病歷是醫患交流中不可缺少的重要環節，病歷的準確、全面與否不僅體現了醫生的專業性，同時也是患者病情發展、治療過程的重要記錄。口腔的病歷記錄多發生于門診檢查治療后，也是常常會有醫生朋友因為沒有意識到病歷記錄的重！大！意！義！而忽視了病歷記錄的規范。本期今日小編就要和大家一起了解一下病歷記錄的重要性。

控制風險的重要環節——病歷

美國醫療風險管理專家杰克· 穆米（Jack L.Mumme）在 《牙科風險管理》一書中， 特別提出了在規避可能的風險時，病歷將作為非常重要的證據，他提示醫師們： 每次患者來訪時或剛離去，病歷必須更新；當呈堂作證時，律師說：“你的記錄中沒有記載你的患者患有心內膜炎”或者說“患者的糖尿病史沒有出現在你 的記錄中”，這都是對牙科醫師是極為不利的；如果牙科醫師回答說患者并沒有告訴他，那迎接他的下一個問題將是“你在問診時有問到這個問題了么？” 同樣，牙科醫師也有義務明確地告訴患者在開始牙齒護理和治療之前要做的事。患者必須了解該信息并同意進行 治療（知情同意）。這包括治療本身存在的危險， 以及不治療的危險性 。比如：“如果你不做根管和冠，你最終會失去那顆牙。”JackL.Mumme指出， 許多訴訟是因牙科醫師說過什么或沒說過什么而發生的。

病歷的修改

JackL.Mumme 從自身經驗出發，同時指出了美國許多法律訴訟失敗 是因為病歷記錄被更改， 條目被刪除，或者修改方式不正確。對于這一風險如何防范，他在書中也進行了闡述。 不要改動病歷記錄 不要改動病歷記錄 不要試圖去更改病歷記錄，如果確實需要修改或者改動一下病歷記錄，請用正確的方式修改。如果病歷記錄中書寫或者打印出錯，用單橫線劃掉它，標注修改的日期和時間，然后簽上改正內容。 絕不要使用修正液或用墨水覆蓋，或撕除記錄。 如果你在病歷記錄中做了修改，原告的律師又不能辨認出，他就會不斷地宣稱你是要試圖隱瞞某些事。他將試圖說服陪審團，你犯了欺詐罪，你的任何證詞都是不可信的。 保持存檔保持存檔請始終保持你的記錄在檔，因為不知道何時患者會變得心灰意冷，某些律師將送達傳票要求出示你的記錄資料。

國內專家觀點

對此，小編特地采訪了北京大學口腔醫院綜合科的王琳醫師，對于口腔門診病歷的重要性及一般醫師需要主要的問題，王琳醫師的回答如下：

病歷是醫師對醫療行為的客觀記錄，在病歷中，醫師應客觀及正確記錄醫師對患者病史的了解、臨床檢查的結果、醫師對患者疾病的診斷相應的治療方案和建議、每次治療的具體行為與完成情況等。它可以幫助經治醫師及后續治療的醫師了解和把握病情的發展、治療過程和效果，也使患者可以客觀地看到自己的病情、發展和治療情況。 無論在國內還是國外，病歷都具有重要的法律意義，對于醫患雙方具有保護作用，可證明醫師是否進行了正確、合理的診療，同時也使患者了解自己是否得到了正確、合理的診療。

對于醫學生來說，通過病歷的書寫，全面系統地將理論結合到臨床，能夠培訓其進行全面檢查及客觀記錄、整理臨床資料，最終得出正確的診斷， 做出正確治療的能力。所以，規范的病歷書寫也是非常好的臨床學習途徑。

就口腔門診病例而言，目前醫師們在病歷記錄中常出現的問題有：

△不夠重視——常有醫師認為口腔的學科特征是偏重操作性治療，從而疏忽了病情分析及病歷的完整與規范；

△不夠規范——包括對于檢查描述的規范、診斷名詞的規范、治療設計的規范以及具體操作描述的規范；

△不夠完整——有些醫師雖然進行了病歷記錄，但常較簡略，不夠詳細及完整；

△缺乏臨床思辨——常有醫師在記錄病歷時陷入“模板化”的情況，而病歷應是醫師體現其整理臨床思辨過程的記錄；

△應注重患者的知情同意——在病歷中注明患者的知情同意情況，也是對醫患雙方的保護，一是督促醫師與患者進行良好的溝通和交流，二是體現出患者對病情、治療方案及相關風險并發癥等的了解程度。

完整而周密的記錄

完整而周密的記錄是必不可少的風險防護措施，而不僅僅是口腔醫師在從事醫療活動時的一項臨床技能。 Jack L.Mumme 提出，每一個病例都應有記錄，并應顧及到以下幾個 方面。同時，如果患者提前終止治療或未遵循醫囑， 也應有相應記錄。需要指出的是，這里的記錄并非患者的病歷， 而是口腔病例記錄，該記錄是屬于醫師的，而不是患者。

每個病例都應有如下記錄：

1.記錄清楚地說明了診療情況和時間

2.記錄確定沒有任何診療環節被忽視，并達到法律要求水平

3.病歷可作為合格的證據被呈上法庭

患者提前終止治療或未遵循醫囑時的注意事項

1.醫師應寫信或發給患者任何形式的信件建議他們不要進行不明智選擇

2.醫師應該按照優良的牙科治療要求照顧好每一位患者醫師應該避免對其他醫師的工作做出有害的和不道德的批評

3.醫師在對待患者時不僅應發揮其專業能力還應機智敏銳。在任何時候無論是對患者還是對其家屬都應保持一個適當的專業態度

《牙科風險管理》一書中對美國執業牙醫如何管理病例記錄進行了如下闡述。 “若患者確實對病歷記錄有興趣，他們也有權獲取。而牙科記錄是保密的文件，對其訪問應僅限于患者或患者的授權代表，包括患者的律師。在某些州，牙科記錄的保密性已獲得立法的支持。 如果患者要求你公布他們的記錄，請保護你自己，并確保患者已簽署了一份授權書，以公布這些記錄。授權書應指出記錄被公開給患者或患者的授權代表。 在任何情況下，不要公布你的原始記錄或X線片。當第三方在合適的授權下要求獲得你的記錄，建議他們復制你的記錄和X線片，但你不會公布原件。原告可以要求你在庭審作證時出示 原始記錄或X線片，但你和你的律師要確保沒有從記錄中刪除過文檔，且記錄沒有被篡改過。如果法官或原告的律師要求把原始記錄和X線片作為證據，你的辯護律師可以向法院提出，要求在審判結束時將記錄退還給你。”

看到這里，相信大家都了解了病歷和記錄在臨床診療過程中的重大意義了，無論在何處執業，學習如何完整地記錄病程、規范地書寫病歷是每位醫師在臨床中規避風險、提高臨床思辨的必要步驟。

來源：原創  中國醫學論壇報今日口腔