作者：陳卓凡

本文發表于:中華口腔醫學雜志, 2013, 48(4): 203-206

DOI:10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2013.04.003

即刻種植是指在拔牙同期植入種植體，患牙拔除術和種植體植入術在同一外科程序中完成。與傳統種植的二次法相比，即刻種植明顯縮短了治療周期，結合即刻修復，可在拔牙以后隨即完成缺失牙的修復。然而，拔牙創的存在可能導致種植區軟硬組織形態不理想，如唇側骨量不足等，增加了治療風險。因此，臨床醫師必須嚴格控制適應證，對患者局部與整體綜合評估，制定相應的治療方案。

一、即刻種植治療的現狀

對于擬行種植治療的牙列缺損或牙列缺失患者，傳統的種植方案為拔牙2~3個月后進行種植體植入術，種植術后3~6個月（無負載愈合期）才進行二期手術和修復。治療周期長以及在愈合期間需要戴活動義齒,限制了部分患者選擇種植治療方案。

為了縮短治療周期和減少手術次數，在20世紀70年代末，有學者報告了在同一次就診中拔牙后即刻植入種植體。這種治療手段——即刻種植也成為口腔種植學的研究熱點之一。在過去的十余年間，大量的文獻報告了即刻種植的種植體1年存留率超過95%。在骨再生基金會第六屆專家研討會上，Lang等報告了關于即刻種植存留率的系統性綜述，該綜述納入46篇至少隨訪1年的前瞻性臨床研究，結果顯示即刻種植術后2年種植體平均存留率為98.4%，4年平均存留率為97.5%。最近，Covani等報告了隨訪10年的即刻種植前瞻性臨床研究，對91例患者拔牙后即刻植入159枚種植體，其中101枚種植體在即刻種植的同時采用引導骨再生術進行骨增量，所有種植體進行單冠修復。研究結果顯示即刻種植10年累積成功率達到91.8%。因此，即刻種植可以獲得可預期的遠期療效，種植體存留率與延期種植存留率相近。

除了種植體存留率，越來越多的研究關注即刻種植后種植體周圍的軟硬組織改建。盡管在即刻種植后大部分患者種植體周圍軟組織水平長期穩定，但仍有20%~25%的患者存在牙齦緣退縮的風險；即刻種植即刻修復1年后，近中牙齦乳頭、遠中牙齦乳頭和唇（頰）側齦緣分別退縮0.49、0.36和0.51 mm，這些改變主要發生在術后3個月。一項隨訪5年的前瞻性臨床研究支持上述結論，即刻種植5年后頰側和舌側牙齦緣退縮分別為0.4和0.5 mm。牙齦退縮的風險因素包括薄牙齦生物型、種植體唇（頰）側錯位以及唇（頰）側骨壁缺損等。因此，對于即刻種植的患者需要嚴格掌握適應證以減少美學風險。

對于即刻種植在國內的發展現狀，筆者在中國知網（CNKI）以“即刻種植”為關鍵詞檢索2002~2012年發表的文獻共370篇，根據論文摘要篩選臨床研究類型文獻共85篇，記錄相關臨床研究數據。其中57篇文獻缺乏報告種植體植入后骨量改變情況，41篇文獻納入病例的隨訪時間<1年，29篇文獻缺乏報告缺牙原因。以病例數10例以上、缺牙部位與原因明確、手術與修復步驟明確、種植失敗病例記錄明確、有記錄骨量變化數據、隨訪時間＞1年等條件進一步篩選，共有6篇文獻納入分析。6項研究報告即刻種植的種植體存留率均＞95%。3項研究報告了骨吸收的具體值，種植體植入后第1年骨吸收為0.31~1.30 mm，第2年骨吸收<0.2 mm。2項研究報告了種植體周圍牙齦乳頭充盈狀態，馬敏和龍文報告88%以上種植體周圍牙齦乳頭高度＞1/2牙間隙；胡衛子等報告了類似的結果，在納入的20枚種植體中有18枚種植體周圍牙齦乳頭高度＞1/2牙間隙，其中15枚牙齦乳頭完全充滿牙間隙。90%以上患者對種植效果滿意或較滿意。

分析上述結果，即刻種植可以獲得可預期的臨床療效。但是，由于目前國內關于即刻種植的報告多數為短期回顧性臨床研究以及各項研究存在明顯的異質性（尤其是在臨床療效評估方面缺乏統一的標準），難以分析影響即刻種植成功的相關因素。今后需要設計良好的前瞻性臨床研究以評估即刻種植的影響因素及遠期療效。

