姓名：----------      性別：--------         年齡：---------    電話：------------   診 斷：---------------  

1.牙周炎患者在治療前應(yīng)該去向醫(yī)生告知自身的系統(tǒng)性疾病，否則治療可能引起疾病加重，誘發(fā)不易控制的全身并發(fā)癥等  

2. 牙周病的病情診斷一般需先進行詳細問診和牙周檢查以及 x 片檢查（包括全景片和根尖片） ，再擬定初 步治療計劃。  

3. 治療前須如實告知醫(yī)師自身健康狀況和系統(tǒng)性疾病及過敏史，以減少治療風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥 

4. 牙周病治療通常需要就診多次，拔除無保留價值的患牙是獲得良好療效的前提，自我口腔保健和維護至 關(guān)重要并需貫穿終身，否則牙

周病很容易復(fù)發(fā) 

5. 普通牙周潔治術(shù)能使牙齒清潔，但不能增白牙齒，不能去除其它原因（如胃病）引起的口臭。 

6. 普通牙周潔治術(shù)不包括去除牙面煙斑色素，如有要求須預(yù)約進行其他治療如噴砂潔牙術(shù)，但咬合面及牙 面的窩溝點隙等處的色素不可能被完全清除。 

7. 牙周治療期間可能出現(xiàn)輕度牙齦疼痛和出血，牙周治療后可使牙齦炎性腫脹消退(常表現(xiàn)為牙齦退縮)， 牙根暴露后可能出現(xiàn)牙齒冷熱等

敏感癥狀，多數(shù)患者都能逐步自行緩解，必要時需進一步檢查治療。 

8. 牙周治療后，由于牙石被清除以及牙齦炎消退，可能會出現(xiàn)牙縫增大，牙齒松動度暫時性增大，食物嵌 塞增多等情況，但可徹底遏制

牙周病的繼續(xù)破壞進展。 

9．牙周治療不能解決因牙根暴露，楔狀缺損及齲病，牙周牙髓聯(lián)合病變，不良充填體等引起的冷熱敏感， 疼痛，牙齦紅腫等癥狀，此類

疾病需另行牙體牙髓診治。 

10．正規(guī)的牙周治療并不會對您的正常牙體組織，充填體，修復(fù)體，種植體和正畸裝置產(chǎn)生直接損害。  

11．基礎(chǔ)治療只是控制牙周炎癥，無法修復(fù)已經(jīng)破壞的組織，個別牙位可能需要牙周手術(shù)治療。 

12.  個別患者齦下刮治，根面平整需要進行多次，牙周治療周期長。 

13.  若您在牙周手術(shù)治療過程中使用了麻醉藥，提前告知麻醉過敏史，過程中可能引起一些不適癥狀應(yīng)及時跟醫(yī)生溝通，麻醉效應(yīng)（通常 

2～3 小時）后方可進食，以避免不必要的創(chuàng)傷 

14．醫(yī)師將對您進行個性化的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，遵守醫(yī)囑是獲得最佳療效的基礎(chǔ)  

15．如未能按約就診，又未提前與醫(yī)師聯(lián)系者，將視為自動放棄治療。醫(yī)師將無法 向您保證療效。  

患者應(yīng)向醫(yī)生如實告知可能影響治療和療效的全身情況、既往史和治療史。 我已詳細閱讀并完全知曉上述內(nèi)容，理解醫(yī)師介紹的牙周治療的目的和必要性，同意 配合醫(yī)師完成整個療程并承擔(dān)可能的醫(yī)療風(fēng)險，接受診治過程所需的時間并同意支付所需 全部費用。  

患者理解并同意上述條款，授權(quán)并同意手術(shù)。 

患者簽字：------------

監(jiān)護人或患者家屬簽名：-----------                                                                         

經(jīng)治醫(yī)師簽名：---------  日期 ：--------     -----  年----- 月-----日