來源：中國醫學論壇報今日口腔

【牙醫筆記】“聽大師談口腔組織再生”——Buser教授中國專家見面會精彩內容分享

作者：焦鐵軍

天津醫科大學口腔醫院種植科

上頜竇提升技術

Buser 教授團隊對6年的種植體植入數據進行分析得出，上頜后牙區植入種植體數占整個種植體總數36%。由于存在上頜竇，上頜后牙在缺失以后，常伴牙槽突骨量不足，因此上頜后牙區進行種植常須進行上頜竇提升植骨手術。上頜竇提升術分為上頜竇壁開窗法和經牙槽突上頜竇底提升法。

Buser教授指出，根據缺牙區剩余骨量來選擇上頜竇提升技術的術式及種植體植入時機。剩余骨高度＜4 mm、寬度＜6 mm時采用側壁開窗技術，延期種植；剩余骨高度≥4 mm、寬度≥6 mm 時采用側壁開窗技術或經牙槽突上頜竇低提升技術，可同期種植。這也是目前國際學術界普遍遵循的基本原則。然而近年來，隨著種植技術和生物材料的發展，也有文獻報告剩余牙槽突高度小于4 mm時采用側壁開窗或經牙槽突竇底提升技術同期種植成功的臨床研究，但最后結論還需大樣本、多中心、嚴格試驗設計的臨床研究加以證實。

同濟大學附屬口腔醫院院長王佐林教授分享了經牙槽突上頜竇底提升法同期種植成功病例，其在輕度骨高度不足時未使用骨替代材料，剩余骨高度＜4 mm 時應用骨替代材料并同期植入種植體，這也體現了微創種植理念。當上頜后牙區骨量不足時，Buser教授更傾向于采用側壁開窗法提升上頜竇底，因其在直視下操作可靠性高，提升范圍和高度充分且準確、可控性好，缺點是創傷大，故僅輕度骨高度不足且上頜竇底較平坦時，他推薦采用經牙槽突上頜竇底提升法。

Buser 教授重點介紹了剩余骨高度≥4 mm、寬度≥6 mm 時采用側壁開窗技術上頜竇底提升植骨同期種植的要點及如何獲得早期負荷。同時，他展示了超過10 年的上頜竇側壁開窗植骨同期種植成功病例，種植體周圍均獲得了穩定的2 mm左右骨質。

上頜竇內植骨要想獲得更快成骨從而實現早期負荷，則須采用自體骨與人工骨充填材料混合的方法，以加快骨形成和維持植骨空間。為避免開辟額外術區及供區并發癥的增加，自體骨的獲得可用鋒利刮骨器在上頜竇開窗術區刮取外側壁骨皮質，也可取下開窗區骨塊磨碎，如有可能也可用骨鑿在上頜結節區獲得自體骨。自體骨與Bio-oss 骨粉混合后植入上頜竇內，同時開窗區需覆蓋Bio-gide生物膜。Buser教授指出，使用共振頻率測試儀測試種植體穩定系數（ISQ）值可客觀評價種植體骨結合情況，從而實現上頜竇側壁開窗法提升上頜竇底同期種植的早期負荷。Buser及其團隊對97 例患者（109顆種植體）進行研究，全部采用上頜竇側壁開窗法同期植入軟組織水平士卓曼親水種植體，植入時測量ISQ值，8周愈合后再次測量，ISQ 值≥70 者超80%，這部分種植體可實現早期負荷。ISQ值＜70者需要增加1 個月愈合期。上述技術是他們目前常采用的，其2010-2014年有關上頜竇提升手術的數據如表所示。