二、即刻種植與牙槽骨

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即刻種植對牙槽骨骨量的要求：

理想的種植區骨組織應有足夠的高度與寬度，以確保種植體在植入理想三維位置的同時，獲得良好的初期穩定性，否則應考慮延期種植或一期植骨手術，以獲得更好的治療效果。Koh等認為實施即刻種植治療，首先種植區牙槽骨唇（頰）舌向寬度應達4~5 mm，高度10 mm，以保證種植體的穩定性及避開下頜神經管、上頜竇等相關解剖結構；從牙槽嵴頂到修復體接觸點距離應<5 mm，以保證牙齦乳頭具有良好的外形。

拔牙創通常與種植體外形不一致，在即刻種植后存在種植體周圍骨缺損，而且上頜前牙唇側骨板菲薄或伴有缺失。因此，為了獲得良好的初期穩定性，應確保種植體根尖處3 mm與骨緊密貼合，采用長種植體有助于增加骨與種植體的接觸面積。種植體與骨間隙過大及骨壁缺損至螺紋暴露時，可同期行引導性骨再生術，二壁以上骨缺損與環形骨缺損不能獲得初期穩定者不宜行即刻種植。除此之外，應注意骨壁厚度與密度,通常上前牙區唇側小于舌側，術中謹防種植窩偏移或唇側骨壁穿孔。

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即刻種植對牙槽骨吸收的影響：

目前學者們將拔牙后牙槽骨的吸收主要歸因于天然牙功能負荷的缺失。有研究顯示人拔牙3個月后，拔牙窩頰側牙槽骨垂直骨吸收為1.2 mm，水平骨吸收平均3.2 mm；系統性綜述顯示人拔牙6個月后拔牙窩牙槽骨頰側和近遠中垂直骨吸收分別為1.24、0.84和0.80 mm；平均水平骨吸收3.79 mm。因此，拔牙后牙槽骨吸收主要發生在拔牙后3個月內。動物實驗結果顯示即刻種植不能防止拔牙窩唇（頰）側的牙槽骨吸收。部分臨床研究結果也支持上述結論。Cosyn等的研究表明在即刻種植1年后，種植體近遠中牙槽骨垂直骨吸收分別為0.98和0.78 mm。然而，有臨床研究發現在使用平臺轉移種植體-基臺連接設計的種植體即刻種植即刻修復1年后，種植體近遠中平均牙槽骨吸收<0.1 mm。因此，評估即刻種植對牙槽骨吸收的影響時需要考慮其他影響因素，包括是否進行軟硬組織移植、種植體類型以及負載方式等。平臺轉移種植體-基臺連接設計是否有助于減少即刻種植后的骨吸收仍有待進一步研究。

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感染牙槽窩對即刻種植的影響：

目前有關即刻種植是否適用于感染的牙槽窩仍存在爭議，傳統觀點認為應在徹底控制感染、軟硬組織愈合后再行延期種植。筆者認為輕度的感染并非即刻種植的絕對禁忌證。大多數關于感染區即刻種植的動物實驗和臨床研究顯示，種植體存留率與非感染區即刻或延期種植相近。Truninger等進行了一項隨訪3年的前瞻性臨床對照研究，分別在13例存在根尖周感染的試驗組與16例無根尖周感染的對照組進行即刻種植，結果顯示兩組種植體存留率均為100%，試驗組和對照組各臨床與影像學參數（包括全口出血指數、菌斑指數、種植體周圍探診深度、種植體頰側角化齦寬度以及垂直骨吸收）差異均無統計學意義，試驗組近遠中垂直骨吸收分別為1.54和1.69 mm。因此，通過術中徹底清創、術后應用抗生素和進行良好的口腔衛生維護，感染位點即刻種植可以取得良好療效（圖1~4）。此外，大多數感染牙槽窩均伴有牙槽骨的炎癥與吸收，當炎癥感染處于急性期或骨缺損較多時，需要控制感染并配合引導骨再生術后行延期種植。

三、即刻種植外科技術

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微創拔牙與拔牙創的處理：

即刻種植應采用微創拔牙，盡量保存拔牙創骨壁及牙槽間隔的完整性。感染拔牙創在預備種植窩之前，應徹底去除牙槽窩內的軟組織、肉芽及其他異物并仔細搔刮，操作時反復用生理鹽水沖洗，同時使用3%H2O2及慶大霉素沖洗至拔牙窩骨面發白并有新鮮血滲出。若在拔牙后發現根尖周有膿性分泌物，則停止即刻種植，將拔牙窩清創后再行延期即刻種植。

