完善的根管清創和良好的預備成形是根管治療成功的基礎。近20年來，鎳鈦預備器械、電子根尖定位儀、超聲器械及口腔手術顯微鏡的應用，提高了根管預備的效果和效率，使現代根管治療的療效更具預見性。自1988年Walia等首次使用鎳鈦材料制作根管銼以來，鎳鈦預備器械經歷了從手用銼到機用銼、從等錐度到可變錐度、從等螺距到適應性螺距、從連續旋轉運動到往復運動的發展歷程，其間伴隨著器械橫截面形態、制作工藝以及鎳鈦合金相位等的改變。下面將就與鎳鈦預備器械相關的器械分離、交叉感染風險及牙本質微裂（dentinal microcrack）等問題進行探討，并結合研究現狀提出相應的對策。

一、器械分離及防治  

鎳鈦器械制造工藝的改進在一定程度上提高了器械的抗疲勞能力，但器械分離仍然是根管預備過程中較常見的并發癥。由于分離器械造成根管堵塞，妨礙根管治療的順利進行，對患牙的預后可能造成不良影響。

1，器械分離的模式：

根據分離器械斷面的顯微特征及斷裂力學的角度，器械分離可分為疲勞分離和剪切分離兩類。疲勞分離的斷面可見金屬疲勞紋，其原因系器械在根管內連續旋轉時，對應于根管彎曲部位的局部金屬不斷受到拉伸和壓縮，應力積聚到一定程度導致器械斷裂。這種分離往往不伴刃部的形變，過度使用器械或消毒引起的器械銹蝕是導致疲勞分離最常見的臨床因素。剪切分離的斷面以磨損印跡為特征，斷端附近可見刃部螺紋松解或緊致、反向彎曲等變形，系根管預備過程中器械尖部卡在根管內而器械繼續旋轉，超出金屬的彈性極限所致。

鎳鈦合金材料主要包含馬氏體（martinsite）和奧氏體（austenite）兩種相位，二者隨溫度的變化可以相互轉換。其中，馬氏體為低溫相位，質地柔軟，可塑性強；而奧氏體為高溫相位，質地堅硬，不易形變。在正常口腔溫度下，傳統的鎳鈦合金多處于奧氏體相位，抗疲勞能力不理想。隨著材料制造工藝的提高，新型的鎳鈦合金經過一系列特殊的熱機械加工處理，可使器械在體溫環境下多處于馬氏體相位，柔韌性大幅度提高。記憶控制合金（controlled memory wire）是熱機械加工鎳鈦合金的代表，其較傳統鎳鈦合金更柔韌，增加了器械的抗疲勞能力，有助于降低器械分離的風險。

2，器械分離的預防：

器械分離重在預防，可以通過加強對根管解剖形態的認識、掌握器械的性能特征、遵循預備的技術規范三方面預防器械分離。治療前術者應對患牙進行全面的臨床和影像學檢查，了解根管的三維解剖學特征，結合不同器械的性能特點，選擇適當的鎳鈦預備器械和技術，必要時可聯合應用兩種甚至多種鎳鈦預備系統，避免因器械選擇不當導致器械分離。操作中需嚴格控制器械的使用次數，每次使用前后均應仔細檢查器械，一旦發現變形即應丟棄。在鎳鈦器械預備過程中，術者應采用輕柔的引導手法，避免對器械進行根尖向施力加壓。應進行充分沖洗，結合使用根管潤滑劑，降低預備時根管壁與器械間的相互作用力。研究顯示，根管通路的建立可明顯降低鎳鈦機動器械分離的概率。傳統的通路建立常使用手用小號K銼完成，耗時費力。近年來專用于通路制備的鎳鈦機動銼PathFile和G File的出現，不僅簡化了預備程序，而且與手用K銼相比，鎳鈦通路銼能更好地保持根管原有的曲度及形態，減少根管偏移。

