根管治療術是針對牙髓病和根尖周疾病的有效治療方法，其技術核心是用機械和化學方法清除根管系統內的感染源，再用生物相容性或生物活性材料嚴密充填清創空間，杜絕再感染?；谶@一理念，一個多世紀以來，用于臨床治療的新材料、新器械、新設備不斷涌現，并隨著繼續教育的大力開展，現代根管治療技術在全球范圍被推廣和普及，人們保存天然牙的愿望因現代根管治療技術的進步和有效開展得以實現。美國牙醫學會數據顯示，美國根管治療病例20世紀60年代每年250萬例，20世紀末每年1 700萬例，進入21世紀，每年2 500萬例。我國雖無相關統計資料，但近十余年來根管治療技術培訓成為熱點，全國根管治療技術競賽已舉辦5屆，我國根管治療技術水平日益提高。中華口腔醫學會牙體牙髓病學專業委員會于2004年2月在上海召開第1次“根管治療技術規范和質量控制標準討論會”，并于同年發表了相關技術文件，構成我國根管治療技術標準的雛形；2014年中華口腔醫學會牙體牙髓病學專業委員會對該技術文件進行修訂，形成新版“根管治療技術指南”，為規范本行業的臨床工作提供指導。

然而，在臨床診治牙體缺損和牙髓疾病的過程中，無論在檢查、診斷階段，還是根管治療術中，乃至術后療效判斷時，因患牙的病情、治療技術實施過程不可克服的障礙、治療并發癥及不確定的預后，醫師有時需要面對繼續治療保存還是拔除患牙的抉擇。由于臨床對患牙的去留并無明確的界定標準，加之各種義齒修復適應證和舒適度的局限，醫師在對臨界病例治療方案的制定上常常陷入兩難的困境。種植修復技術的出現給醫師和患者打開了另一扇窗。口腔醫學領域近半個世紀以來一個里程碑式的貢獻就是口腔種植技術的建立和飛速發展。20世紀60年代瑞典學者Br?nemark發現純鈦與骨組織可產生緊密結合，創建了骨結合理論（osseointegration），為現代口腔種植學奠定了生物學基礎，揭開了種植修復的新篇章。2007年，美國骨結合學會主席Dr Steven Eckert宣稱美國每年消耗種植體600 000套。我國種植體的使用數量也在以每年30%～40%的速度增長。種植體使用量2007年為37 000～50 000套，2008年為80 000～100 000套，2012年為300 000套，2013年為400 000～450 000套。為杜絕盲目沖動，加強臨床管理，確保我國口腔種植技術健康規范發展，2014年國家衛生與計劃生育委員會頒布了“口腔種植技術管理規范”[衛辦醫改發（2013）32號]，強調從業人員、種植技術和醫療設施環境3個準入資格，設立了我國口腔種植技術的最低準入門檻。

正是在上述背景下，業界出現一些混淆不清的認識，有些臨床醫師簡單地認為種植修復效果好，可一勞永逸地解決患牙的問題，甚至對牙體缺損、牙髓疾病患牙的治療思路也有所改變，對復雜疑難患牙的治療設計存在直接拔除后種植的傾向。此現象也使一些牙體牙髓醫師感到困惑。國外也存在類似的境況，查閱近10年的文獻，不乏將根管治療和種植修復進行比較的文章。那么，種植技術的出現對牙體牙髓病學專業是挑戰還是機遇？如何認識根管治療與種植修復的關系？筆者通過梳理文獻，談一談對兩種技術的認識，供同行參考。

一，根管治療與種植修復各自的技術特點

根管治療術是以保存天然患牙為目標的治療技術。天然牙對于維持人的正常生理和心理功能，其重要性怎樣強調也不過分。因此，即使在牙冠大面積缺損時，也希望通過保存牙根的方法，保存天然牙的功能和美觀。這項技術的非適應證包括在臨床上已判斷為不具修復價值或不能修復、牙周支持組織不足的患牙。對于無保留價值或無法通過現有手段治療的病例，應考慮終止治療或拔除患牙，以防止其進一步危害健康。影響根管治療術預后的全身疾病主要是糖尿病，這類患者的根尖周骨病損的恢復較差；獲得性免疫缺陷感染并不影響根管治療的成功率；但一些非特異性免疫系統紊亂可能與低成功率相關；妊娠期可以實施根管治療，但須顧忌根尖X線檢查時放射線的影響；高血壓和出血性疾病在根管治療過程中需予以特殊對待。