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骨缺損的處理：

即刻種植時通常存在種植體與骨壁間的間隙以及骨壁缺損。當存在上述骨缺損時，需要評估是否進行即刻種植或者即刻種植時是否進行骨增量手術。有研究顯示種植體植入拔牙窩后，當種植體周圍的骨缺損寬度<2 mm時，缺損間隙可以發生自發骨再生，新生骨與原來暴露的種植體表面存在骨結合；當骨缺損寬度＞2 mm時，缺損間隙發生完全自發骨再生愈合的比例顯著降低。Botticelli等的研究證實，間隙2~3 mm僅有25%的位點完全愈合，而間隙<2 mm時78%的位點完全愈合。因此，在種植體周圍骨缺損寬度＞2 mm時，需要采用屏障膜和（或）骨移植材料進行骨增量。Quirynen等將拔牙后即刻種植時種植體周圍骨缺損分5類：0類：無間隙；Ⅰa類：環性缺損≤2 mm；Ⅰb類：環性缺損＞2 mm；Ⅱa類：三壁骨缺損（近中或遠中壁缺損）；Ⅱb類：三壁骨缺損（頰側或舌側壁缺損）；Ⅲ類：二壁骨缺損；Ⅳ類：0或一壁骨缺損。有學者推薦在骨缺損為Ⅰb、Ⅲ和Ⅳ時進行骨移植。值得注意的是，由于即刻種植并不能防止拔牙后牙槽骨吸收，在美學區即刻種植時同期使用低吸收速率的骨充填材料（如脫蛋白牛骨基質）進行骨增量能明顯減少頰側骨壁的水平骨吸收，支持或改善即刻種植后軟組織輪廓。

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不翻瓣手術：

近年來不翻瓣即刻種植已成為一種可供選擇的治療方案，術中出血少，無需拆線并可能減少種植體頰側骨壁的骨吸收。然而，動物實驗研究顯示與翻瓣組相比，不翻瓣拔牙與不翻瓣即刻種植并不能減少骨吸收。由于不翻瓣手術術中難以發現根方骨壁缺損和種植體暴露等情況，種植體植入后也難獲得良好的創口封閉，種植失敗的可能性增加。因此，選擇不翻瓣即刻種植需要在術前對種植區軟硬組織進行全面評估，謹慎選擇病例并且由具有豐富經驗的臨床醫師完成。

四、即刻種植與即刻修復

即刻種植后，常規的治療方案是在永久修復體戴入前采用臨時活動義齒修復作為過渡（圖5~12）。近年來，隨著種植體表面處理方法的改良以及種植外科與修復技術的進步，即刻種植后即刻修復或即刻負載在臨床上的應用取得了成功。系統性回顧在2年的觀察期內，即刻種植即刻負載與常規負載的種植體存留率分別為98.2% 和98.5%，兩組差異無統計學意義。需要指出的是，在多數報告即刻種植即刻負載的研究中，修復體并沒有正中咬合接觸和側方咬合接觸，種植體的微動明顯減少。在選擇修復方式時，需要綜合考慮影響種植體穩定性的的外科相關因素（種植體初期穩定性及無創外科技術）、宿主相關因素（骨質與骨量、合適的骨愈合環境、患者口腔衛生和依從性）、種植體相關因素（種植體宏觀和微觀結構的影響）以及咬合相關因素（咬合力的控制及修復體設計）。

志謝　中山大學光華口腔醫學院•附屬口腔醫院種植科•廣東省口腔醫學重點實驗室黃寶鑫醫師查閱核對文獻資料

（參考文獻略）

【作者簡介】  陳卓凡 主任醫師，博士研究生導師。中華口腔醫學會口腔種植專業委員會常委、香港口腔種植學會副會長、《中華口腔醫學研究雜志（電子版）》常務編委、Implant Dentistry編委、香港大學牙醫學院客座博士生導師，英屬哥倫比亞大學牙醫學院客座副教授，國際口腔種植學會高級會員（ITI Fellow）。1993年畢業于中山醫科大學，2002年獲香港大學博士學位。現任職于中山大學光華口腔醫學院•附屬口腔醫院種植科，從事口腔種植學的醫療、科研及教學工作。在即刻種植即刻修復、牙周病患者的種植治療、頜骨功能重建的種植修復等領域有著豐富的臨床經驗。近年來以課題負責人獲得2項國家自然科學基金面上項目及6項省部級科研項目資助。2007年開設中山大學口腔種植學本科生課程并擔任課程負責人，已培養口腔種植專業研究生17名，2010年主編出版專著《口腔種植治療的基礎研究與臨床應用》。

來源：中華口腔醫學雜志