牙-牙槽骨聯合移植修復牙列缺損的臨床應用研究

來源：《華西口腔醫學雜志》2016年8月第34卷第4期

作者：陳志方1（通信作者）張薇2

作者單位：1.合肥市口腔醫院•安徽醫科大學合肥口腔臨床學院西區口腔頜面外科；2.正畸科，合肥?230601

[摘要]  目的  評價牙-牙槽骨聯合移植修復牙列缺損的臨床效果。方法  將45例牙列缺損患者根據牙移植手術方法不同分為2組：A組24例，采用改良的外科正牙手術方法，在供區移植牙周圍牙槽骨內切取牙-牙槽骨的復合體，在受區預備相應的洞型后，植入牙-牙槽骨復合體；B組21例，采用常規牙移植方法，取出移植牙，制備植牙窩，植入供牙。2組正畸固定4~6周，術后2~12周選擇性根管治療，定期隨訪觀察，對臨床效果進行評價。結果  2組移植牙在牙冠色澤變化以及牙周膜影像等方面無統計學差異（P>0.05），在松動度、牙根吸收、根管治療比率、牙槽骨吸收等方面有統計學差異（P<0.05），A組療效優于B組。結論  牙-牙槽骨移植克服了傳統牙移植的部分缺點，可作為牙列缺損的修復方法之一。

[關鍵詞]  牙移植；牙槽骨；外科正牙；牙列缺損

對于單個復雜的錯位牙或阻生牙，臨床一般采用拔牙后常規修復、種植牙修復或正畸矯治等方法。拔牙后修復會引起牙槽骨缺損，種植費用又過于昂貴，正畸矯治也費時費力，有時可能牽引失敗。為此有很多學者通過外科手術方法，將錯位（或阻生）牙取出后，移植于缺牙區，這種方法不僅費用較低，而且能快速修復牙列缺損[1-2]。但是，由于牙周組織結構的特殊性，這種牙移植術后常有牙髓壞死、根吸收、牙松動脫落等并發癥，具有不可預測性，因此不常被臨床推崇[3]。有鑒如此，筆者試圖改進傳統牙移植的方法，通過改良的Biehlayr等外科正牙術方法[4-5]，采用單牙骨段截骨方式將移植牙-牙槽骨進行聯合移植，重新排齊牙列。通過改變傳統移植牙根與牙槽骨的愈合方式，使之變成更為有利的骨與骨的愈合模式，以減少牙移植的并發癥，為那些需求迫切、又難以進行牙種植和正畸矯治的牙列缺損患者，尋找一種更快捷、更經濟有效的修復方法。

1  材料和方法

1.1  臨床資料

合肥市口腔醫院西區口腔頜面外科在2011—2015年間收治45例牙列缺損患者，其中男性19例，女性26例，年齡13~47歲，平均28歲。供移植牙中，上頜25顆，下頜20顆，其中中切牙8顆，尖牙16顆，前磨牙6顆，磨牙15顆。移植牙中埋伏或阻生牙23顆，錯位牙10顆，無對第三磨牙7顆，外傷或正畸牽引后骨粘連5顆。

病例的納入標準：1）供牙為單個的自體恒牙，錯位、（埋伏）阻生或異位，牙根較平直，無過度彎曲，融合根或牙根數少于3個；2）受區有足夠的間隙，或間隙不足小于2? mm，通過正畸擴弓或鄰面片切可獲得足夠間隙；3）患者自愿放棄其他治療方式，堅持牙移植修復，手術依從性好。

根據牙移植手術方法，將45例患者分為2組：A組24例，采用改良的外科正牙術方法，進行牙-牙槽骨聯合移植；B組21例，采用常規牙移植方法。

1.2  術前準備

術前常規檢查，拍攝全景片或口腔頜面錐形束CT，根據需要取研究模型，分析供牙與受區情況，主要包括供牙手術完整取出的評估；供牙大小、形態、牙根數目、彎曲程度等，與受區吻合度的評估；移植牙愈后及鄰牙損傷的評估；以及受區骨量等。術前測量受區間隙近遠中寬度大于等于供牙牙冠近遠中寬度，否則，正畸擴大間隙或術中鄰面片切減徑。牙槽骨缺損或骨量不足備人工骨粉（Bio-oss或倍骼生）。

