【主訴】上前牙充填物脫落兩個月

【病史】上前牙一年前行根管治療，充填物部分脫落，自覺影響美觀，從不敢笑，要求先行樹脂修復。（年齡：14歲）

【既往史】否認全身系統性疾病，否認各種傳染病史，否認各種遺傳病史，否認藥物等過敏史。

【檢查】12,11，21,22，均行玻璃離子充填，各牙不同程度部分充填物脫落，探（—），叩（—），冷刺激無反應，無松動，牙齦顏色粉紅，質地堅實而有彈性，點彩正常，牙結石（—）；牙髓活力測試無反應。

【診斷】12，11,21,22牙體缺損

【治療計劃】

1.美容評估，取模體外制備舌側背板

2.制作纖維樁

3.復合樹脂充填

4.口腔衛(wèi)生宣教

5.定期復查

6.18周歲后酌情建議修復體修復

如果能用樹脂修復這樣缺損程度的牙齒，尤其是前牙，那當然是最理想的，完全符合牙體保存的原則。

審美序列清單：

1、切牙的位置長度 

2.頜學

3.牙齒寬度

前牙的黃金分割比例

正面觀

側切牙約為中切牙的60%

尖牙約為側切牙的60% 

4.牙齒比例

中切牙正常/理想的 寬/長百分比約為75%—80%

5.外展隙：切端.頸部.唇側和舌側

6。發(fā)育葉和明度

7、表面光澤

【口內簡單充填】臨時充填 可以玻璃離子 也可以樹脂（不涂布酸蝕、粘結劑）

樹脂修復【診斷蠟型制作】美學蠟型可以使患者對可以達到的修復效果有直觀的了解，而且，患者也可以依據自己的美學素養(yǎng)對修復效果提出修改的意見；

制作舌側背板

使用事先制作完成的硅橡膠模板。它是由技師在做好的美學蠟型的模型上制作的。這樣的方法為牙醫(yī)提供了許多便利：

a，美學蠟型可以使患者對可以達到的修復效果有直觀的了解，而且，患者也可以依據自己的美學素養(yǎng)對修復效果提出修改的意見；

b，應用硅膠模板牙醫(yī)可以觀察到牙體預備量；

c，硅膠模板使牙體修復簡化，可以首先堆塑牙體的舌側面，這也是Dr.Vanini分層堆塑技術的基礎，使用硅膠制作的膠刷會使堆塑更加簡單；

【比色】清潔牙面

比色

談到比色 要考慮天然牙：亮度 、飽和度、色相 、透明度、半透明度 ····

天然牙色彩信息——亮度

天然牙信息——飽和度

透明性和不透明性

合適的透明性很重要

適度則生動

太透則灰暗

不透則死板

天然牙色彩影響因素——光源

同一組牙，同一背景 改變光源，牙齒呈現的視覺效果改變 ，牙齒的固有色不會改變

熒光燈下

鎢光燈下

正常光線下

天然牙影響因素——年齡

飽和度增加——繼發(fā)性牙本質形成 牙齒變暗

牙釉質磨耗——色彩強度增加 （飽和度）

不透明性增加

色彩影響因素——變色或結構異常

再談一下16色比色板

A系列：橙色或者橙/黃色 為第一個主要系列，色相范圍處于橙黃色范圍內

D系列：橙/灰色 A系列的亞系列因為具有相同的色相，只是明度低于A系列

B系列：黃色 為第二個主要系列，色相范圍幾乎全部在黃色范圍內

C系列：黃色/灰色 是B系列的亞系列，也同樣明度較B系列低

例如：比色時選擇A3色相準確無誤，但明度過高，這時選擇D3可使明度降低

比色注意點：自然光和人造光：

1.自然光的變化較大，陰天太陽升起之后及落下之前3H 最佳 

2.朝北的窗下（北半球） 

3.人造光源可以采用，了解患者生活環(huán)境推薦使用多種光源下表現的最佳的色片（因為人不可能只在一種光源下生活）自然光 熒光燈 白熾燈 特殊舞臺燈光等

【基牙預備】樹脂貼面平齊牙齦邊緣是最佳設計，或者使用齦上邊緣。

洞緣牙釉質應該預備成什么形狀？

以前我們一直將洞緣預備成淺斜面

現在證實這并不合理。現在的觀念是要求復合樹脂邊緣與釉柱成50度。所以了解牙體組織的結構和

釉柱的走向很重要。

粘結面涉及的釉柱越多粘接力越強。Dr.Vanini的設計是，后牙區(qū)預備平面肩臺，前牙區(qū)預備成淺凹肩臺（成年患者的肩臺區(qū)面積較小，年輕患者較大），鄰面和腭側預備平面肩臺。

