游離端缺失末端基牙十大推薦鑄造卡環
游離端缺失末端基牙十大推薦鑄造卡環
現在天朝到了一個讓夢飛起來的十年，各行各業的牙醫牙匠們也沐猴而冠粉墨登場躍躍欲試懷揣一個讓種植飛起來讓長江大橋再無限長起來的發財夢，但在屌絲牙醫的心里，仍然對有獨特魅力的RPD鍥而不舍離棄。RPD的制作也絕對不是隨便找個江湖郎中披上白大褂在路邊集市上擺個攤在牙上擰個鋼絲掛個鉤子糊上塊塑料血糊糊就能搞定的，明白人都知道水很深心懷敬畏，即使是經驗豐富的修復科大夫也要思量斟酌一番。前有顧牙后無來者的游離端缺失（Kratochvic第二分類），無疑是RPD支架設計中最難的，內容牽扯到方方面面。就拿“遠中牙合支托三臂卡環”來講，識字的都知道它不適合游離端缺失末端基牙，因為只要是有關RPD的書不管它是為惠及15億人口拯救480億顆牙齒的將來牙醫寫的教材還是新瓶裝舊酒如復印機似的個人專著都十年如一日日日照舊的說了“由于牙槽粘膜的可讓性，游離端鞍基功能受荷時會下沉，而這種下沉量又與基牙的下沉量存在大約25倍的差異，因此，設計有遠中牙合支托的傳統鑄造三臂卡環會以遠中牙合支托為支點、以進入頰側近中倒凹的卡臂尖為受力點對基牙產生Ⅰ類杠桿的慢性拔牙作用”，但真的是這樣嗎？朽木真的不可雕嗎？
本文雜七雜八搜集整理的一些三腳貓邊角料并摻雜一些個人杜撰，希望能讓大家在享受磨牙勞累之遐數錢竊喜之余凈下心來再次感受一下書中自有顏如玉書中自有黃金屋的別樣快樂，順便捎去我春意濃濃的問候，如果您能看完后再不吝賜教一二必將是我最大的榮幸。
如何避免或減小傳統三臂卡慢性拔牙作用是各種游離端卡環設計的要點之一。處理措施無非以下幾點：①增加卡臂尖的彈性，減小卡臂尖的“拔牙”力量，如使用與基牙接觸面積小的桿式卡環臂，或使用彈性較高的鍛絲冷彎卡臂；②前移牙合支托的位置，使用近中牙合支托，或鄰牙牙合支托；③使用應力中斷措施，減少游離鞍基負荷對基牙的傳遞，如使用分裂基托、回力卡環等；④減小功能狀態時鞍基下牙槽粘膜的可讓性，使用模型替換印模技術（Altered Cast Impression Technique）；⑤增加基托下牙槽嵴的支持作用，利用殘根、種植體做覆蓋，盡量加大基托覆蓋范圍等。
為了方便大家討論，圖片一一編號。
（一）RPI（上大學時，有個口味重愛好特殊的奇葩輔導員給它起了個中英混血的淫名，你懂得！）
游離端缺失末端基牙十大推薦鑄造卡環/莒縣萬潔口腔
（圖1，引自劉亮大夫，非常經典的Kennedy2類力學設計方案）
（圖2，4頰側的固位臂純粹是多余）
在所有游離端基牙的卡環設計中，RPI無疑是最被推崇的。RPI的靈魂就是讓游離端鞍基能“無障礙”的下沉，即鞍基受力時僅有合支托受力，其他附件均處于“脫崗”狀態。若做不到這一點，其他都是狗屁。但RPI制作要求是非常苛刻的，若應用不當、制作不合理它與傳統三臂卡一樣亦有拔牙作用。①P:盡管鄰面板有三種推薦方案，但鄰面板的齦方與基牙接觸部分在試支架時必須進行緩沖，使鄰面板的齦方部分與基牙導平面脫離接觸。因為，負荷時，鄰面板會以近中牙合支托為圓心產生向近中、齦方的旋轉下沉（圖3）， 如不緩沖，旋轉下沉時鄰面板會受到基牙的抵觸，如此就會以基牙遠中面齦方某處為支點以近中合支托為受力點形成類似傳統三臂卡的Ⅰ類杠桿作用，久而久之，基 牙遠中鄰面牙槽骨吸收，牙齒松動、脫落，“慢性拔牙”作用也即產生。本人是這樣做的：用紅色咬合紙囑病人正中、側方咬合，調磨，直至無印記。②I: 負荷時， I桿的運動軌跡也是以近中牙合支托為圓心產生向近中、齦方的旋轉下沉。因此，基牙近中要有可供I桿旋轉下沉的足夠倒凹空間，而且， I桿的上端應距觀測線0.25mm但絕不能越過此線（妨礙下沉）、遠中緣不能越過頰軸嵴（妨礙向近中旋轉）(圖4)。③R:合支托的形狀、與基牙關系教科書都有（但個人只同意新版教材提到的McCracken＜90°設計）。關鍵是連接近中合支托的小連接體，與鄰牙應有一定的可供“搖擺”空間。否則負荷運動時與鄰牙接觸的小連接體會對鄰牙施加推力導致其移位。