3，器械分離的處理：

根管內器械分離的處理方案包括非手術治療、根尖手術和拔牙。Spili等認為，發生器械分離的患牙，其療效和預后取決于根管內的感染狀態，與分離器械本身并無直接關系。根管預備初期發生器械分離的患牙，其療效和預后均差于根管預備后期發生器械分離的病例。對于成功取出分離器械或形成旁路通過的患牙，以及根管預備后期器械分離發生于根尖段的病例，分離器械對預后的影響不大。

常用的非手術治療方法包括采用顯微超聲技術從根管內取出分離器械、在分離器械側方形成旁路通過、或將分離器械保留于根管內作為部分根充物。對于非手術治療無法取出分離器械的病例，若根管內殘余感染導致癥狀持續或加重，在充分評估療效和風險后可以考慮行顯微根尖手術，圖1～6為1例顯微手術處理根尖段分離器械的病例，術后31個月復查顯示根尖愈合良好。術前拍攝錐形束CT可以獲得分離器械位置、根尖炎癥范圍、術區與鄰近重要解剖結構間的距離等信息；術中暴露根尖后，根據分離器械的位置和長度，可以將分離器械與根尖一并截除，或切除根尖后取出器械。

圖1  術前根尖X線片示22根尖段分離器械（箭頭）伴根尖周陰影  圖2  22完成根管治療，分離器械暫未處理  圖3  22顯微根尖手術后根尖X線片示根尖切除和倒充填，術中已去除分離器械  圖4  術后14個月復查，22根尖陰影較術前縮小  圖5  術后16個月復查，22根尖陰影進一步縮小，完成冠修復  圖6  術后31個月復查，22根尖愈合良好

二、交叉感染及應對方法

臨床上使用的鎳鈦預備系統多由數支銼組成，多經過清洗和高壓消毒后重復使用。2007年，Schneider等報道牙髓組織中檢測到朊病毒顆粒，該病毒顆粒一旦黏附于根管銼，即使經過朊病毒消毒程序，感染物質仍可附著于器械表面。為規避交叉感染的風險，英國衛生部門同年提出單次使用鎳鈦預備器械。2008年，Yared首次報道僅使用ProTaper F2結合往復式轉動完成根管預備，由此提出單支銼技術的概念，即建立根管通路后，以單支鎳鈦銼完成根管預備。

1，單支銼的類型：

根據運動方式不同，單支銼技術主要分為兩類，一類是以Reciproc和WaveOne為代表的往復式旋轉單支銼，二者均由新型鎳鈦合金M-wire制作，順時針旋轉角度小，器械沿根管走向深入；逆時針旋轉角度大，器械切削牙本質以擴大根管。另一類是以OneShape為代表的連續旋轉式單支銼，刃部具有多種截面形態，沿銼尖向上切割刃由3個逐漸過渡為2個。

2，單支銼的預備效果：

單支銼的預備效果：單支銼技術具有使用方便、操作時間短、避免交叉感染及減少器械分離等優點。多項研究結果表明，單支銼技術的根管成形能力不遜于傳統的序列銼系統。Berutti等應用往復式單支銼WaveOne預備模擬彎曲根管，發現其較ProTaper序列銼能更好地保持根管的原有形態，減少根管偏移；若首先用PathFile建立根管通路，WaveOne維持根管原有形態的能力將進一步提高，預備效果更佳。Bürklein等報道連續旋轉式單支銼OneShape和往復式單支銼Reciproc對重度彎曲根管的成形效果，與傳統序列銼MTwo相比差異無統計學意義，提示兩種單支銼系統均具備良好的成形性能。