即隨著粘接材料進步，醫(yī)生可以更好地控制修復體邊緣的微滲漏，同時樹脂和陶瓷材料由于自身強度的限制的確不適合制作成短斜面（至少是過于銳利的短斜面），但是短斜面本身的意義還是比較明顯的：

1，短斜面可以提高修復體的邊緣密合性；

2，半透明材料制備短斜面可以獲得更好的色彩過渡；

3，短斜面在擴大了粘接面積的同時，還改變了釉質的脫礦形式，無斜面的牙釉質在酸蝕時只能形成釉柱晶體的側方脫礦，而短斜面的存在可以形成部分釉柱間脫礦，從而使粘接材料更加深入釉質獲得固位和封閉。

因此對于樹脂和陶瓷來說，短斜面還是必要的，但是短斜面預備的起點和角度可能與傳統的金屬修復體有一定的差異

樹脂貼面平齊牙齦邊緣是最佳設計，或者使用齦上邊緣

制備量問題：1-2種顏色，需要0.3mm牙體預備

3-5種顏色，需要0.5mm牙體預備 5種以上的顏色，需要0.7-1.0mm牙體預備

釉質邊緣要用橡皮輪拋光

拋光可以去除懸釉。這樣經過車針打磨過的釉質表面會更加均一，形成良好的邊緣封閉。

預備后的釉質邊緣，不拋光（電鏡照片）

電鏡照片，差別顯而易見。

貼面制備后

選擇合適的完成鉆制備根管，

通常深入到根管的1/2至2/3處

何種情況應該使用纖維樁呢？

是否使用根管纖維樁取決于剩余牙體組織的強度，這主要決定于剩余邊緣嵴的數量。

a 兩側邊緣嵴均完整，無需使用根管纖維樁。

b 一側邊緣嵴缺如：評估牙體缺損情況。抗力型有疑慮則加用根管纖維樁。

c 兩側邊緣嵴均缺如，必須使用根管纖維樁。

在使用根管纖維樁時根管預備的深度應該是多少呢？

在回答這個問題前，首先應該了解根管內的粘接狀況。最佳的粘接效果發(fā)生于根管的冠1/3和中1/3。由于根1/3的牙本質小管往往不能充分敞開，此區(qū)域幾乎沒有粘接作用發(fā)生，所以，根管纖維樁放置的深度無需超過根中1/3。同樣重要的是，根管預備時鉆的速度不要過快，防止飛濺的牙膠粘在根管內壁上。所以，根管壁的清理也很重要，以確保牙本質小管充分開放。Dr.Vanini使用噴砂和酸蝕來充分清理根管壁和窩洞。研究顯示，粘接劑的作用也很重要，粘接根管纖維樁要求使用滲透力強粘結作用好的粘接劑。

【酸蝕粘結】

使用磷酸酸蝕可用完全去除玷污層，粘結劑可用充分滲透到牙本質小管中。用自酸蝕系統則達不到這一點，由于其不能充分去除玷污層，粘結劑向牙本質小管內的滲透率低。所有的研究均顯示，使用全酸蝕系統所形成的粘結混合層要比使用自酸蝕系統厚。

簡單提一下全酸蝕和自酸蝕：

全酸蝕粘結系統：是對牙釉質和牙本質表面進行酸處理，為了獲得可以機械固位的微間隙，同時去除玷污層，并使牙本質小管開放，使用的是15％的磷酸。現在市場上的第五代全酸蝕粘結系統將底漆和粘結樹脂復合于一瓶，以丙酮或乙酮作為溶劑，利于滲透到經酸蝕脫礦的牙釉質和牙本質中，并在修復材料與其下方的牙本質之間形成雜交層，如能正確操作，可以得到滿意的臨床效果。