位點保存技術

北京大學口腔醫學院第四門診部主任邱立新教授對拔牙窩植骨位點保存技術相關問題做了講授，分享其成功病例和應用此項技術的經驗。他提出了牙齦菲薄、唇側骨板伴有部分骨缺損，不適合即刻種植的情況，及連續多牙缺失，為獲得良好美學效果，種植橋體區的位點是位點保持技術的適應證。他指出，微創理念及技術是口腔種植發展的必然趨勢，牙槽窩植骨位點保存技術是一較可行技術，在骨缺損較大時進行牙槽窩保存可避免較大植骨手術，使復雜手術簡單化。同時指出此項技術的不足之處，即進行牙槽窩保持技術的拔牙窩愈合相較正常愈合需要更長時間，為保證美學區種植的長期穩定性，多在種植體植入時還需再次少量植骨。Buser 教授也指出位點保存技術是可行的，然而當可以選擇早期種植（指拔牙后4~8 周軟組織愈合后進行種植）時，沒有必要進行位點保存。2013年ITI共識性指南提出，早期種植是美學區最常規的選擇，更容易獲得長期穩定的美學效果，此時軟組織愈合，增加了角化黏膜量，引導骨再生（GBR）手術時軟組織封閉更容易獲得，這對GBR手術的效果至關重要，此間破骨細胞的活躍使唇側束狀骨吸收，但牙槽嵴形態改變不大，有利于唇側輪廓擴增，降低唇側黏膜退縮等美學風險。位點保存技術可減少骨吸收的總量，避免明顯骨萎縮，從而避免了分階段植骨手術，但在牙槽嵴頂處仍然存在骨寬度的減少，因頰側骨板不會因應用牙槽窩保存技術后停止吸收。當需要延期種植時，牙槽窩保存技術是其適應證，當選擇即刻種植及早期種植時段種植體植入無法獲得足夠的初期穩定性時，牙槽窩保存技術可以避免較大植骨手術。另外，當患者年齡不足18周歲時，需要延期種植的病例，也適合牙槽窩保存技術。

引導骨再生技術

第四軍醫大學口腔醫學院種植科主任李德華教授講授了影響GBR效果的4個重要因素：植骨區穩定的膜的保護、生物膜下維持足夠成骨空間、植骨區良好的穩定性、植骨床良好的成骨能力。其中，植骨區穩定性對成骨的效果至關重要。植骨區的穩定性受三方面因素影響：骨缺損區形態、骨缺損位置、植骨方案的選擇。一壁骨缺損結構穩定性差，二壁骨缺損結構穩定性相對好，三、四壁骨缺損結構穩定性較好，相應手術難度隨著骨缺損周圍支撐骨壁的減少而增加。垂直型骨缺損較種植體頸部裂開型骨缺損難度增加，種植體頸部周圍的環形骨缺損及旁穿型骨缺損植骨穩定性相對高。根據骨缺損形態及缺損部位的不同選擇正確的植骨手術方案，是植骨手術能否成功的關鍵所在。

李德華教授提出的植骨手術方案包括單純GBR 手術、塊狀骨移植、鈦網加強骨移植及骨劈開技術，并根據不同骨缺損類型選擇合適方案。大量美學區病例展示其獲得了長期穩定的美學效果。

李德華教授同時也強調了國際學術界普遍認同的美學區選擇早期種植，此時骨缺類型往往是手術難度相對簡單的二、三壁骨缺損，如果選擇延期種植，則多由于牙槽嵴的吸收變為了手術難度較大的一壁骨缺損。

Buser 教授對41 例5~9年的美學區早期種植同期行GBR的病例進行了研究，通過錐形束CT檢查，在長期功能負載下，種植體唇側存在2 mm左右的骨壁，獲得了長期穩定的美學效果，有2 顆（5%）種植體唇側骨壁缺無，其中1顆由于種植體位置偏唇側。

Buser教授就美學區如何獲得長期穩定的美學效果，提出了幾點關鍵要素：① 選擇正確的種植時機；②種植體植入保證正確的三維位置；③ 確定正確的手術方案；④ 即刻種植存在高美學風險，建議嚴格把握適應證；⑤ 早期種植同時行GBR手術，可獲得可預期的遠期美學效果（低并發癥）；⑥ 自體骨與Bio-Oss 骨粉混合植入可縮短骨愈合期。