牙菌斑是引起口腔兩大感染性疾病齲病和牙周病的始動(dòng)因子, 主要由黏性基質(zhì)和嵌入其中的細(xì)菌構(gòu)成，是一種典型的生物膜（biofilm，BF）結(jié)構(gòu)和有序的微生態(tài)系統(tǒng)，沒(méi)有牙菌斑就沒(méi)有齲病和牙周病。

有效控制菌斑是早期防治的關(guān)鍵。對(duì)已患有牙周病者,在治療過(guò)程中除了徹底清除牙面的菌斑牙石外,還必須掌握菌斑控制的方法,菌斑控制貫穿在牙周治療的始終。

牙菌斑生物膜由蘑菇樣微菌落組成，不同生物量的細(xì)菌群體存在于獲得性薄膜和胞外多聚物（extracellular poly-meric substances， EPS）包裹的立體三維結(jié)構(gòu)中，相互黏附、定植于牙表面。成熟的生物膜結(jié)構(gòu)中，細(xì)胞、基質(zhì)、空隙及管道系統(tǒng)呈不均勻分布，微菌落之間這些數(shù)量不等的管道，可運(yùn)送養(yǎng)料、酶、代謝產(chǎn)物和排出廢物等，使細(xì)菌發(fā)揮各自的致病作用。

1、獲得性薄膜的形成，唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面，形成一層無(wú)結(jié)構(gòu)、無(wú)細(xì)胞的薄膜。

2、細(xì)菌對(duì)宿主表面的黏附和不同屬種細(xì)菌的共聚。

宿主表面的蛋白、糖蛋白和糖脂選擇性吸附特定種類(lèi)的細(xì)菌，細(xì)菌被黏附到表面后，生理特征發(fā)生了改變，能更好地適應(yīng)新環(huán)境的生長(zhǎng)；同時(shí)分泌合成與游離細(xì)菌差別很大的胞外基質(zhì)，這些基質(zhì)與菌株之間空間狹窄，阻礙抗生素穿透生物膜。在這種狀況下，抗菌藥物只能殺滅表面細(xì)菌，而無(wú)法以有效濃度滲透到深部細(xì)菌中。

3、細(xì)菌通過(guò)黏附和共聚相互連接，細(xì)菌迅速繁殖和生長(zhǎng)，導(dǎo)致細(xì)菌數(shù)量和種類(lèi)的增多，形成復(fù)雜菌群。

生理狀態(tài)下，與浮離細(xì)菌相比，生物膜細(xì)菌具有更強(qiáng)的耐藥性、毒力和對(duì)抗宿主免疫防御的能力，能在宿主抑菌成分中代謝生存。同時(shí)，細(xì)菌生物膜構(gòu)成中還涉及到多種相互交錯(cuò)的信號(hào)傳導(dǎo)通路來(lái)協(xié)調(diào)細(xì)菌間的生理活動(dòng)。因此，牙菌斑生物膜是細(xì)菌賴(lài)以生存及細(xì)胞間信號(hào)交流的場(chǎng)所，它的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和功能也與循環(huán)系統(tǒng)相似。

齦上菌斑和齦下菌斑

菌斑為無(wú)色、柔軟組織，粘附于牙面，通常無(wú)法觀察到菌斑附著的部位。菌斑染色劑能使菌落著色，便于觀察，因此被認(rèn)定是菌斑控制的指示劑。劑型有液體和片劑兩種。

1.液體染色劑使用方法

(1)涂布法：將蘸有液體的棉球涂布牙面，滯留一分鐘后含漱，菌斑即可顯示。

(2)滴舌法：將液體滴于患者舌尖區(qū)4～6滴，囑患者用舌尖舔各區(qū)牙齒共一分鐘，然后漱口，觀察著色的菌斑。

2.片劑使用方法

囑患者將藥片咬碎，然后用舌攪動(dòng)，使牙面與藥物接觸，然后漱口，觀察著色的菌斑。

3.菌斑觀察

被染色的牙齒可顯示菌斑附著的位置、范圍。患者可用鏡子或塑料口鏡觀察到正面(唇頰側(cè))菌斑，牙的背面(舌腭側(cè))。進(jìn)行刷牙后，再檢查刷后菌斑減少情況，染色菌斑刷的不干凈，則應(yīng)再次刷牙，或配合使用其他工具，直至徹底消除菌斑為止。

0Leary設(shè)計(jì)的菌斑控制記錄卡，是國(guó)際廣泛采用的記錄卡。

1.記錄方法

包括填寫(xiě)記錄卡的方法。

（1）凡顯示有菌斑存在的牙面，可在該卡有關(guān)部位的格內(nèi)填寫(xiě)“-”畫(huà)。

（2）凡未萌出或已拔除的牙齒用“x”表示缺失。

2.計(jì)算方法

（1）被檢牙的總數(shù)×4=牙面數(shù)