就根管清理而言，Robinson等采用顯微CT研究碎屑堆積情況，發現WaveOne預備后根管峽區及側支根管中碎屑的堆積量和密度均高于ProTaper組，但在主根管側壁上二者預備后殘留的碎屑量相近。在碎屑溢出方面，當根尖預備至25號時，Reciproc組溢出根尖的碎屑量少于ProTaper組。當預備號碼增大至40號時，Reciproc和WaveOne均較MTwo和ProTaper產生的碎屑溢出量大。Bürklein等發現，與連續旋轉式單支銼OneShape相比，Reciproc預備可導致更多的碎屑溢出根尖，提示碎屑溢出量與器械的旋轉方式和號碼相關，大號往復式單支銼預備可將碎屑推出至根尖周組織。

3，單支銼的安全性：

單支銼系統限應用于單一患者，用完即棄，可有效防范交叉感染。同時，由于制作材料和加工方式的改進，3種單支銼均顯示出良好的抗折能力。Gavini等使用Reciproc分別進行往復式和連續旋轉預備，發現往復旋轉模式下器械斷裂前可轉動1 787.78個循環，而連續旋轉模式下器械最多達到816.39個循環，提示往復式旋轉方式有助于緩解根管預備過程中器械受到的扭力。兩種往復式單支銼均由M-wire合金制成，其抗機械疲勞能力較傳統鎳鈦合金高390%，故器械的抗折能力優于傳統鎳鈦器械。連續旋轉式單支銼OneShape采用專門的設計，具有適應性螺距，有利于降低器械分離的風險。由此可見，單支銼技術的應用有利于提高根管預備的安全性。

三、牙本質微裂及其影響

牙本質微裂是顯微鏡下所見、發生于根管壁牙本質的細小裂紋，分為完全性和不完全性兩類，前者為裂紋自根管壁延伸至牙根表面，貫穿牙本質壁；后者裂紋局限于牙本質內，未延伸至牙根表面。牙本質微裂由根管預備所致，并受預備器械種類、號碼和預備長度的影響。推測在應力持續作用下，牙本質微裂可能進一步擴展導致牙根折裂，但確切發生機制尚無定論。

1，牙本質微裂的命名：

1994年，Onnink等對離體下頜切牙進行手動根管預備和充填，經染色及切片，顯微鏡下可見部分牙根截面存在不完全性的折裂線，表現為局限于根管壁牙本質內的微小裂紋。近年有研究報道，經不同鎳鈦器械預備的離體牙根管壁也存在數量和程度不等的牙本質缺陷，在命名上存在折裂、裂紋和不完全隱裂等。此類牙本質缺陷均為離體牙根切片的顯微鏡下所見，因此亦有學者稱之為牙本質微裂。

2，牙本質微裂的意義：

近期研究提示，牙本質微裂的不斷累積有可能發展為牙根的完全性折裂。牙根縱裂并非瞬間發生的事件，而是一個逐步發展的過程，可能始于牙本質微裂的產生，繼而隨著根部牙體組織的逐漸減少，牙體抗折性能降低或根管內應力分布形式改變，導致微裂發展和延伸，最終發生牙根折裂。Wilcox等將離體牙根管擴大至牙根直徑的20%~30％，未見根折發生；繼續擴大至牙根直徑的30％左右，根管壁牙本質出現隱裂線；當擴大至牙根直徑的40％時則在隱裂線部位出現牙根縱裂。Shemesh等采用光學相干層析成像技術，以實時圖像紀錄根管預備過程中微裂從根管內壁逐漸延伸至牙根表面，以及不同水平截面的微裂發展至縱裂的動態過程，在一定程度上為牙本質微裂發展為根折的假設提供了佐證。

