作者：陳端婧  李怡源  李俊穎  羅天  栗智  于海洋（通信作者）

作者單位：口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室  華西口腔醫(yī)院修復(fù)科（四川大學(xué)），成都 610041

[摘要]  在修復(fù)牙體預(yù)備時(shí)，傳統(tǒng)的定深溝預(yù)備方法以及導(dǎo)板預(yù)備方法因缺乏客觀的可準(zhǔn)確度量的車針及測(cè)量工具，不能滿足精準(zhǔn)牙科學(xué)實(shí)施的需求。本文提出一種在牙體預(yù)備中提供空間的精確計(jì)算與控制的方法，通過(guò)在顯微
鏡下精準(zhǔn)打定深孔，為精準(zhǔn)牙體預(yù)備的臨床實(shí)施提供新的選擇。

[關(guān)鍵詞]  定深鉆針；  精準(zhǔn)；美學(xué)修復(fù)；顯微技術(shù)；牙體預(yù)備

傳統(tǒng)牙體預(yù)備修復(fù)技術(shù)主要依據(jù)臨床規(guī)范及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，數(shù)量的控制比較模糊。國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的方法主要有3種，一是借助于金剛砂針的定深溝預(yù)備，二是備牙導(dǎo)板指導(dǎo)下的牙體預(yù)備，三是憑經(jīng)驗(yàn)預(yù)備。三者的共性都是通過(guò)肉眼對(duì)預(yù)留空間量進(jìn)行估測(cè)，缺乏臨床全程的數(shù)量控制及檢測(cè)依據(jù)[1]，直接影響牙體組織的保存及最終修復(fù)效果。簡(jiǎn)而言之，這三種傳統(tǒng)方法缺乏可量度性、可控性、可重復(fù)性以及精確性[2]。三者中相對(duì)更有參照物的定深溝預(yù)備中，雖有車針作為參考，但由于車針直徑跟切入深度的關(guān)聯(lián)性差，無(wú)法測(cè)量控制；同時(shí)預(yù)備時(shí)跟車針長(zhǎng)軸一個(gè)方向，目測(cè)困難，因此也是不準(zhǔn)確的方法。筆者團(tuán)隊(duì)提出了目標(biāo)修復(fù)體空間（target restoration space，TRS）的概念[3]，找到了牙體預(yù)備量的數(shù)量設(shè)計(jì)方法，在顯微鏡下，通過(guò)一種精準(zhǔn)制備定深孔來(lái)引導(dǎo)備牙，全程控制牙齒磨除量，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)的牙體預(yù)備。現(xiàn)通過(guò)病例來(lái)說(shuō)明這種顯微精準(zhǔn)定深孔牙體預(yù)備修復(fù)技術(shù)。 

1  病例展示 

患者，女性，26歲，自述前牙缺失要求修復(fù)。病例記錄顯示，半年前上頜左側(cè)中切牙外傷后拔除。口內(nèi)檢查，鄰牙無(wú)叩痛，牙周情況正常（圖1）。治療方案一：21牙種植修復(fù)；治療方案二：11牙單端橋聯(lián)合22牙馬里蘭橋修復(fù)。患者選擇治療方案二

口內(nèi)制取精細(xì)硅橡膠印模，灌注兩副超硬石膏模型，一副作為原始形態(tài)記錄留存，一副用于制作美觀診斷蠟型。

美觀診斷蠟型設(shè)計(jì)過(guò)程中，不改變11牙形態(tài)，以對(duì)稱為原則，參照11牙設(shè)計(jì)21牙形態(tài)。在美觀診斷蠟型上，制取精細(xì)硅橡膠導(dǎo)板，在21牙位注入暫冠材料（Protemp 2，3M ESPE公司，美國(guó)），將硅橡膠導(dǎo)板在口內(nèi)就位，待材料硬化后取下硅橡膠導(dǎo)板（EXPRESS STD，3M ESPE公司，美國(guó)），用一次性手術(shù)刀去掉多余暫冠材料。患者滿意。

利用比色儀（Easyshade Advance 4.0，VITA公司，德國(guó)）對(duì)天然牙11牙的牙頸部、牙體還有切端進(jìn)行比色并記錄。

用車針（TF-12，MANI公司，日本）打開(kāi)鄰面，在遠(yuǎn)中近中先后磨除1 mm（圖2A、B）。將定深車針平行于牙長(zhǎng)軸平放在靠近切端的唇面，切端垂直于車針且對(duì)準(zhǔn)1.7 mm刻度處，從唇面拉通到舌面（圖2C），如此三條切端定深溝。用車針（TF-11，MANI公司，日本）磨除溝底以上牙體組織（圖2D）。用藍(lán)色油筆在11牙的唇面繪出豎直方向上的中線，標(biāo)注出中線的三等分點(diǎn)，以此繪出垂直于中線的三等分線。紅色油筆標(biāo)出中線三等分線相交而得的線段的中點(diǎn)，共7個(gè)點(diǎn)（圖2E）。舌面的標(biāo)記方法同唇面，得到各中點(diǎn)（7個(gè)點(diǎn)）。按照標(biāo)注的14個(gè)點(diǎn)，在顯微鏡（OMS2350，蘇州速邁醫(yī)療設(shè)備有限公司）下用深度鉆針垂直于唇面、舌面打出深度為1 mm的14個(gè)孔（圖2F），并使用藍(lán)色油筆將洞底著色（圖2G）。在唇面均勻磨除牙體，直至定深孔底部（圖2H），肩臺(tái)平齦。在舌面均勻磨除牙體，直至定深孔底部。用車針（8560168F，DIATECH公司，瑞士）精修各面，車針（8881012，DIATECH公司，瑞士）精修肩臺(tái)，再用釉質(zhì)鑿平整肩臺(tái)，備牙完成（圖2I）。雙線排齦后取模。