1.3  手術步驟

A組：常規消毒，局部麻醉下，切開，翻瓣，去骨（對于完全埋伏的供牙，首先暴露埋伏牙冠），用超聲骨刀或微動力骨刀沿牙根外側約2 mm以上截骨，根尖部分視手術條件盡可能延長至5?mm以上，切取包含牙根在內方塊狀的牙-牙槽骨的復合體，置于生理鹽水中備用。在受區根據已切取的牙-牙槽骨復合體外形，預備相應大小的洞型，植入牙-牙槽骨復合體，修整外形與咬合調整，骨缺損處填入手術中保存的自體碎骨或人工骨粉，做滑行黏骨膜瓣縫合切口。

B組：常規消毒，局部麻醉下，切開，翻瓣，去骨，使供移植牙完整取出，在受植區根據供牙根外形，運用骨鑿或渦輪鉆制備植牙窩，植入供牙后縫合切口。

牙移植術后，均采用正畸片段弓或正畸弓絲黏接固定4~6周，術后定期隨訪6個月以上，觀察移植牙愈合狀況及X線影像改變。在術后2~12周，根據牙周愈合狀況、牙冠色澤的變化、電活力測試與X線根尖區影像等綜合評估，酌情判斷是否進行根管治療。

1.4  愈后評價

參考牙再植的評價方法[6]進行愈后評價。成功：1）移植牙排入牙列，牙齦豐滿，黏膜無紅腫、壓痛及瘺管，叩（-）；2）移植牙能正常行使咀嚼功能，無自發痛及咀嚼不適；3）移植牙無松動或松動小于Ⅰ度，牙周袋小于等于2.0?mm；4）6個月以后X線顯示移植牙根與牙槽骨骨結合或類牙周膜影，根尖無病灶影，牙根無內或外吸收影，牙根與牙槽骨吸收率不明顯。有效：移植牙周健康，移植牙松動小于Ⅱ度，能行使部分咀嚼功能，6個月以后X線顯示移植牙根與牙槽骨高度吸收少于1/3。失敗：移植牙根尖周炎或瘺管經治療仍無好轉，移植牙松動大于等于Ⅱ度，不能行使咀嚼功能，X線顯示牙周膜影顯著增寬，牙槽壞死或骨吸收大于1/3，牙根長或牙根內外吸收影像明顯等，臨床需拔除此牙。

1.5  統計學分析

采用SPSS?19.0統計軟件對結果進行分析。移植牙松動度數據符合兩個獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗，牙冠變色、根管治療比率、X線影像檢查結果等評價數據符合卡方檢驗，兩組電活力的測量值符合兩樣本均數t檢驗，設定檢驗水準為雙側α=0.05。

2  結果

45例移植牙經過手術異位移植、正畸固定4~6周后，逐漸獲得穩固，并行使咀嚼功能。經0.5~2年的隨訪觀察，34例移植牙均未出現牙根吸收、牙齒松動等并發癥，達到成功標準；11例移植牙中存在松動小于Ⅱ度、移植牙類牙周膜影增寬、牙槽骨楔形吸收、牙根吸收（但小于等于2.0?mm）等一項或幾項情況，能承擔部分咀嚼功能，達到有效標準。隨訪期內未見失敗拔牙病例。

2組移植牙術后6個月的臨床和影像結果見表1和2。統計分析表明：1）A、B組的松動度、根管治療比率有統計學差異（P=0.021， P=0.025），而牙冠色澤變化、電活力測定無統計學差異（P=0.225， P>0.05）。2）A、B組的移植牙根吸收、牙槽骨吸收有統計學差異（P=0.025，P=0.038），而牙周膜影像改變無統計學差異（P=0.169）（表2）。A組療效優于B組。

3  討論

恒牙阻生或外傷錯位等原因引起的牙列缺損，臨床以往多采取拔牙后修復的方法。雖然隨著正畸技術的進步，一些埋伏牙可以通過開窗牽引的方法得到矯治，但是，對于部分橫位、倒置、牙根彎曲或阻礙牽引的埋伏牙以及骨粘連牙，很難通過正畸方法移動。拔牙后牙槽骨量喪失不僅增加了牙種植的難度和風險，也增加了患者的經濟負擔。另外，患者對于植入種植體這種外源性金屬的顧慮，也影響到種植牙的應用。因此，利用自體牙移植也許是更簡便更經濟的選擇[7]。

