眾所周知，沒有吸引力的微笑，會影響自信心、社交以及自我關注。對于一些患者來說，缺乏視覺吸引力的很大一部分原因是由于露齦笑，也就是微笑時有3-4毫米牙齦暴露，使大家感覺不協調。牙周以及修復治療中，甚至是正頜外科以及面部整形外科中，常常可以見到基于這樣的主訴要求治療的患者。
    接下來的病例報告中展示露齦笑的兩步法美學冠延長術以及修復治療。現病史患者為40歲的成年女性，全身及牙周健康，主因微笑時暴露出5-7mm突出、不協調的牙齦，臨床冠過短，#4-#13切端磨損就診（圖1,2）。由于磨損、牙列與牙周外形對比的原因，前牙形態過于方形，近似“男性化”。
 
       
圖1a：露齦笑患者的術前表現（暴露7mm以上軟組織），以及上頜骨量垂直過剩
圖1b：上前牙微笑時的術前表現。臨床冠短，磨損
圖1c：角質齦增生，厚軟組織生物型，牙齦輪廓不協調
 
    診斷包括：（1）Coslet IA型相對被動萌出，依據是角質齦比正常尺寸大，牙槽嵴頂位于釉牙骨質界根方至少1.5mm；（2）上頜垂直骨量過剩。患者同時表現出厚組織的生物型。治療計劃
• 咨詢口腔頜面外科醫生關于正頜手術事宜。
• 咨詢面部整形外科醫生關于上唇下降手術治療。
• 咨詢修復醫生關于理想牙體外形的建立以及外科導板的制作。
• #4 - #13行兩步法美學冠延長術。
• 第一步：骨再成型。
• 六周恢復期。
• 第二步：牙齦切除術。
• 三個月恢復期。
• 最后全瓷貼面修復#4 - #13。
• 上頜咬合導板的交付使用。
治療計劃的基本原理
    對上頜骨量過剩患者理想的治療需要結合口腔和全身專科檢查。對于類似這種病例，患者暴露7mm牙齦，如果傳統的冠延長術不能充分抬高牙齦邊緣、導致冠根比例失調、或由于過多牙根暴露導致自然外形欠佳時，須行LeFort I型截骨。
    同樣的，使用botulinum toxin type A(BTX-A)使得上唇神經肌肉松弛，可以在牙周手術之后掩飾過長的牙齦粘膜。當患者拒絕接受正頜以及面部整形治療后，治療主要從減輕露齦笑癥狀，重建軟組織，協調口內情況包括兩步法冠延長術和全瓷貼面修復#4 - #13這幾個方面進行。
    兩步法的冠延長術，在第一步治療后通常去除1-3毫米冠部牙齦，尤其是對于厚軟組織的患者（比如本病例中報告的患者）。
    第一步只是重新修整成型牙槽骨嵴，并使其愈合，這可以防止只進行第二步牙齦切除術后軟組織愈合重新向冠部回彈生長的問題。
    在牙齦切除術后，一旦附著器全部重建完成，即大約三個月后，就可以粘接最終修復體了。
修復咨詢
    通過診斷模型，患者的修復醫生制作理想的牙體蠟型，并使用vacuform基質制作外科導板（圖3,4）。
 
   
圖3a:上頜診斷模型       圖3b：診斷模型上制作理想臘型
 
       骨再成型（第一步）兩步法的冠延長術，第一步僅對#4到#13的牙槽骨進行修整成型。患者在術前1小時服用0.25mg三唑苯二氮和600mg布洛芬。使用加1:100000腎上腺素的2%利多卡因，加1:200000腎上腺素的0.5%布比卡因進行局部浸潤麻醉。
    做#4-#13的頰側溝內切口，以及近頰和遠頰線角處做垂直切口。然后全厚瓣翻瓣（圖5）。
 
   
圖4：外科導板在口內就位。理想牙體外形顏色為白色
圖5：第一步手術中全厚瓣最初表現
 
 
    在外科導板指示下，使用Ochsenbein骨鑿，鎢鋼鉆，Neumeyer鉆定位牙槽嵴在預計修復邊緣的根方3mm，行骨切除術（圖6）。
    骨磨平滑，防止出現尖銳邊緣或者球根狀區域，維護其既定的結構。
 
    
圖6a：骨切除手術后最終骨輪廓
圖6b：最終骨輪廓位于在預計修復邊緣的根方3mm，如外科導板指示
 
    瓣復位，4個0的polytetrafluoroethylene(ePTFE)懸吊縫合（圖7）。術后10天復診，齦高度和外形與術前相似（圖8）。
   
  
圖7：骨切除成型后懸吊縫合。注意與術前-術后相似的牙齦高度和外形
圖8：第一步冠長術后修復10天。牙周組織高度與最初近似
 

圖9：第一步冠延長術后六周
牙齦切除術（第二步）
    當骨切除術后6周軟組織恢復，進行#4-#13兩步法冠延長術的第二步。患者像之前一樣鎮靜和局麻。
    利用外科導板描繪預計的牙外形，使用15#手術刀片對#4至#13進行最終的外斜齦切除術（圖10）。齦乳頭完整，不需要縫合。齦切除術后恢復4周獲得協調的牙齦外形（圖11）。
   
 
圖10a：第二步齦切除術后即刻前部表現
圖10b：第二步齦切除術即刻后唇和牙齦緣的位置關系
 
   
圖11a:第二步齦切除術后4周前面觀
圖11b：第二步齦切除術后4周唇和牙齦緣的位置關系
 
最終修復
    齦切除術后3個月，將#4-#13的最終貼面修復體就位（圖12）。交付咬合導板用于保護修復體。為了矯正唇線不對稱以及后續的減小牙齦表現，需要重新考慮使用BTX-A用于唇部神經肌肉矯正治療（下降），但是患者拒絕繼續治療。
 
   
圖12a：齦切除術后3個月，最終貼面（#4-#13）修復后前面觀
圖12b：齦切除術后3個月，最終貼面（#6-#11）修復后中部表現
 
  
圖12c：齦切除術后3個月，最終貼面（#4-#8）修復后右側方表現
圖12d: 齦切除術后3個月，最終貼面（#4-#8）修復后左側方表現

貼面修復后六年，患者對僅通過牙周手術和修復治療獲得的功能和美學效果表示滿意（圖13,14）。

圖13a：治療前的微笑。

圖13b：治療后六年微笑。

圖14：治療后六年正面觀。

術后醫囑

在每步手術治療后， 建議患者每四到六小時服用600mg布洛芬，以及7.5mg氫可酮/750mg醋氨酚用于止疼，每天服用100mg多西霉素，服用10日。

建議患者術區及附近不要刷牙，用0.12%氯己定或者熱鹽水漱口，每日兩次。建議患者至少兩周內不用這一區域咀嚼。術后10-14天拆線。