利用美觀診斷蠟型翻制的硅橡膠導(dǎo)板制作兩副暫冠，一副拋光后粘接到基牙上；另一副，繪出唇舌面縱向上的中線及橫向上的三等分線，紅色油筆標(biāo)出所圍成的各線段中點(diǎn)共計(jì)14點(diǎn)，用厚度卡尺測(cè)量其厚度，除了舌面1個(gè)點(diǎn)的厚度為0.9 mm外，其余13個(gè)點(diǎn)的厚度均為1.0 mm，切端各點(diǎn)的厚度均為1.7 mm。采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，暫冠的各面實(shí)際厚度與理想厚度（1 mm）的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1周后復(fù)診，排齦，試戴修復(fù)體，邊緣密合，觸點(diǎn)合適，借助咬合紙調(diào)正中牙合、前伸牙合及側(cè)方牙合。與患者溝通，患者對(duì)牙齒顏色、形態(tài)均滿意。酸蝕后粘接修復(fù)體，用釉質(zhì)鑿去除邊緣溢出的多余樹(shù)脂，牙線去除鄰面樹(shù)脂，拋光輪拋光頸部，取出排齦線。修復(fù)體就位。

2  討論

定深孔技術(shù)是一項(xiàng)通過(guò)對(duì)修復(fù)空間的計(jì)算與控制達(dá)到對(duì)牙體預(yù)備的精確實(shí)施的新技術(shù)。定深鉆針為精準(zhǔn)性提供了客觀依據(jù)，修復(fù)用顯微鏡有助于精準(zhǔn)性的實(shí)施。精準(zhǔn)性保障了設(shè)計(jì)的無(wú)差錯(cuò)實(shí)施，踐行了盡量保護(hù)牙體牙髓組織的修復(fù)原則。

定深孔牙體預(yù)備技術(shù)具有良好的精準(zhǔn)性。相較于臨床上常用的定深溝技術(shù)和導(dǎo)板技術(shù)而言，1）設(shè)備上，定深孔技術(shù)擁有客觀的深度測(cè)量工具定深鉆針，輔以顯微鏡的應(yīng)用，取代了裸眼的估測(cè)；2）參照物上，定深孔較之定深溝形態(tài)更局限，便于深度的測(cè)量；3）穩(wěn)定性上，依照定深溝預(yù)備唇面時(shí)，車針的方向與定深溝平行，定深溝在車針移動(dòng)過(guò)程中易被破壞，而依照定深孔預(yù)備時(shí)，車針的方向與定深孔垂直，在指示底面平面上更加穩(wěn)定。

定深孔安全距離的界定是備牙安全的保障。Shillingburg等[4]列出了中切牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)的平均厚度，可相加得到釉質(zhì)與牙本質(zhì)的平均厚度之和（x），如表1。 

Murray等[5]研究結(jié)果顯示，殘留牙本質(zhì)厚度（remaining dentin thickness，RDT）必須大于0.5 mm，否則就會(huì)引起牙髓各種細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。因此，定深孔的深度（y）可以表示為y=x-RDT。當(dāng)RDT取0.5 mm時(shí)，定深孔深度得到最大值ymax=x-0.5。即對(duì)于中切牙，唇面的定深孔安全深度范圍為[0，2.0]，舌面的定深孔安全范圍為[0，1.2]。本病例中，唇舌面預(yù)備深度均為1.0 mm，在安全范圍之內(nèi)。這也展示了定深孔技術(shù)因?yàn)榫_而做到的對(duì)結(jié)果的可預(yù)見(jiàn)性以及可控性。這種可預(yù)見(jiàn)性在不改變牙齒外形的病例中效果不明顯，但對(duì)于需要改變牙齒外形的病例，在備牙前，通過(guò)模型設(shè)計(jì)定深孔演示即可判斷穿髓風(fēng)險(xiǎn)的大小，這具有更大的臨床意義。

顯微精準(zhǔn)定深孔牙體預(yù)備修復(fù)技術(shù)是依托于有刻度的定深鉆針并聯(lián)合顯微鏡使用的一種精準(zhǔn)實(shí)施牙體預(yù)備的方式，具有預(yù)備體形態(tài)以及最終修復(fù)效果可控性、預(yù)見(jiàn)性強(qiáng)等特點(diǎn)，特別適用于前牙美學(xué)修復(fù)。該項(xiàng)修復(fù)技術(shù)具有操作流程化、技術(shù)敏感性低、患者口內(nèi)操作時(shí)間短、舒適度高、預(yù)備精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)。下一步的研究重點(diǎn)將在牙體預(yù)備量的數(shù)量計(jì)算及顯微設(shè)備的適應(yīng)性完善等方面。

致謝：感謝四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔修復(fù)國(guó)家臨床重點(diǎn)專科基金項(xiàng)目資助，感謝四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)工藝中心楊興強(qiáng)技師的支持！

來(lái)源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年6月第34卷第3期