牙周病是人類最常見的口腔疾病之一，是成年人失牙的最主要原因。在牙周病的病發初期，牙周支撐組織的結構遭到破壞，隨著病情的加重，逐漸發展為牙周附著的結構喪失，最后造成牙齒脫落。

獲得牙周組織再生的手術治療稱為再生性手術。主要有引導性組織再生術(GTR)、植骨術和與生長因子有關的促進再生的方法，或上述方法的聯合應用。

在牙周手術中利用膜性材料作為屏障，阻擋牙齦上皮在愈合過程中沿根面生長，阻擋牙齦結締組織與根面接觸，并提供一定的空間，引導具有形成新附著能力的牙周膜細胞優先占領根面，從而在已暴露于牙周袋內的根面上形成新的牙骨質，并有牙周膜纖維埋入，形成牙周組織的再生，即形成新附著性愈合。

1、合適的隔離膜必須具備以下性質：

1）良好的組織相容性和生物相容性；

2）理想的硬度和強度；

3）能有效地起到物理屏障作用，產生及維持再生空間；

4）良好的細胞封閉性能，屏蔽細胞同時通過營養物質；

5）外科手術使用方便，臨床可操作性好等。

2、兩種GTR生物膜材料類型的比較

1）不可吸收性膜

包括聚四氟乙烯膜（ePTFE）和鈦加強的聚四氟乙烯膜。其優點是性能穩定，可根據病情靈活選擇放置時間。新型的鈦加強膜還能更好地抵抗和支撐牙齦組織，保證膜下再生空間的維持。缺點是需二次手術取出膜材料，對新生組織造成機械損傷而影響其愈合過程，去除膜后齦瓣可能不能完全覆蓋新生組織，而且還增加患者痛苦和費用。

2）可吸收性膜

包括天然的膠原膜和人工高分子聚合物膜（包括常用的聚乳酸膜、聚羥基乙酸膜等）。其優點在于能在體內隨時間而逐漸降解，避免了二次手術，減少了損傷。缺點是當發生膜的暴露時不能去除，從而使感染擴散至膜下的新生組織。 

應用實踐表明這兩大類生物膜均能顯著增加牙周附著水平，二者之間并無明顯差異；但在可吸收性膜之間比較，似乎高分子聚合物膜效果更佳。

GTR技術主要適用于單個牙病損的修復：

1、垂直型骨缺損：垂直性吸收形成的骨下袋，三壁袋和二壁袋的效果好，一壁袋的效果最差；

2、根分叉病變：II度或III 度根分叉病損， II度效果最好；

3、個別牙根面裸露：涉及唇面的牙齦退縮，鄰面無牙槽骨吸收且齦乳頭完好者；

4、種植體手術（牙槽嵴加高、創面保護等） 。

1）患者全身系統狀況良好，無其他重大疾病；

2）自身的創傷愈合潛能較好；

3）有較強烈的治療愿望；

4）有良好的口腔衛生習慣（菌斑控制程度高）；

5）對醫囑依從性高，無不良嗜好（不吸煙）；

6）基礎治療后復查殘留菌斑或輕度炎癥的部位<15%者為GTR術首選。

如術區患牙無咬合創傷；為垂直性骨吸收且在III度以內；殘留骨壁數目多（三壁骨下袋）；骨缺損窄而深（角度<250°，深度>3mm）；牙齦組織較寬且厚度 >1mm（抗張強度大及血供充分）時；則臨床附著水平和骨量增加顯著。另外，根據病損牙位的特征（前牙、后牙、鄰間隙、根分叉等）選擇不同形狀、大小的屏障膜也很重要。

需根據病損區選擇手術方式（手術切口和手術通路），關鍵是保證術后有充足的牙齦組織瓣能嚴密覆蓋創面；術區要仔細清創；結合應用的生物屏障膜類型和病損區狀況決定是否聯合應用支撐填充材料；減張縫合；同時，要求手術者有較高的操作水平。

需有術后的短期抗感染措施（藥物）和長期菌斑控制措施（口腔衛生保健），并保證其有效性；如需二次手術取出不可吸收性膜，則應特別注意保護再生組織。

1、術前準備

完成基礎治療(齦上潔治、齦下刮治)且牙周炎癥已控制后2～6周，方可考慮進行GTR。若炎癥未控制就進行手術，可導致手術時出血多、視野不清晰和術后牙齦退縮及膜暴露等問題出現。

2、基本操作方法及步驟

麻醉、消毒

病損區常規行牙周翻瓣術，去除感染的牙周袋內壁上皮和肉芽組織，根面和骨面清創后，根據骨缺損和牙根外形選擇并修剪屏障膜，使之能完全覆蓋病損面并固定之，然后齦瓣復位嚴密縫合。

