西方一半以上的臨床指南缺乏完整、系統的證據支持，剩下的很多存在利益沖突或不適合中國國情，因此大部分指南是不可靠的。

臨床指南是診治病人的重要依據，為醫護人員提供醫療實踐的推薦和建議。尤其是國家和國際指南，一旦推出，會影響千千萬萬個醫生，繼而影響更多數量的病人，對一個國家的醫療衛生體系影響重大。

西方大部分臨床指南是不可靠的

因此，制定指南必須十分謹慎。2018年8月28日JAMA(美國醫學會雜志)認為，指南制定有很大進步，但還存在嚴重問題，未來亟待改進[1]。JAMA指出，制定指南必須有系統綜述的支持，必須把證據質量和推薦力度區分對待，必須控制利益沖突。這“三個必須”指向的正是指南目前存在的主要問題，是幾十年來制定和使用指南中累積的重要經驗結晶。

系統綜述是總結醫學實踐需要的證據最可靠的科學方法[2]。2011年美國醫學科學院（National Academyof Medicine，即前Institute of Medicine）直接把系統綜述放到了指南的定義里：“[指南是]以系統綜述和益害評估的結果為基礎，以優化臨床實踐和管理為目的的臨床實踐建議”。這個定義強調，任何指南必須首先系統地回顧和總結現有的證據，明確了系統綜述在指南制定中不可缺少的地位，強調指南的建議應該以系統綜述提供的研究證據作為基礎。JAMA發現，按照這個標準，剔除那些沒有系統綜述證據的臨床指南，美國國家指南庫（The NationalGuideline Clearinghouse）中的指南數將減少近一半，從2014年的2619個到2018年的1440個。那些沒有證據支持的指南可以扔掉。

即使是基于系統綜述提供的證據，指南也必須將研究證據的可靠性與臨床實踐的推薦強度區分開來。GRADE工作組在這方面做了許多工作[3]。是否推薦一項干預措施以及推薦力度的高低，不僅取決于研究證據的質量、干預措施是否有效、有關臨床結局的重要性，以及效果的大小，還應考慮益處和害處（臨床效果和不良反應）的平衡，需投入的成本，以及人群的需要、喜好和價值觀。面對相同的問題和證據，不同地區會有不同的解讀和考量，價值觀和資源分配取將決定可接受度、可行性和社會公平性等問題，是指南制定者必須考量的因素[4]。比如，世界衛生組織有關艾滋病診療和心血管病初級預防的指南，就分別對資源豐富和資源有限的地區做出了不同的推薦。

即使是同一地區，不同人群（醫生、病人、政策制定者、醫療企業等）的觀念也會不同。不同的人群價值取向不同，重視的結果也不同。例如，醫生病人可能更關注控制病痛和傷殘，政策制定者可能擔心醫療成本，醫療企業希望提高經濟收益，等等，都是醫療衛生活動中合理的訴求。花錢的觀念因人而異，帶有極強的主觀性。主觀性的大門一旦開啟，利益的影子就可能魚貫而入。不同觀念之間的矛盾會影響對病人利益的呵護程度，會動搖醫療實踐的根本目的。因此，指南如何充分體現病人的利益，是指南制定者必須解決的問題。

例如，對于同一疾病，很多機構都在制定自己的指南，而且經常會給出不同的建議。40-50歲的女性應不應該進行乳腺癌篩查？II型糖尿病的降糖目標是否應該設置在糖化血紅蛋白8.0%以下？高血壓的診斷切點是否應該下移到80/130mmHg？固然，這些爭吵可能是源于對研究結果解讀的不一致，尤其是對療效大小的可取性上的判斷，以及混淆了干預在次要替代結局和重要終末結局上的效果，等等。另一方面，這也間接反映了不同指南制定者不同的價值取向。JAMA同時還指出，指南制定過程中存在普遍的、嚴重的利益沖突[1]，可能是不同指南的推薦大相徑庭的更重要的原因。

這個利益沖突主要來自于藥企在指南制定中的滲透和干擾。例如，2004年一項研究顯示，美國國家指南庫中用藥指南有200多個，其中只有90個公開了相關利益沖突，31個（10%）自報告無藥企相關利益[5]。2011年的一項研究發現，在各種指南制定委員會成員中，6%∽80%接受過藥企咨詢費，4%∽78%接受過藥企的研究資助，2%∽17%持有藥企股份，56%∽87%則與藥企有其他形式的相關利益[6]。盡管現在指南制定者都被要求公開利益沖突，但是實際存在的利益沖突比公開出來的更嚴重。這些相關利益沖突表現形式可以多種多樣，不僅包括和醫療企業既有的利益關系，還有指南制定完成后可能獲得的潛在利益，如出任藥企高管職位。

因此,JAMA呼吁：指南制定委員會應公開具體的利益沖突，并將利益相關者減少到最少；委員會主席等核心成員應該明確沒有利益沖突；期刊應該拒絕發表利益沖突陳述不明確的指南；邀請病人參與指南的制定。最后一點尤為重要，是國際上制定指南的新的、重要的動向，因為指南最終是為病人制定的，最終買單的也是病人，他們應該有最終的話語權，他們的價值取向應該主導指南的建議。還需要強調的是，公開利益沖突不等于最后指南里不存在利益沖突，而且病人也不等于不存在利益沖突。因此，減少或杜絕具有利益沖突的人員（包括專家和病人）參與指南制定，才是根本的解決方法。

就絕大多數疾病而言，多是歐美等國率先推出臨床指南，然后我國拿來借鑒。如果不小心謹慎，西方指南中存在的利益沖突必然會“轉移”到我國的指南中去。另外，因為不同國家的疾病譜差異很大，疾病（或異常狀態，如血壓）的人群分布也不完全一致，醫療衛生資源投入更是差距甚大。在借鑒國外指南時，要特別考慮對我國醫療衛生系統的影響。比如，如果將美國2017年的高血壓指南直接用在中國人群，那么我國高血壓患病人數將翻一倍，從3億增加到6億，全國近一半人口都將帶上高血壓的標簽。哪怕只是其中一部分人使用降壓藥物，對我國醫療和醫保體系的影響是巨大的，甚至是不可承受的[7]。我國的指南制定者應該充分重視診斷切點上這“一小點兒改變”對醫療衛生系統可能產生的巨大影響。

指南有沒有用？絕對有！但是，指南的初衷是指導和提升中下水平的醫生的臨床實踐，也就是希望他們通過指南，把醫術提高到平均水平。但是，讓最好的醫生，都按照指南來辦事，不管是美國的還是我國的，都會限制發揮他們因人、因時、因地而變通的智慧，最終損害了病人的利益。另外，指南是一般性的指導原則，把它當作每個病人的診治教條，就違背了指南的初衷，也限制了最優秀的醫生能力的發揮。就像做褲子，標準化固然好，可以大大提高生產效率，但是讓全世界男女老少都穿一個號的褲子，顯然是不合理的，也是不可行的。

把一件事情做好還是做壞，經常取決于一個字，這個字是“度”，或者叫“分寸”。指南有用，但如何制定和如何使用，把握好度才能使指南起到應有的作用。

本文來源：癌圖騰