上頜神經為三叉神經的重要分支，上頜骨LefortI型截骨時可刺激或牽拉上頜神經引發“三叉神經-心臟反射”，其可表現為心率失常、異位起搏、房室傳導阻滯、心動過緩、暈厥、嘔吐，嚴重時可致心跳驟停。

1.病例報告

患者，男性，19歲，62kg，因偏頜畸形、下頜前突擬全麻下行正頜手術。術前X線胸片、心電圖、血常規、肝、腎功能、離子及其他實驗室檢查均未見異常，無其他系統疾病史及家族遺傳史。患者入室后監測：血壓110/66mmHg、心率58次/min、SPO2：99%，體溫36.0°C。

麻醉誘導依次靜脈注射地塞米松10mg、咪達唑侖2mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚140mg、羅庫溴銨40mg，“UE可視喉鏡”順利完成經鼻氣管內插管。麻醉維持采用七氟醚吸入及瑞芬太尼、右美托咪定恒速泵注[0.4μg/（kg•h）]。手術開始時心率60次/min，20min后手術醫師開始進行上頜骨LefortI型截骨，突然出現心電圖及脈搏波形變為直線，判斷為心跳驟停，即刻囑外科醫師停止手術操作，心跳仍未恢復；囑主刀醫師立即進行心臟按壓，同時啟動CPR急救流程，準備除顫儀并尋求幫助。

停止泵注右美托咪定，靜脈給予0.5mg的阿托品，在準備給予腎上腺素時心跳恢復為竇性心律58次/min，2min后，心率約80次/min時繼續進行手術。密切監測患者生命體征變化，術中及術后再未發生心跳驟停現象。患者術后恢復良好，無麻醉相關不良反應。

2.討論

心跳驟停是手術麻醉過程中最嚴重的突發緊急情況，一旦發生，搶救成功率低、死亡率高，嚴重威脅到患者的生命。圍術期心跳驟停的發生相關因素有：缺氧、藥物刺激、低血壓、心血管反應及不良神經反射等。

本例患者心跳驟停發生在手術醫師進行上頜骨LefortI型截骨時，所以此患者心跳驟停的直接原因應為LefortI型截骨時引發的不良神經反射所致。在LefortI型截骨時，部分上頜骨及其所附著的神經血管束、肌肉、骨膜及其鄰近組織會被人為地向前移動或者左右擺動，結果會造成上頜骨分離的同時，其附著的相關腦神經也會受到相應的刺激或牽拉。支配頒面部結構的運動、感覺和腺體分泌的神經是極其復雜的，是多突觸的神經通路。從腦發出的12對腦神經中，與上頒骨關系最為密切的為上頒神經。上頒神經為感覺神經，其是三叉神經的一個重要分支。因此，此LeFortI型截骨時的不良神經反射應重點考慮為三叉神經-心臟反射（trigeminal-cardiac reflex，TCR）。

三叉神經分布區域受到刺激或牽拉時，會引發三叉神經-心臟反射（TCR），其可表現為心率失常、異位起搏、房室傳導阻滯、心動過緩、暈厥、嘔吐，甚至心跳驟停。這個病理反射，有時會被描述為眼心反射（ocubcardiac reflex）、三叉神經-迷走神經反射（tri-gemino-vagal reflex）。眼心反射實際上是三叉神經分支當中的眼支受到刺激或者牽拉引發的。顳下頜關節手術、下頜骨截開術都要重視三叉神經的上頜支、下頜支，甚至眼支所引發的TCR。

有研究表明：頜面部手術（LeFortI型截骨術、面中部骨折手術、顴骨骨折手術、顳下頜關節手術），TCR的發生率為1%~2%；顱底手術，TCR的發生率為8%~18%。此外，創傷后48h內，發生延遲性TCR的病例也有報道。亦有報道指出TCR在兒童手術手術中有更高的發病率。

TCR發生的機制為：三叉神經的任一分支受刺激后，傳入刺激傳至第四腦室三叉神經的感覺主核，聯合核上皮質的神經纖維將刺激傳至迷走神經核，再沿迷走神經傳出止于心肌組織，抑制心跳，引起心率失常，甚至心跳驟停。雖然TCR的發生率不是非常高，但是這種反射可嚴重危及患者的生命，值得我們每一位頭頸外科醫師及麻醉醫師重視。

關于TCR發生后的治療：TCR發生后，在一般情況下，立即停止手術操作，即可恢復患者的正常心律；但在某些情況下，停止手術操作后，心律仍未恢復正常，則需要靜脈給予抗膽堿能藥物（如阿托品）、腎上腺素，甚至需要心臟按壓處理。

此外，本例患者除常規使用七氟醚和瑞芬太尼進行麻醉維持外，還靜脈泵注右美托咪定。右美托咪定作為一種相對高選擇性的α-2受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抑制交感神經等作用，有綜述[]論及右美托咪定在應用過程中可引起心跳驟停，其可能的因素有：①與右美托咪定作用機制有密切關系的疾病更易發生心跳驟停，如高血壓、糖尿病、心血管疾病及其他涉及交感神經、迷走神經活性的疾病，本例患者無相關疾病；②右美托咪定給藥劑量及給藥方式與心跳驟停：使用高劑量的右美托咪定時，會使交感神經阻滯和冠脈痙攣，可能會發生心跳驟停的，本例患者采用的是低劑量[0.4μg/（kg·h）]的微量泵恒速注射，不易因右美托咪定而引發心跳驟停；③右美托咪定與患者交感神經、迷走神經傳出活動的相互作用：右美托咪定是α2受體激動劑，降低中樞性交感神經張力，迷走神經張力相對增高，使迷走神經反射在受到刺激時更容易發生；④右美托咪定與其他用藥的協同作用：麻醉誘導所用丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼、羅庫溴銨及麻醉維持所用的七氟醚、瑞芬太尼均會對心臟產生抑制作用，右美托咪定與上述藥物的協同作用，使對心臟的抑制更加明顯，增加了心跳驟停的發生率。

因此，術中在使用右美托咪定時，如若發生心動過緩應給予高度的重視，必要時給予藥物干預處理，避免心動過緩發展為心跳驟停。本例患者在術中心動過緩時，沒有預防性地給予阿托品處理，為本例患者處理欠妥當之處。在給予阿托品干預處理，使心率上升到80次/min左右后，隨之的手術操作沒有再引起三叉神經-心臟反射反射的發生。

綜上所述，頜面外科手術時應提前預防不良神經反射的發生，同時慎重選擇減慢心率的藥物，以免造成不良后果。

來源：實用口腔醫學雜志2016年3月第32卷第2期