種植修復技術是針對牙缺失的修復技術。該技術要求患者的頜骨發育完成，全身條件許可。擬種植部位的骨量、鄰近區域解剖結構及患者對美學的要求和心理承受能力等對種植的適應證可能產生影響。種植的禁忌證主要為急性感染性疾病、妊娠、腫瘤和嚴重的精神疾病，小于25歲的患者不宜做前牙區的單牙種植。雖然糖尿病未包括在禁忌證內，但患者若合并吸煙和口腔衛生不佳，則被視為種植體預后不良的危險因素。

將根管治療術與種植修復術直接比較是沒有意義的，因為這是兩種目標不同的臨床治療方法，分別有各自的適應證和技術特點。但將天然牙與種植牙相比則是有意義的，天然牙根通過牙周韌帶懸吊于牙槽窩內，具有良好的本體感覺，對力有一定的緩沖作用和保護性反射，而種植體與頜骨的連接呈緊密的骨結合，無彈性，無緩沖，本體感覺較差，也缺少保護反射。因此，問題的實質是臨床上對患牙保存或拔除時的抉擇以及抉擇的依據，面對復雜的臨床情況如何選擇合理的治療方案。

二，根管治療與種植修復各自的療效

1，根管治療術

根管治療術療效判斷的標準包括患牙的臨床表現和影像學檢查，由于根尖周組織帶有慢性炎癥性骨病損的患牙常缺乏臨床癥狀，臨床研究中多以影像學檢查結果作為判定根管治療療效的依據，有以下幾種表達方法：

根尖X線片定性判斷

指標為成功、失敗，或愈合、愈合中、不愈合。缺點是標準定義主觀，不具可比性。

根尖周指數評價系統

分為5級，1代表正常牙周膜，2～5分別代表由小到大的根尖周骨病損。該體系的局限在于以二維的壓縮影像評判三維的立體病損，忽略骨皮質厚度及病損與骨板距離等影響因素，導致所謂的量化指標欠準確的問題。

錐形束CT測量根尖周骨病損體積變量的評價方法

現認為此評價方法較其他方法更精準。

無論何種評價方法，對治療成功的定義均有兩重標準，最嚴苛的標準是根尖周病變完全消失，也有研究將根尖病變縮小計為成功。Ng等于2007年發表了1篇引用率極高的根管治療療效的Meta分析文獻，總結了1922至2002年80年間應用根尖X線片所做的根管治療療效研究，結果顯示根尖周病變治療后的消失率為70%。在僅有的3篇應用錐形束CT評價療效的研究中，根尖周病變消失率僅為16%～48%，故認為根尖X線片會高估根管治療的病變消失率。若以病變縮小為標準，Ng等結果顯示平均病變縮小率達81%，其中有兩項研究同時應用根尖X線片和錐形束CT評價療效，病變縮小率分別為89%～94%和78%～92%，二者差異無統計學意義。對無根尖周病變的非感染根管，根管治療可獲得更高的成功率，Sj?gren指出活髓患牙初次根管治療8至10年的成功率可達96%，而當患牙牙髓壞死或出現根尖周病變時，成功率則降至86%。由此可見，不同研究所用的評價方法、標準及納入樣本均不同，所獲得的療效結果非常懸殊。

若對根管治療以患牙存留率作為評價指標，初始治療和再治療的存留率分別達95.4%和95.3%；顯微根尖外科手術的成功率（94%）遠高于傳統手術（59%）；但再手術即使應用了根管顯微鏡，成功率仍較低；有冠修復的非手術根管治療患牙8年存留率比無冠修復的根管治療患牙高6倍；由牙髓?？漆t師治療獲得的患牙存留率（98.1%）比口腔全科醫師治療的患牙存留率（89.7%）高。