3，牙本質微裂的影響因素：

牙本質微裂的發生可能與根管銼的類型、號碼及預備長度等有關。與不銹鋼手用銼相比，鎳鈦機動預備更易引起牙本質裂紋，且不同鎳鈦預備系統對牙本質的損傷程度各異。ProTaper、ProFile和GT器械預備下頜前磨牙后分別造成16%、8%及4%的牙本質缺陷；Yoldas等使用Hero Shaper、TF、ProTaper和Revo-S 4種鎳鈦機動銼預備下頜磨牙近中根，牙本質微裂的發生率依次為60%、40%、30%和25%，SAF與不銹鋼K銼組則未發生微裂。單支銼預備技術與牙本質微裂的關系也引起部分學者的關注，Bürklein等分別使用往復式單支銼Reciproc和WaveOne，以及鎳鈦序列銼Mtwo和ProTaper進行根管預備，發現往復銼組牙本質微裂的樣本數明顯多于序列銼組，其中近1/3為不完全性牙本質裂紋，多位于根尖區，從而認為往復式單支銼預備較傳統鎳鈦器械更易導致牙本質微裂，以根尖區尤甚。然而，Liu等觀察SAF、OneShape、Reciproc與ProTaper預備后的牙根截面后發現，ProTaper組可造成50%的牙本質微裂，OneShape和Reciproc組分別為35%和5%，SAF組未見牙本質微裂。文獻報道的差異可能與銼的大小有關，Bürklein等使用Reciproc預備至40號，ProTaper預備至F4；Liu等則使用Reciproc預備至25號，ProTaper預備至F2。另有研究顯示，隨著根管銼號碼的增大，根管壁牙本質的切削量增加，牙齒抗折性降低，伴發根管壁裂紋的牙根數目亦明顯增加。同時，在根管成形過程中，剛性越大的根管銼在根尖處產生的應力越大，也可能增加該部位牙本質微裂的風險，進一步提示預備銼的號碼與牙本質微裂的對應關系。由于文獻報道數量不多，不同鎳鈦機動銼對牙本質微裂的影響目前尚不明確，相關因素可能包括器械的旋轉方式、截面設計、金屬材質、根管解剖以及術者操作等。預備方法對根尖微裂的發生無明顯影響，而預備長度則是顯著的影響因素。研究表明，當根管預備止點距根尖孔1 mm時，根尖區產生的牙本質裂紋數少于預備止點平齊或超出根尖孔的根管。

綜上所述，鎳鈦機動預備器械為臨床根管治療帶來便利，但使用不當造成的不良后果及其本身存在的隱患不容忽視。為此，臨床醫師應在治療前充分了解患牙的解剖結構，制定個體化的治療方案，通過選擇適宜的器械類型并結合合理的預備程度降低根折的可能性，在有效去除根管內感染和良好成形的基礎上盡可能保留更多健康的牙體組織，以達到根管清創與牙根保存兩方面的平衡，提高根管治療的成功率。

【作者簡介】韋曦 

1993年畢業于四川大學華西口腔醫學院，1996年在上海交通大學口腔醫學院攻讀牙髓病學，獲碩士學位；1998至2000年在香港大學牙醫學院研修顯微牙髓治療學，獲MDS學位；2004至2007年在中山大學從事牙髓生物學研究，獲博士學位；2012年在美國賓夕法尼亞大學牙學院進修顯微牙髓外科。現任中山大學光華口腔醫學院·附屬口腔醫院院長助理、牙體牙髓病科主任，牙體牙髓病學教授、主任醫師、博士生導師。兼任中華口腔醫學會牙體牙髓病學專業委員會常委、廣東省口腔醫學會牙體牙髓病學專業委員會副主任委員、廣東省口腔醫學會副秘書長及《中華口腔醫學研究雜志（電子版）》常務編委。

擅長采用顯微根管治療和顯微根尖外科處理牙髓和根尖周疑難病例，主要研究方向為牙髓損傷修復機制和牙髓病根尖周病的防治。在國內外專業期刊發表學術論文89篇，其中SCI收錄29篇，副主編專著1部，參編專著3部。先后負責國家自然科學基金項目3項、省部級科研項目8項。獲省部級科技進步二等獎4項。入選教育部新世紀優秀人才支持計劃。

來源：原創 中華口腔醫學雜志