（2）有菌斑的牙面數(shù)/牙面數(shù)×100=菌斑百分率

根據(jù)菌斑記錄卡反映的信息，醫(yī)生需不斷地分析記錄卡出示的情況，具體向該患者指出菌斑最易滯留部位和應(yīng)加強(qiáng)清除的方法。關(guān)于菌斑控制的指標(biāo)，如能達(dá)到20％以下，就屬基本被控制。

牙菌斑是一種細(xì)菌性生物膜，從牙齒表面去除后還會(huì)不斷重新形成。因此，良好的菌斑控制計(jì)劃應(yīng)該是連續(xù)的、終生的、堅(jiān)持每天徹底清除菌斑，才能預(yù)防齲病和牙周病的發(fā)生和復(fù)發(fā)。目前已肯定，用機(jī)械的方法來(lái)控制菌斑是最行之有效的方法。

機(jī)械性措施是一種自我菌斑控制(Self-performed plaque con-trol)，人們通過(guò)刷牙,漱口,使用牙線(xiàn)等方法,去除口腔內(nèi)的菌斑,以達(dá)到預(yù)防和治療口腔疾病的方法。自我菌斑控制能夠維護(hù)口腔健康,保持口腔的正常功能,美觀,使牙齒保留終生,口氣清新,并減少專(zhuān)業(yè)診療的時(shí)間,費(fèi)用。

1、刷牙

刷牙是清除牙菌斑最基本、最有效的措施，具有去除菌斑、 清除食物殘?jiān)茨ρ例l等作用。刷牙的效果與牙刷的正確選擇和刷牙方法密切相關(guān)。根據(jù)牙刷運(yùn)動(dòng)方式的不同，刷牙方法有很多，每種方法有其各自的特點(diǎn)，因此重視效果比選用方法更重要。其中，巴氏刷牙法操作簡(jiǎn)單、效果明顯， 能有效去除齦溝內(nèi)的菌斑及食物殘?jiān)?并且按摩牙齦，是大眾普遍采用的刷牙方法。最終目的是最大限度將菌斑刷掉，特別是牙頸部菌斑的清除。

2、牙膏

牙刷和牙膏是刷牙中不可分開(kāi)的兩個(gè)部分，單純靠牙刷的潔凈作用是不夠的。加用牙膏后，由于摩擦劑和潔凈劑的作用，能達(dá)到應(yīng)有的清除菌斑的效果。藥物牙膏流行，如有防齲、消炎、止血、防酸、止痛、抑制牙石、減輕口臭等方面作用的牙膏。

3、主要輔助工具

潔凈措施良好的刷牙方法僅能去除牙菌斑70％左右，余留的菌斑主要在牙鄰面接觸點(diǎn)以下或其他不易潔凈的區(qū)域內(nèi)。潔凈鄰面的工具有多種，常用的有牙線(xiàn)和牙簽。

牙線(xiàn)（tooth floss）：牙齒鄰面是牙周病常累及的區(qū)域，單純刷牙不能有效清除牙齒鄰面的牙菌斑，牙線(xiàn)是一種有效的鄰面清潔工具。

牙簽（tooth pick）：牙簽適用于鄰間隙大且牙齦萎縮的患者以及根分叉區(qū)域。在清除過(guò)程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷牙齦乳頭。

其他輔助工具：有牙間隙小刷，牙齦按摩器（錐形橡皮尖）等均為清潔鄰面和按摩牙間乳頭的良好工具。

4、口腔沖洗（total irrigation）：口腔沖洗是利用含有水或藥物的高壓水柱清除牙面及牙間隙的菌斑和食物殘?jiān)Ｖ饕m用于牙周病的患者， 輔助疾病的恢復(fù)。

1、抗生素（antibiotics）

近年來(lái)很多研究表明，抗生素可作為齲病、牙周病的輔助治療藥物，它能抑制革蘭陽(yáng)性菌的生長(zhǎng)和細(xì)菌的積聚。但不適當(dāng)?shù)氖褂脮?huì)造成菌群失調(diào)及耐藥菌群形成等問(wèn)題。常用的抗生素有青霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、卡那霉素、 硝基咪唑、甲硝唑等。

四環(huán)素類(lèi)藥物常用于牙周病的治療， 尤其是急性炎癥的控制。硝基咪唑類(lèi)藥物是治療厭氧菌的首選藥物，甲硝唑、 替硝唑、 奧硝唑在口腔疾病中應(yīng)用廣泛。劑型以含漱液為方便，如甲硝唑含漱液：為抗厭氧菌感染藥，對(duì)牙周厭氧性致病菌有明顯的抑制和殺滅作用。甲硝唑在口腔中濃度達(dá)到0.025mg％時(shí)，即能抑制常見(jiàn)厭氧菌，當(dāng)達(dá)到3.125mg％時(shí)，放線(xiàn)菌也被抑制，它是對(duì)菌斑控制的有效藥物。每日含漱2～3次，對(duì)消減牙齦炎、牙齦出血、口臭、牙周炎有良好療效，且對(duì)口腔粘膜無(wú)刺激。