2，種植修復

種植修復療效的臨床評價標準也分為3級。

成功

臨床探診無出血、溢膿，影像學表現無骨喪失，種植體健康，預后良好。

存留（survival）

臨床探診出血，合并或不合并骨喪失，種植體存留于牙槽骨上，需進行干預處理，預后不確定。

失敗

種植體出現動度，骨結合喪失，預后極差，種植體應予移除。

各項研究中種植修復的療效多以存留率為標準進行考量，系統綜述中報道的種植體存留率5年為95.4%，10年為92.8%；包括上部結構的種植體存留率5年為95%，10年為86.7%。但值得注意的是，5年后近40%的種植體會出現不同的臨床并發癥，有技術原因、生物原因以及美學不滿意等。

3，根管治療與單牙種植療效的比較

有學者試圖將根管治療后患牙的存留率與單牙種植體存留率進行比較，但目前關于單牙種植體的長期隨訪觀察在研究數量和樣本數上均比根管治療少。兩種技術納入病例的條件也迥然不同，根管治療面對的是感染骨，治療后病損骨將緩慢地修復、再生和重建，一些病例在治療后根尖區低密度影縮小，隨時間延長病變緩慢消失，成功率提高。而種植體植入面對的是健康骨，從骨結合到出現病理性問題需較長時間才能逐漸顯現，這使得療效評價的變數增加，其遠期療效與根管治療的療效呈相反趨勢。

2006年，美國骨結合學會在種植學術會議上報告了根管治療術后完成冠修復的患牙與單牙種植體的長期存留率的比較結果，該研究納入68篇論文，根管治療僅13篇，共涉及21 649顆患牙，篩選時多數根管治療文獻因無存留率指標而被剔除；單牙種植療效評價的文獻55篇，共計11 971枚單牙種植體。研究中僅1篇抽樣調查對兩組進行了間隔12個月的同期比較，結果顯示根管治療患牙7年存留率為91%～97%，均數為94%；單牙種植體7年存留率為95%～97%，均數為95%。另1篇文獻中對首次根管治療和單牙種植體各196個樣本采用4級指標進行療效比較，結果顯示在“成功率”和“存留率”兩個指標上，根管治療（分別為82.1%和8.2%）均高于單牙種植修復（分別為73.5%和2.6%）；從“存留需伴干預”的結果可以看出，單牙種植體雖存在，但需干預處理的例數（17.9%）遠高于根管治療組（3.6%）；兩組失敗率均為6.1%。

針對同一類疾病不同治療方法的療效比較，有時可以使臨床醫師得出孰優孰劣的結論。但根管治療和種植修復是針對不同疾病的治療方法，并不能僅依據療效比較結果在臨床上做出非此即彼的選擇。目前各種口腔治療技術還達不到終生保質、一勞永逸的理想效果。序列治療的理念無疑為患者提供了一套留有余地、可供進一步選擇的方法。

三，臨床決策

臨床上，醫師面對患牙的抉擇是拔除還是保留，面對缺牙需要考慮的是能否修復以及采用何種方式修復。牙體牙髓醫師和種植醫師關注的患者群體不同，對待患牙去留的態度也不盡相同，進而選擇治療方法的思考角度也不同。曾有種植專家以其種植的視角談及牙周炎患牙的拔除時機，認為應從患牙恢復功能的可能性和種植體植入后的長期穩定性來考慮，不應拘泥于牙周治療患牙保留的時間，解剖和局部骨量是關鍵的衡量指標。目前，牙周醫師多已接受此觀點，但是否適用于根尖周病患牙尚不明晰。但至少關注、學習口腔種植的理論和知識，掌握相關的臨床操作技能，對從事牙體牙髓診療工作的醫師有積極的臨床意義。建議口腔醫師應以綜合的序列治療方案管理患牙（圖1），對可通過根管治療治愈的患牙不推薦首選種植修復，即使初次根管治療失敗，后續治療仍有多種選擇，如非手術性根管再治療、根尖手術等。英文中有兩個名詞形容患牙治療的難度和預后的不確定，一個是“compromised teeth”，意為復雜患牙，指患牙病情復雜，病變累及牙釉質、牙本質甚至牙髓，患牙解剖復雜、功能喪失，如嘗試保存患牙，系列牙髓治療（根管治療、再治療、根尖手術）和牙體缺損修復需能在該患牙上實施完成；另一個名詞是“end?stage tooth failure”，意指不能治愈的晚期患牙，定義為患牙病變持續進展，牙體缺損大，功能喪失，已不能通過牙髓治療和牙體修復恢復健康、形態和功能。在患牙尚存的情況下，種植修復僅應針對那些嘗試各種治療均告失敗的所謂“晚期患牙”。除考慮療效因素外，對患牙的治療決策還取決于根管治療的可行性、義齒修復的可能性、牙槽骨骨量、解剖、美學需求、治療的不良反應、全身及口腔情況、患者意愿及費用等諸多因素。