3、手術切口設計

需根據手術目的、預后、美觀效果等綜合平衡決定，可根據患者和病損區實際情況靈活選擇溝內切口、內斜切口、保留齦乳頭切口等，但要注意以盡量保留較多的角化牙齦組織為原則，也即要盡量多保留牙齦乳頭，以保證術后牙齦能覆蓋膜材料，避免外露導致感染、炎癥等。尤其在鄰面牙間隙處應盡量選用齦乳頭保存術。一般應做縱切口和在根方做松弛切口，以保證齦瓣能充分移動和避免過大的張力。

4、膜材料的選擇

一般而言，不可吸收性膜的硬度較可吸收性膜高，其支架作用更強。因此在較寬的病損區（X線顯示角度大）或缺乏解剖結構支持（如二壁骨缺損）時，可選用不可吸收性膜；對于窄而且有支持的病損區（如三壁骨缺損），則應用可吸收性膜更為有利。雖然各種膜材料的臨床療效無明顯差別，但如果聯合應用植骨材料時，選用可吸收性膜則僅需一次手術，損傷小，操作也便利。

5、膜材料的邊緣位置和固位

原則是生物膜能充分覆蓋病損區。冠方緊鄰釉牙骨質界，根方伸展至骨邊緣下 2~3mm，保證在組織愈合過程中能確切阻止口腔上皮和牙齦結締組織與牙根面接觸。

當生物膜放置就位后，為防止受齦瓣的擠壓而移位后影響療效，應用細線穿過生物膜的上部邊緣使之緊緊環抱牙齒，并采用懸吊縫合將其固定于牙面上。

6、膜下空間的維持

一般可采取兩種方式來改善單純屏障膜的不足。一種是改進型的鈦材加強屏障膜，它是在不可吸收性膜的表面附加鈦絲或鈦網，能更好的抵抗牙齦組織的壓力；另一種是支撐和填充材料的聯合應用，即在骨缺損內填充不同的植骨材料（包括自體骨、異體脫礦凍干骨、去有機化成分的異種骨、合成的骨替代品等）。

這兩種方法均能有效地防止膜的塌陷和牙齦退縮，保持膜下空間以利再生。在臨床上可根據病損區狀況和使用的膜種類來決定其應用。但是，目前對加用植骨材料后的臨床療效是否一定優于單純應用屏障膜仍存在爭議，有待進一步的深入比較研究。

7、縫合技術

創面和生物膜的覆蓋至關重要，如術后膜有暴露，極易污染，各種細菌將在膜上附著、增殖，進而膜下空間會有急性炎性浸潤，導致再生過程停止。因此對術后牙齦瓣的松弛、覆蓋嚴密性和原位固定要求很高。

建議每一病例均結合采用二種縫合方式，一種是減張縫合，另一種則是對位縫合以關閉齦瓣。目的是充分保證齦瓣復位后能完全覆蓋住膜，在上端采取對位和懸吊縫合以防止膜和牙齦的根尖向移位，在鄰間隙處建議多采用水平交叉褥式縫合以削減過大的張力。

8、牙周塞治劑，10~14天拆線

膜的暴露被認為是最主要的并發癥，據報道其發生率曾高達 70%-80%，其主要危險在于細菌的污染加重，阻礙了臨床附著水平的增加。但應用改良齦乳頭保存術和牙間組織保存后膜的暴露率已大幅度降低。其預防主要從手術切口、齦瓣松弛度和縫合技術幾方面多加仔細設計和操作。

其他較少的并發癥還有充血、水腫、化膿、組織壞死、齦瓣穿孔、膜脫落、術后疼痛等，如注意術后清潔護理、抗生素應用等一般均能得到很好的控制。

1. 術后常規使用1.22g/L的洗必泰液含漱，并可服用抗生素1周。

2. 術區避免咀嚼或機械性刺激（包括潔治），可由醫生每周使用橡皮杯進行牙齒清潔一次，還可加用抗生素凝膠治療以改善局部微生態環境。

3. 不可吸收性膜一般在術后4-6 周取出。此時需特別注意保護膜下新生組織，觀察牙齦組織量是否能完全覆蓋創面，必要時最好做游離齦瓣或結締組織瓣移植以充分保護再生組織。

4. 如術區出現明顯的炎性反應而對癥處理無效時，應立即取出屏障膜。

5. 6-8周后可延長至每月做牙周維護治療一次，需堅持約 1年。此期間仍應避免探查或深部刮治術區。

來源于齒道