同樣，盡管RPI是游離端缺失的首選，但它絕不是萬能的，也不能無條件的生搬硬套。就拿國內修復教材來說，連RPD的最基本治療程序“模型觀測儀確定就位道及觀測線類型-根據觀測線選擇卡環類型-畫設計圖-口腔預備”都沒說清楚，這也就難怪靠此成才的“磨牙者”根本不知道術前模型觀測為何物，更難怪國內大夫只知磨個窩取個模畫個圖扔給加工廠就了事。
設計RPI，基牙自身也要夠資格：①基牙鄰面有足夠齦合向高度和寬度以供預備導平面，因此對于尖牙，個人觀點并不適合RPI；②即使術前不觀測模型，也應目測到基牙近中頰側必須有形態合適、深度足夠的可供I桿向近中、齦方旋轉下沉的空間（倒凹）；如果基牙倒凹主要集中在遠中，則會妨礙I桿旋轉下沉,，此時，可用RPL或RPT，圖5。③基牙不能過于近中傾斜，因為此時“趴在” 傾斜基牙上的鄰面板（圖6）根本就無法旋轉下沉；此時可用組合卡環（遠中合支托+冷彎頰側卡臂+舌側鑄造對抗臂）；④當然，基牙也不能過于舌傾，因為此時頰側觀測線靠近齦緣幾無可用倒凹，此時可用本文提到的對半卡環。⑤其他：如附著齦過窄（I桿無法伸展）、組織倒凹太大（食嵌）等，此時可用RPA。
圖3
圖4
圖5
（圖6）
（二）RPA
（圖7，4頰側的固位臂也是畫蛇添足之作）
作為RPI的衍生物，RPA的設計也要滿足“讓游離端鞍基能無障礙下沉”這一理念。因此，RPA的R、P部分與RPI的設計要求完全相同，只是頰側固位臂為圓形卡環（Aker卡環），因此A的設計也就是RPA的關鍵所在，要求：①僅A卡臂堅硬部分的上緣與觀測線接觸，切不可高出觀測線（at，not above）；②僅尖端進入倒凹區。
（圖8，引自RPA的發明者Charles M. Eliason, D.D.S., M.A.）
RPA卡環對基牙的要求：①R、P部分與RPI相同；②A：頰面觀測線約在中1/3的位置，使近、遠中均存在適量倒凹，且近中頰面倒凹至少0.25mm以放置卡臂尖。
（三）組合卡環
其組成特點是將冷彎緞絲卡環臂（Wrought wire，WW）與鑄造支架相結合，取長補短，好比將玻璃離子與復合樹脂聯合應用的三明治技術。可以充分利用冷彎緞絲卡環彈性大有應力中斷作用、橫向固位力強、可進入較深的倒凹區、對基牙損傷小、美觀舒適等優點。組合卡環應用非常廣泛①RPA或RPI的頰側固位臂②近中傾斜基牙③肯氏2類亞分類的第三個卡環的固位臂④傳統鑄造三臂卡、G型卡環、“改良應力中斷卡環”、 對半卡環、RII的頰側固位臂⑤術前不知觀測線為幾型⑥薄弱基牙等等。值得注意的是冷彎緞絲卡臂最好與支架直接結合，而非簡單的埋在塑料基托內，因為金屬和塑料的熱膨脹系數不同時間久了會導致緞絲卡環應力疲勞失去彈性，結合方式可以用激光焊接也可支架蠟型包埋緞絲卡環鑄造。
（圖9，組合式三臂卡）
（圖10-12，引自McCracken可摘局部義齒修復學 第11版，注意尖牙的卡環，國外許多牙醫認為尖牙唇側只能用鍛絲卡環）
（圖11，組合式RPA，本人非常推崇此設計方案，堪稱完美之作）
（圖12，組合式連續卡環）
（圖13）
（四）近中合支托鑄造三臂卡環（也有稱之為G型卡環或改良RPA）
（引自A.Shifman,Z.Ben-Ur）
（圖14）
（圖14-15，總義齒與可摘局部義齒的設計）
（圖16，位于支點線前面的4上的頰側卡臂↘或使用彈性較大桿式卡環或使用彈性更大能進入較深倒凹的鍛絲冷彎卡環，若用鑄造圓形卡環則應僅輕微進入到凹或位于觀測線之上）
（圖17）
組成：遠中鄰面板、鑄造近中合支托、舌側鑄造對抗臂、頰側鑄造Aker固位臂（當然也可用其他圓環形卡環，根據觀測類型還可用I桿、L卡、T卡等桿式卡環）。與傳統鑄造遠中合支托三臂卡環相比，其結構看似只是合支托位置的前移，其實不然：①遠中鄰面板、頰側的Aker固位臂制作要求與RPA卡環完全一樣，即不能妨礙鞍基的自由下沉；②對抗臂要粗一些、更堅固一些，最關鍵的是，同遠中鄰面一樣，舌側需要制備導平面尤其舌側用舌面板時（圖17）。沒有舌側導平面，它什么都不是。主要用于下頜前磨牙。優點：減少小連接體的數目，增加舒適感。