缺點：

1 ，易受操作因素影響，很少有機會達成理想的雜交反應和牙本質小管的封閉。

2 ，如果深的窩洞底部存在健康的牙本質，有可能發(fā)生術后敏感。

3 ，當牙本質被過分酸蝕或當粘結劑被用于過干或過濕的牙本質表面，就會產生不理想的粘結效果。

自酸蝕粘結系統：是把酸蝕步驟和前處理劑步驟聚合為一體，不需要單獨的酸蝕操作，玷污層被溶解，而不是完全去除，同時使期下方的牙本質脫礦，樹脂滲透進酸蝕脫礦的下層，不殘留微屑層，減少了患者術后敏感，簡化了臨床操作和對技術操作的要求。

自酸蝕粘結系統優(yōu)點：

1 ，用于楔狀缺損：缺損部位的牙本質小管大部分堵塞，沉積了鈣化鹽結晶體，又被稱硬化牙本質，其表面一層結構高度礦化，較正常牙本質脫礦更加困難，粘結形成的混和層更薄，樹脂突短，甚至沒有，粘結強度比正常牙本質低大約26％－30％，粘結困難。臨床粘結失敗率高。而使用自酸蝕粘結系統對硬化牙本質具有一定的粘結能力。怪不得臨床上多個楔狀缺損一齊充填，容易脫落。原來如此。、

2 ，用于牙本質敏感癥的脫敏：自酸蝕牙本質粘結劑能夠在牙本質表面形成致密的混和層和進入牙本質小管的樹脂突，可以有效的隔絕各種物理和化學刺激，減輕或消除牙本質敏感癥狀，沒有全酸蝕系統過干或過濕的風險，操作簡單，快速，少有失誤發(fā)生，可以得到與使用磷酸進行全酸蝕技術相同的臨床療效。

3 ，適合深齲光敏充填。

缺點：幾乎所有的自酸蝕粘結復合樹脂都與化學自凝固化復合樹脂（利用芳香叔胺作氧化還原反應催化劑）存在配合禁忌。自酸蝕粘結系統可應用于直接樹脂充填修復，不可用于間接樹脂充填修復（包括自凝固化或雙固化復合樹脂）。

酸蝕處理的時間

a，活髓牙本質酸蝕30秒；

b，硬化牙本質酸蝕60秒；

c，根管內如果需粘結根冠樁，需酸蝕2分鐘。

沖洗注意點：

1.酸蝕后沖洗時間要充分，最少20s---1min(沖洗時間>酸蝕時間）2.沖洗不要用自來水，相當于二次污染 3.不含油霧壓縮空氣吹干牙面

組織過于干燥會影響粘結效果。而且通常也會導致術后敏感。酸蝕后牙本質不應吹干。沖洗掉酸蝕劑后洞型用氣槍吹干，但要組織保持濕潤非常重要。牙本質看起來應該是反光的，而不是白堊狀。

將粘結劑在牙體硬組織上充分涂布20秒，最少2次，然后，輕輕吹干，固化。理想的粘接劑的厚度不應超過50微米。如果粘接層過后可能會發(fā)生微滲漏，過薄則可能彈性不足。飽和粘接系統第一層厚度可以達到30－40微米，有時也會超過此值。但這個厚度對于一些情況不適用，如嵌體粘結。80－100微米厚度的粘接層難以形成持久的固位力。電子顯微鏡照片顯示飽和粘接系統會形成較厚的粘接層，并且，其內部充滿氣泡，optibond和PQI就屬于飽和粘結系統。Dr.Vanini的建議最好使用不飽和粘結系統，因為，飽和粘結系統往往會形成過厚的粘結層。Dr.Vanini使用ENA bond粘接系統，在單層應用時厚度為8微米，2層為12微米，3層為25微米。三層粘結劑所形成的粘接力值可以達到49MPa（N/平方MM）。使用非飽和粘結系統進行2－3層的粘接方法的另一個優(yōu)點是可以減少術后過敏癥狀的出現。