在大量臨床病例中，根管治療代表著一種保存天然牙的可行、實用、經濟、有效的治療方法；而種植技術的出現與成熟，為預后不佳的患牙提供了一個良好的替代選擇。口腔醫師應學習和掌握多種治療技術，從患者的長遠健康考慮，選擇適合患者的最佳治療方案。牙體牙髓病學專業的有識之士已充分認識到這一契機，國內外均已出版由牙髓病學專家主編的單牙種植專著或包含單牙種植技術內容的牙髓病學專著，表明牙體牙髓醫師應具備種植學的知識和技能，以便向患者全面介紹治療方案，掌握轉診的最佳時機，有條件者可自行完成種植修復。

四，根管治療或種植修復的臨床選擇建議

1，保留天然器官在任何時候都是第一選擇

根管治療精細的技術，復雜的操作，日新月異的新材料、新器械，以及牙髓?？漆t師對復雜多變的根管解剖的靈活應對、準確判斷和豐富經驗均使保存復雜患牙成為可能。根管治療技術對從業者也有技術培訓要求，行業技術指南旨在規范臨床操作，提高治療水平。

2，客觀對待根管治療成功率

牙髓病學者在研究中以嚴苛標準評價得出的根管治療成功率僅為探討根管治療技術的改進提供參考，并不宜作為臨床決擇患牙去留及選擇治療方法的唯一依據。

3，預后不確定患牙的治療選擇

如果患牙的治療預后不確定，骨破壞有進行性發展的趨勢，治療方案中應為患者提供種植修復的選項。牙髓醫師處于牙體缺損?牙髓疾病這一診治鏈的上游，對晚期患牙的判定應更為準確，對患牙的去留應更有決策權，牙髓醫師應充分發揮專業優勢，適時作出抉擇。

4，種植修復與根管治療的關系

種植修復尤其是單牙種植修復，作為一項治療技術，不應被視為對牙體牙髓病學專業的挑戰，與根管治療術更非競爭關系。種植修復術的出現是在患牙治療抉擇中增加了一種選擇，也是牙體牙髓醫師應當掌握的一項臨床技能。

【作者簡介】 岳林 北京大學醫學部醫學博士，北京大學口腔醫學院•口腔醫院教授、主任醫師、博士研究生導師，國際牙醫師學院（ICD）院士。曾在英國Unilever Dental Research Center和美國The Forsyth Institute進行學習和博士后研究。發表學術論文七十余篇，主編著作5部，主譯著作1部，參編著作二十余部，參編國家衛生和計劃生育委員會的全國高等醫藥規劃教材《牙體牙髓病學》（第1至4版）和研究生規劃教材《齲病與牙體修復學》。兼任：國家衛生和計劃生育委員會國家執業醫師資格考試命審題專家委員會副主任委員；中華口腔醫學會副秘書長、科技研究部部長，中華口腔醫學會牙體牙髓病學專業委員會副主任委員；北京市口腔醫學會牙體牙髓病學專業委員會副主任委員；北京市口腔醫療質量控制與管理委員會委員；國家執業醫師資格考試北京考區首席考官，外國醫師在京執業資格考試主考官；《中華口腔醫學雜志》等多種核心期刊編委和審稿人。

來源：岳林 中華口腔醫學雜志