（五）“改良應力中斷卡環”（也有把這稱之為改良RPA）
（圖18）
（圖19）
（圖20，若尖牙健康，位于支點線前端的5的頰側卡臂或省掉或僅輕微進入倒凹或位于觀測線之上。有游離端缺失時，聯合卡環、延伸卡環的力學特點很復雜，本人一般不敢用，所以本文沒把它們在列。）
所謂“改良應力中斷卡環”，其實就是個山寨版的“四不像”，有些附件完全是多余的。但很多加工廠會這么做，即使你明確說要做個RPA或RPI，許多技師也會毫不猶豫做成這樣，原因或許是出于舌側對抗臂強度的不自信。國外也有許多牙醫用，比如圖18-19就是老外設計的。組成：鑄造近中合支托+舌側小連接體、舌側鑄造對抗臂、遠中鄰面板、頰側鑄造固位臂（根據觀測類型可用圓環形卡環或桿式卡環，圖20）。與“（三）近中合支托鑄造三臂卡環”不同的是多了“近中舌側小連接體”。相關附件制作要求同RPI、RPA、G型卡環。
（六）回力/反回力卡環
（圖21，徐軍，總義齒與可摘局部義齒的設計）
回力、改良回力卡環的區別在于合支托的位置不同，根據咬合情況或遠中（回力）或近中（改良回力）或兩者兼備（防食嵌）。其核心也是使用分裂基托，有應力中斷的作用。
（七）對半卡環
（圖22，徐軍，總義齒與可摘局部義齒的設計）
（圖23，相同的缺失牙位不同的設計，別具匠心）
主要用于舌傾的前磨牙或磨牙，用于游離端缺失的對半卡環的結構與傳統用于孤立中間基牙上的相似，均由近遠中合支托、鑄造頰舌圓環形卡臂構成，區別在于頰側卡臂應在觀測線之上（事實上舌傾基牙的頰側也無倒凹可進入），僅舌側為固位臂。由于受力點（舌側卡臂尖）與支點（遠中合支托）距離很近，慢性拔牙力微不足道。值得注意的是，必須設置遠中合支托，不然游離鞍基受荷時頰側卡臂會形成支點。舌側卡環也不能改為舌面板。
（八）RII
（思考靈感來自鬼才李望松，拜謝）
（圖24）
（圖25，棒子的）
是專門為近中游離端缺失時遠中磨牙尤其是孤立的上頜磨牙設計的。臨床經常遇見只剩最后二三個磨牙的近中游離端缺失情況，這時如何用卡環，三臂卡？圈卡？倒置三臂卡？RPI？組合卡？這個問題在我腦里縈繞糾纏了很久，一個偶然的機會看到李望松的博客（圖24），雖說原圖不是為游離端設計的，但是卡環設計別具匠心，眼前一亮啊，趕緊查了查國外文獻，我暈，居然已經有名有姓的常規使用好多年了，就連韓國棒子也早已正兒八經把它編進了教科書。組成包括近中合支托、近中鄰面板、頰側I桿、舌側I桿，均為鑄造。頰側I桿位于頰面遠中，進入倒凹0.25mm起固位作用；舌側I桿要粗壯堅硬一些，位于遠舌軸角處，為對抗臂。頰側亦可用其他設計，如用圓環形卡臂的RAI：
（圖26）
舌側I桿也可變換如下：
（圖27，引自李望松）
（九）倒置三臂卡環+分裂基托（近中合支托三臂卡環）
（圖28，老外的作品）
其核心就是使用近中合支托使支點前移、使用分裂基托，有應力中斷的作用。盡管也會產生Ⅰ類杠桿作用有使基牙近中移位的分力，但近中鄰牙可作支持予以抵銷。遠中鄰面可以加鄰面板可防食嵌，但不應與卡環臂相連。個人很不喜歡隙卡，我覺它有分牙副作用，多年之后，你會發現基牙有脫卡現象。
（十）三臂卡環
即最被詬病的傳統三臂卡，其實只要制作合理未必不能用：卡臂尖不進入倒凹僅起穩定支持而無固位作用慢性拔牙作用也就隨之消失。固位用其他方式如摩擦力、制鎖狀態獲得。
[參考書]
游離端缺失末端基牙十大推薦鑄造卡環/莒縣萬潔口腔
編后語，RPD的設計精髓在于具體情況具體分析因人而異，熟讀臨摹設計圖譜雖有宜青年牙醫的快速成長但一味生搬硬套按圖索驥的照抄是萬萬不可取的，系統扎實敦厚的理論學習良好的醫患溝通心領神會默契的醫技交流與合作合理科學循序漸進的治療程序都是成功制作一副合格的RPD所必需的。
來源：口腔診所牙科展會