紙尖拭干

光照強度要達到800－1000毫瓦。鹵素燈的穿透力要比發(fā)光二極管強。粘結嵌體時要用鹵素燈。常規(guī)應用發(fā)光二極管燈更加方便。

【纖維樁制作】

制作 背板

修復鄰壁

Hawe Sycamore Interdental Wedges——小楓木

切忌在近遠中同時放置楔子，這樣會擠壓牙齒使其伸長，調合時會感覺修復體過高。如果近遠中需要修復時，可在一端放置楔子，修復后，再放置另一端

修整纖維樁長度

取出纖維樁，按所需長度裁截纖維樁 在有水條件下 用切割砂片或車針截取纖維樁，切勿使用鉗子，剪刀或鑷子以免破壞樁的結構

涂布硅烷偶聯劑

涂布粘接劑

將樹脂粘接劑均勻涂抹在根管、牙體的粘接面以及纖維樁表面，涂抹兩遍

粘接

將調好的樹脂水門汀用口內注射頭送入根管

將纖維樁表面涂滿調好的樹脂水門汀，安放在根管內就位，保持壓力10秒

【分層堆塑】

A4本質堆塑

Dr.Vanini建議如果牙醫(yī)選色有疑惑的話，最好應用顏色深一些的牙本質樹脂。

A3本質堆塑

發(fā)育葉制作

白堊斑

切端琥珀色制作

A3頸部堆塑

涂布防氧化劑

充填初步完成

【初步修整】

對于唇面，首先使用火焰狀車針進行修整，一般不使用輪狀車針修整線角

微細的表面結構最后使用鎢鋼拋光車針成形的。

介紹幾款較好的鎢鋼拋光車針

修整完成

拋光目的：表面光滑 咬合關系 邊緣適應 最少的菌斑附著 易于菌斑去除 美觀性

【纖維刷拋光】

脂拋光中應注意：樹脂拋光放到24H后為最佳，因為此時收縮應力最為平衡，特別是在固化后10min內應避免對樹脂修復體進行外力加載，包括打磨拋光及冷熱張力等，因為此期間收縮應力變化明顯，拋光時的機械應力會使釉質層形成裂隙。

拋光并修整修復體使用

特別適合咬合面及凹面

毛刷纖維中富含研磨劑金剛砂顆粒

適用材料: 復合樹脂, 玻璃離子, 陶瓷

3 種外形:

Regular cup – 大的后牙, 咬合面

Small cup –前牙, 咬合面, 乳牙

Point – 咬合面, 溝隙, 鄰面

軸柄焊接到毛刷

不需要拋光膏

可高溫高壓消毒

最先選擇最粗的拋光碟去除多余的充填物 建立最初的解剖形態(tài). 10,000 rpm

更換下一個拋光碟時要沖洗并吹干牙齒表面

使用中粗的拋光碟進一步修整外形，建立邊緣脊和切邊. 10,000 rpm

更換下一個拋光碟時要沖洗并吹干牙齒表面.

選擇細的拋光碟進行更進一步的表面處理，并為最后的拋光準備

用超細拋光碟進行最終的拋光，最后完成的表面非常光潔，并且能夠保持很久。

30,000 rpm

鄰接面可以使用拋光條和不同粒度的拋光膏

拋光條

使得鄰接面的拋光更容易進行

中間一段沒有涂砂是光的，用于進入鄰接面.

每一根拋光條都有兩個粒度的表面：粗/中，細/超細.

顏色標識: 由深（粗）到淺（超細）.

聚酯背襯非常有韌性，經得起牽拉，比起金屬拋光條對牙齦更溫和

【充填完成】

1、樹脂貼面平齊牙齦邊緣是最佳設計，或者使用齦上邊緣 。

2、釉質邊緣要用橡皮輪拋光。拋光可以去除懸釉。這樣經過車針打磨過的釉質表面會更加均一，形成良好的邊緣封閉。

3、纖維樁通常深入到根管的1/2至2/3處。因為最佳的粘接效果發(fā)生于根管的冠1/3和中1/3。由于根1/3的牙本質小管往往不能充分敞開，此區(qū)域幾乎沒有粘接作用發(fā)生，所以，根管纖維樁放置的深度無需超過根中1/3。 

4、修整纖維樁按所需長度裁截纖維樁 在有水條件下 用切割砂片或車針截取纖維樁，切勿使用鉗子，剪刀或鑷子以免破壞樁的結構。

5、為了提高樹脂的聚合轉化率，我們可以用防氧化劑，或者用甘油涂沫于樹脂的表面，或者修復體的間隙處，以利于樹脂的聚合。然后再進行打磨拋光。

來源：搜牙口腔管理軟件