【專家筆談】心血管疾病患者行拔牙術圍手術期的風險評估及管理

作者：王文英

本文發表于:中華口腔醫學雜志, 2016, 51(7): 396-400

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2016.07.004

我國心血管疾病（cardiac vascular disease，CVD）危險因素（高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、超重/肥胖、體力活動不足、不合理膳食、代謝綜合征）流行趨勢明顯，CVD發病人數持續增加，CVD也是我國居民的首位死亡原因。報道顯示，目前我國有CVD患者2.9億，每5名成人中即有1名患CVD。我國已進入老齡化社會，老年人口已突破2億，老年人器官功能衰退，常合并多臟器功能不全，手術和創傷可致老年患者心血管事件增加。

拔牙術前進行心血管風險評估可以權衡手術風險與治療收益，決定什么情況下應延緩手術，什么情況下可在心電監護下實施手術，即普通門診手術與心電監護下手術應區別對待；可預判應急情況下可能發生的心血管事件以便及時采取有效應對措施；增加醫患雙方的安全信心，有利于手術順利進行，保障手術的安全。CVD患者行拔牙術的風險究竟有多大以及如何評估國內外尚無統一標準，現主要對合并高血壓、心臟病的患者以往拔牙術圍手術期的心血管事件發生風險和管理方面的臨床經驗進行回顧總結。

一、CVD患者拔牙術前的風險評估

20世紀70年代Goldman等最先嘗試用多變量分析方法研究非心臟手術前的心臟風險因素，指出其中兩種最主要的圍手術期心臟危險因素：近期心肌梗死和充血性心力衰竭，該項研究具有里程碑意義。1996至2014年美國心臟病協會和美國心臟協會（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）多次制定并修訂《非心臟手術圍手術期心血管評價指南》，最新版指南給出了適用于包括口腔科手術在內的非心臟手術的建議，指出非心臟手術前需進行評估和治療的患者僅限于重癥心臟病患者，如嚴重心絞痛、晚期心力衰竭、嚴重心律失常和重度心瓣膜病。

2014年歐洲心臟病學會和歐洲麻醉學會（European Society of Cardiology/European Society of Anesthesidogy，ESC/ESA）出版的《非心臟手術心血管風險評估和管理指南》給出圍手術期心臟評估方法共7步,包括：①評估外科手術的緊迫性；②患者是否有不穩定的心臟情況，如不穩定心絞痛、失代償心力衰竭、嚴重心律失常、有癥狀的心臟瓣膜病，如情況不穩定應明確并進行適當治療；③對術后30 d內不良心臟事件（心源性猝死或心肌梗死）的外科手術行風險評估，口腔科手術為低風險手術（<1%）可按計劃進行；④評估患者的活動耐力，有中等或良好活動耐力≥4代謝當量（metabolic equivalent，MET）的無癥狀或心臟情況穩定的患者，即使有缺血性心臟病或一些危險因素，預后也很好；⑤進一步評估外科手術風險；⑥高風險手術患者（且活動耐力差）推薦進一步檢查評估，檢查取決于危險因素；⑦無負荷誘導的心肌缺血或輕至中度心肌缺血患者，能繼續接受擇期手術，對有嚴重符合誘導心肌缺血患者推薦進行個性化圍手術期管理。該指南指出非心臟外科手術圍手術期心臟并發癥多發生于缺血性心臟病、瓣膜性心臟病、左心功能不全和心律失常的患者。

無論是ACC/AHA還是ESC/ESA，對非心臟手術心血管風險評估制定的指南重點均強調患者是否合并心肌缺血、心律失常、心功能不全及瓣膜性心臟病。合并上述并發癥者圍手術期心血管事件的發生率增加。目前，文獻中針對圍手術期心血管事件的定義表述并不完全一致，結合文獻資料和臨床觀察情況，對圍手術期影響較大的心血管事件主要包括圍手術期新發的心房顫動（房顫）、急性心力衰竭和心肌梗死，對圍術期心血管事件有預測價值的疾病史主要有高齡、術前心血管?。ü谛牟?、心衰、房顫）、腦血管疾病、糖尿病及腎功能損害。

拔牙術屬于低風險手術，但拔牙術本身也有容易和復雜之分，仍須考慮患者合并的危險因素，因為較容易的手術即使合并多種危險因素，患者心血管事件風險仍較低；而較復雜的手術，即使合并較少危險因素也可能使心血管事件風險升高。目前，我國教科書列出的拔牙禁忌證為6個月內有急性心肌梗死病史、不穩定型心絞痛近期頻繁發作史、心臟病合并高血壓≥180/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心功能Ⅲ～Ⅳ級、嚴重的未控制的心律失常。