2、表面活化劑（surfactants）

表面活性劑具有抗齲及抗齦炎的作用，它在干擾菌斑形成時(shí)不破壞口腔菌群的生態(tài)平衡。臨床上多采用離子型表面活化劑，包括氯已定 （chlorhexidine， 又稱(chēng)洗必泰）、西吡氯胺、合克替啶、 octenidine、十二烷基硫酸鈉等均可抑制菌斑的形成。

3、酚類(lèi)化合物（phenolic compounds）

酚類(lèi)化合物常存在于口腔清潔劑和含片中，可單獨(dú)使用，亦可由麝香草酚、薄荷醇、甲基水楊酸鹽混合成制劑，能減少菌斑積累。

4、重金屬鹽類(lèi)（heavy mental salts）

重金屬鹽類(lèi)對(duì)牙菌斑影響的研究發(fā)現(xiàn)，鋅鹽、錫鹽及銅鹽能抑制菌斑活性，減少牙石生成。但錫鹽和銅鹽有使牙齒著色的副反應(yīng)。鋅離子在臨床上多采用檸檬酸鹽及鹽酸鹽的形式，如用50 g／L枸櫞酸鋅液含漱可抑制牙面生物膜的生長(zhǎng)。鋅鹽和殺菌劑或表面活化劑聯(lián)合應(yīng)用還有協(xié)同抑菌的作用。

5、酶（enzymes）

脂多糖是構(gòu)成牙菌斑生物膜的主要成分。葡聚糖酶、變聚糖酶能抑制生物膜的生長(zhǎng)及牙周病的發(fā)生。淀粉酶、蛋白酶也能有效減少菌斑。淀粉在口腔中經(jīng)過(guò)淀粉葡糖苷酶及葡萄糖氧化酶作用產(chǎn)生過(guò)量的H 2 O 2 ，使口腔中的SCN -氧化成OSCN -，抑制口腔微生物的生長(zhǎng)。

天然產(chǎn)物（natural product）：茶多酚 （tea polyphe-nols，TP）是從綠茶中提取出的一種天然抑菌劑。TP可抑制牙齦卟啉單胞菌的生長(zhǎng)，抑制破壞牙周組織的膠原酶活性。復(fù)方TP漱口液是一種新型的漱口液，有良好的抗菌作用，不會(huì)引起軟組織染色、味覺(jué)紊亂等不良反應(yīng)，療效確切、安全、有效。蜂膠是一種天然蜂產(chǎn)品，可作為抗菌劑、抗炎劑使用。有研究報(bào)告蜂膠對(duì)口腔生物膜的形成有抑制作用。

光動(dòng)力療法（photodynamic therapy，PDT）是激光技術(shù)、光導(dǎo)技術(shù)、光信息處理技術(shù)、生物光化學(xué)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物， 在適當(dāng)波長(zhǎng)的激光照射下光敏劑受到激發(fā)，和氧聯(lián)合作用產(chǎn)生具有細(xì)胞毒性的活性氧 （reactive ox-ygen species，ROS），導(dǎo)致靶細(xì)胞死亡、病變組織破壞，達(dá)到治療的目的。研究發(fā)現(xiàn)，PDT能夠有效殺滅口腔中常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌， 同時(shí)對(duì)人體的口腔上皮細(xì)胞影響輕微。由于PDT殺滅細(xì)菌不易引起細(xì)菌的耐藥性， 且治療具有選擇性、 易重復(fù)、 毒副反應(yīng)小等特點(diǎn)， 在某些方面彌補(bǔ)了機(jī)械性措施和化學(xué)方法的不足， 使之有望成為口腔抗菌治療的一種新方法。

聲動(dòng)力療法在口腔抗菌治療方面應(yīng)用的探討

聲動(dòng)力療法（sonodynamic therapy， SDT）SDT是在光動(dòng)力療法（PDT）的基礎(chǔ)上建立和發(fā)展起來(lái)的。目前，SDT在腫瘤治療方面進(jìn)行了較為深入的研究，主要是利用超聲能穿透生物組織深部，激活能在腫瘤組織中富集并且可長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)留的藥物，協(xié)同效應(yīng)殺傷腫瘤細(xì)胞。然而在抗菌方面的研究還未涉及。專(zhuān)家認(rèn)為，未來(lái)可嘗試將SDT應(yīng)用于對(duì)齲病、牙周病等口腔感染類(lèi)疾病的治療。它可以彌補(bǔ)一些菌斑控制方法的不足，如抗生素的毒副反應(yīng)及耐藥菌株的產(chǎn)生以及大劑量和長(zhǎng)時(shí)間使用易引起菌群失調(diào)等。SDT有望成為菌斑控制的一種新替代療法， 具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值和發(fā)展前景。

來(lái)源于齒道