. 牙折。

5. 根尖囊腫或者肉芽腫。

6. 頰側根分叉囊腫。

7. 乳腺癌轉移性灶。

確診

1. 廣泛性輕度邊緣齦炎。

2. 原發性牙髓病變。

a. 牙髓壞死。

b. #19目前無癥狀的根尖周炎。

3. 原發性牙合創傷。

4. 充填體缺陷。

5. 第三磨牙阻生。

治療計劃

第一階段

● #19牙體牙髓檢查和治療。

● 口腔衛生檢查，潔刮治（OHI/SCL）。

● 就拔除阻生第三磨牙請口腔外科會診。考慮到患者的年齡、上頜竇暴露的可能性，阻生牙沒有臨床癥狀等原因，未拔除阻生牙。

● 上頜牙合墊。

● 第一階段治療的再評估。

第二階段

● 如果#19頰側牙周袋持續不消，行牙周手術治療。

○ 刮治、根面平整和袋壁刮治。

○ 引導組織再生術（如必要）。

第三階段

● 修復治療。

○ 確定缺陷充填體的邊緣輪廓。

○ 全冠或者高嵌體修復#19。

第四階段

● 維持治療（3/4個月后再次評價）。

○ OHI指導。

○ 刮治和根面平整（如必要）。

○ 評價牙髓治療和牙周情況。

治療

患者#19接受了根管治療。使用熱牙膠充填技術充填3根管，窩洞用聚羧酸鋅填充。根管治療結束后鑄造金合金高嵌體修復，然后給予口腔衛生維護治療。患者術后跟蹤35年。該患者按回訪時間的觀察結果見圖7～圖11。

圖8 #19頰面10mm牙周袋。

圖9 #19 根尖片（1年回訪）。

圖10 根管治療術后32年，下頜后牙#18、19、20，可見#19有2mm牙周袋。

圖11   35年后回訪，#19根尖片。

討論

為了得到正確的診斷，我們需要對患者的主訴和癥狀進行評估，包括患者的醫學、牙科和社會病史等。只有如此才能完成牙周和牙髓的綜合評價。檢查包括：以得到患者口腔頜面部外觀情況為目的的口腔外評估，觀察局部皮膚發紅，面部不對稱，腫脹，竇道，淋巴結腫大或者觸痛，腭部或者顳下頜關節運動時不適或者觸痛等。口內檢查對牙、牙齦和口腔黏膜進行視診和病變程度的評估，檢查變色的軟組織面積大小、炎癥、潰瘍，腫脹和竇道形成等。對于牙齒的檢查包括顏色改變、折斷、磨耗、腐蝕、齲壞，大面積修復體或者其他異常以及受損牙齒的客觀臨床測試。客觀臨床測試包括根尖周測試（叩診和觸診）和牙髓活力測試（冷、熱、點和測試性備洞）。此外，Sleuth探測器用來排除牙隱裂（縱裂）。綜合性的牙周檢查包括觀察患者的自我口腔衛生維護狀況，測量牙周袋探診深度，探診出血情況，臨床附著水平，菌斑，牙石，牙齦退縮情況，根分叉受累情況，牙齒的動度和膜齦畸形。最后，檢查牙齒的牙合關系和修復需要。除此之外，一個全面的牙周和牙髓檢查還需要影像學的分析 。

4種常見的導致牙髓炎癥的有害刺激包括（圖12～圖16）：

1. 機械損傷：牙科操作、磨耗、磨損和壓力改變

2. 熱損傷：如大塊的不絕緣金屬修復體，窩洞預備，拋光和牙科材料化學反應。

3. 化學刺激：如腐蝕或者酸性牙科材料使用不當。

4. 細菌導致的牙髓損傷：如直接通過齲壞擴散或者血液轉移（引菌作用）。

圖12 磨損。

圖13 溫度損傷：大面積金屬修復體。

圖14 化學刺激。

圖15 齲洞的細菌作用。

圖16 夜磨牙（習慣性功能異常）。

牙周膜和牙髓組織之間可能通過一些通路相連，使牙髓感染擴散（圖17～圖20），包括根尖孔（主要交通途徑）、側支根管、副根管和牙本質小管。當牙髓測試提示牙髓壞死或者根側方發現竇道時，牙周韌帶或者根分叉處放射透射影很可能是由于側支根管造成的。現有的研究證明30%～40%的牙在根尖1/3有側支根管。在磨牙根分叉區的側副根管發生率從23%～76%不等。

圖17 根尖孔交通。

圖18 側支根管。

圖19 牙本質小管。

圖20 累及根分叉的側支根管。

文獻中記載了其他可能的通路：舌側溝、根折、牙骨質發育不全、牙根異常、根分叉形態異常和創傷導致的根吸收（圖21）。

圖21 （A～C）牙折（根）和縱裂。

牙髓感染是一個多種微生物參與的過程，大部分是內源性條件致病菌：真細菌，消化鏈球菌，梭桿菌，卟啉單胞菌，普氏菌，鏈球菌，乳桿菌，沃廉菌，放線菌[5]和螺旋體。慢性根尖周病變急性發作常伴有牙齦卟啉單胞菌和牙髓卟啉單胞菌。已經證明其他微生物如真菌和病毒在牙髓感染中起協同作用。

牙髓-牙周聯合病變是牙髓和牙周膜交互作用的疾病。利用病因、診斷和預后可以把該病分類為：

● 牙髓病損：僅牙髓來源，但是可能模擬聯合病損的征兆和癥狀，能夠通過單純根管治療治愈。

● 牙周病損：僅牙周來源，但是也可能有類似聯合病損的征兆或者癥狀，單純牙周治療能夠治愈。

● 聯合病損：有3種類型聯合病損：（1）原發性牙髓病損；（2）原發性牙周病損；（3）牙周-牙髓聯合病損。原發性牙髓病損可能擴散到根尖牙周韌帶，表現繼發性牙周病。原發牙周病損由于細菌通過牙本質小管進入牙髓組織造成感染（圖19）。牙周-牙髓聯合病損指同時出現牙周疾病和牙髓疾病，兩種疾病各自單獨發展。

牙髓病損或者原發性牙髓病損常常表現為牙髓壞死伴有慢性根尖周炎或者根尖區竇道。通常這是一個無癥狀的膿腫過程。膿液可能順著牙周韌帶方向排出，最終從齦溝底部排膿，也可能穿過近根尖區皮質骨形成竇道（圖22）。

圖22 瘺管。

多根牙順著牙周韌帶的引流可能導致膿液進入根分叉區域形成骨缺損最后通過溝底（袋底）流出。在臨床上如果是不伴有牙周炎的原發性牙髓病變，牙周探診除了患牙以外全口其余牙齒的探診深度都應該在正常范圍內。除非存在廣泛型的牙周病損，在影像學上骨性的破壞應該只涉及這一個牙。如果出現了頰側或者舌側的腫脹就需要考慮是否有側支根管。確診主要依據牙髓活力測試陰性，牙髓對于電測試和溫度測試或者實驗性備洞無反應。

來源于牙醫頻道