牙移植術后出現牙髓壞死和牙根吸收仍是臨床不可預料的問題，雖然關于再植牙如何重建牙髓血循環和牙周膜再生的研究眾多，但是至今仍無有效的方法，而移植牙與牙槽骨的牙周膜重建，更是臨床上難以逾越的問題[8]。一方面，由于牙髓通過纖細的根尖孔，難以與受區骨腔的血液進行“聯通”而容易壞死；另一方面，臨床上一般傷口或骨折的愈合是“端-端”吻合，由受傷兩側向中間交互性生長，斷端的壞死組織就像河底的沙礫很快被流水（血流）帶走，而牙移植后，其愈合方式是“貼壁式”爬行生長，就好比海灘，移植牙根周組織經過海水的反復沖刷和蝕刻而漸漸被消溶（根吸收）[9]。

為了走出以上困境，筆者在多年自體牙移植的基礎上，參考外科正牙術方法[4-5]，采取將牙根與之周圍部分牙槽骨整體移植的方法，改變傳統移植牙根與牙槽骨的愈合方式，使之變為更為有利的骨與骨的愈合模式，以期降低牙移植的并發癥。理論上，牙根尖周松質骨血運豐富，延緩了牙髓缺血性壞死，也更容易與周圍骨面形成血管的重建，與單純牙移植相比，牙髓成活的概率會更高[10]。本研究發現，傳統移植牙雖有牙髓成活的現象，但是6個月電活力測試仍反應微弱，很難評估牙髓的生活狀態。Andreasen等[11]推測牙髓可能成活，也可能是無菌性壞死，由于根尖孔封閉而不被吸收。也有些移植牙雖然牙冠色澤沒有明顯變化，但是牙根仍有潛在緩慢吸收現象。A組病例牙冠變色、電活力值與選擇性根管治療比率相對更低，可以推測牙髓成活率有所提高。

已有研究[12-13]表明，影像上所觀察到再植牙的牙周膜愈合，只是一些平行于牙根面纖維的類牙周膜，與生理性牙周膜斜纖維一端埋植在牙槽骨、一端埋植在牙骨質顯然不同，理論上較難形成生理性的牙周膜愈合，或者為根與牙槽骨的直接骨性結合。牙根面外吸收，是由于牙周膜的損傷或被破壞，在感染、壞死或喪失增殖能力的牙周膜細胞引發的炎性刺激下，破骨細胞的活性增強，逐漸形成牙根和牙槽嵴吸收，最終導致移植牙松動脫落。本研究中保留了牙根周2mm左右牙槽骨，最大程度上使得牙周膜免于破壞，更有利于牙周膜愈合，從而也減少了牙根吸收。但是，單從臨床影像學上很難區分是否為真性牙周膜愈合。

另外在臨床觀察中發現，A組移植牙從臨床愈合到影像學變化，總體效果優于B組，部分觀察指標統計學差異不明顯，可能與樣本量較少有關。這是因為，牙-牙槽骨聯合移植改變了單純移植牙的“牙-骨”的愈合模式，由牙根與牙槽骨難以達到的牙周膜愈合，變為牙槽骨與牙槽骨的“骨-骨”的愈合模式。雖然，在臨床中切取一定厚度的牙槽骨有不小難度，尤其是埋伏牙，容易出現牙槽骨與牙根的分離，其次是在顯露牙冠時易損傷牙冠釉質，但是，術前錐形束CT測量與精確定位、術中微動力和超聲骨刀精細切割、術后口腔衛生維護，以及醫生嫻熟的技術和豐富的臨床經驗等，有助于移植手術的成功[3,14]。

牙-牙槽骨移植克服了傳統牙移植的部分缺點，對于那些因正畸牽引困難而打算拔除的阻生牙、埋伏牙或骨粘連牙，在符合本病例納入標準的前提下，采用牙-牙槽骨聯合移植，相較于牙種植修復而言，可能是更經濟簡便的方法，可作為牙列缺損的修復方法之一。即使移植牙出現根吸收、松動脫落等問題，仍可選擇牙種植或常規修復方法。尤其是對于那些尚不宜進行牙種植或永久性修復的青少年患者，牙-牙槽骨聯合移植對于保存牙槽骨量、保持牙列的完整性，更具有其獨特的優勢[15]。

[參考文獻]（略）

詳見《華西口腔醫學雜志》2016年8月第34卷第4期