正畸保持階段知情同意書

患者姓名 :________   性別:______    年齡:____   聯系方式：_____________    

診斷：______________

1  醫生已告知我經過主動期治療，達到了預期的治療效果，可以考慮拆除矯治裝置。本人對治療效果無異議，同意拆除矯治器。 

2  醫生已告知我錯頜畸形矯治后，牙和頜骨都有退回到原始位置的趨勢，正畸臨床上稱之為復發。為了鞏固牙頜畸形矯治完成后的療效，還需患者自身佩戴保持器來預防錯頜畸形的復發，并需按醫囑復診。 

潛在風險和對策： 

醫生告知我如下可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體風險與處置方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告知我可與我的醫生討論有關治療的具體內容。 

1   配戴保持器的最初六個月內，需嚴格全天戴用保持器（吃飯、刷牙除外），戴用六個月后需復診，復診時務必將保持器帶來。然后，可酌情減少戴用時間，隔日或夜間戴用，直至牙齒基本穩定。一般保持期大約1.5—2年。 

2   不戴保持器時將其浸泡在常溫的清水中以防變形。每天用牙刷徹底清潔保持器，請不要用熱水、酒精或其他藥品來進行消毒。 

3   進食前請取下保持器。在外進餐時，請將其放在盒子內妥善保管，謹防丟失。請盡量避免保持器熱水或放在有熱源處。 

4   戴用開始，偶有輕微的不適感，不必擔心，堅持戴用后可以很快適應。如果佩戴保持器出現持續疼痛不適，請及時與醫生聯系，不可自行調整。 

5   保持器質脆，要小心保護，若是遺失或損壞，請當日立即與醫生聯系，重做保持器需要收取費用。 

6   由于先天遺傳因素或后天環境因素造成的骨性錯頜畸形患者，在生長期接受正畸治療后，由于頜骨的持續生長，頜位關系的改變造成錯頜畸形的復發，需要成年后進一步接受正畸治療，費用由患者承擔。本人對此表示理解。 

7   牙周病患者，由于牙槽骨的過度吸收而增長了保持的難度，需要長期保持甚至終身保持。 

8   口周肌功能不平衡是導致錯頜畸形形成的重要原因之一。加強咀嚼肌、顏面肌和舌肌的功能訓練，恢復正常的肌功能平衡，對保持治療后牙齒位置和咬合關系非常重要，可達到防止復發的目的。堅持不好則對保持效果有影響。 

9   如存在吮指、咬唇、吐舌等不良習慣的患者，對治療后的保持產生極大的影響，導致復發。患者應徹底糾正口腔不良習慣，使矯治效果達到長期穩定。 

10   阻生的第三磨牙對矯治的保持產生極大的影響，應在其萌出之前定期復診觀察，并及早拔除。如不拔除可能造成牙列擁擠和頜位關系的改變。 

11   如未能按照上述要求正確戴用保持器，不按醫生要求復診致矯治復發，需再次進行固定矯治者，費用由患方支付。本人對此表示理解并同意負擔相應的費用。 患者知情選擇 

我已被告知并知曉正畸矯治后保持期注意事項和復發風險及對策，同意上述要求認真佩戴保持器和按醫囑復查，并交納相應診治費用。

患者簽字：                           

醫生簽字：

患者家屬（或患者委托代理人）簽名：

與患者關系：

簽名日期:       年   月   日