二、拔牙圍手術期的風險評估方法

合并CVD的患者尤其是老年患者行拔牙術有必要進行圍手術期風險評估，以便進行合理的風險管理。心電監護下行拔牙術可以更好地監測病情、在緊急情況下采取急救措施。

風險評估的具體步驟：①詢問病史，患者年齡、性別、目前患何種疾病、病情控制及服藥情況。包括有無高血壓病史、血壓控制情況及高血壓并發癥；有無心臟病史及心臟疾病的種類，初步判斷心功能狀態；有無糖尿病病史及血糖控制情況；其他肝、腎功能情況，有無過敏史等。②必要的體格檢查,包括心臟聽診有無心律失常、心臟雜音。③心電圖檢查，判斷有無急性心肌缺血、心肌梗死、嚴重心律失常及房室肥大等。④掌握相關輔助檢查結果，如血常規、血糖、血生化、血凝、血利鈉肽等，動態心電圖、超聲心動圖、心臟CT、X線胸片等。以上相關輔助檢查不是每項必須獲得，如果通過病史、體格檢查、心電圖可滿足對患者的心血管風險判斷則可不必再做其他輔助檢查。根據患者實際情況可進行個體化圍手術期管理，擇項檢查以獲得風險評估重要而有效的信息，排除不能控制的高血壓（≥180/110mmHg）、不穩定心絞痛、近期心肌梗死史、嚴重的心力衰竭、嚴重心律失常、有癥狀的心臟瓣膜病等，獲得患者合并的可引發不良心血管事件的一些重要危險因素。⑤拔牙術中行心電血壓監測及時觀察病情，如發生緊急情況可采取有效措施確保手術安全。⑥拔牙術后病情觀察及病情指導。

三、CVD患者行拔牙術圍手術期管理

1、血壓管理：

高血壓患者應進行靶器官損害的評價和危險分層。2010年《中國心血管病預防指南》將高血壓按血壓高低分為1、2、3級；按有無其他危險因素、靶器官損害、臨床并發癥或合并糖尿病分為低危、中危、高危、很高危，分別表示10年內發生心、腦血管病事件的概率為<15%、15%～20%、20%～30%和>30%。臨床證據表明，收縮壓下降10～20 mmHg或舒張壓下降5～6mmHg，3～5年內腦卒中、冠心病及心腦血管病死亡事件發生率分別減少38%、16%與20%，心力衰竭減少50%以上，高危患者獲益更為明顯。

以上是對高血壓預后的估計，高?；颊邞鹂谇会t師的足夠重視，但低危患者并非就安全，對平時血壓控制不達標、不知曉、不規律服藥的患者應重視。高血壓患者拔牙術前應將血壓控制在相對穩定的狀態，盡量避免圍手術期血壓大幅波動，手術前血壓應控制在≤140/90mmHg，至少應≤160/100mmHg。

目前常用的降壓藥物為利尿劑、β受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，術前均無需調整用藥。由于拔牙當日緊張、焦慮、交感神經興奮性增強等原因引起血壓升高，可以臨時使用降壓藥物將血壓控制在160/100mmHg以下，手術完成后患者血壓可逐漸恢復正常。

術中臨時降壓常使用的短效降壓藥物有：①硝酸甘油片，舌下含服可即刻吸收，2～3min起效、5min達最大效應，作用持續10～30min，半衰期1～4min。使用特點是小劑量給藥，成人一次用0.25～0.5mg舌下含服，5min后如血壓未降至理想水平可重復給藥。老年患者可半片起服，防止血壓過度降低引起休克，出現血容量灌注不足的表現，如血壓降低、臉色蒼白、出冷汗甚至暈厥等，一旦發生應積極擴容升壓對癥支持治療，一般總量不超過2mg。少數患者可有頭脹、面部發紅等癥狀，隨著藥物很快代謝，癥狀即可消失，青光眼患者應慎用。②卡托普利片，口服后15min起效，1～1.5h達血藥峰值，可持續6～12h。半衰期小于3h。成人一次用12.5～25mg舌下含服，15min后如血壓未降至理想水平可重復給藥，一般不超過50mg。本藥與其他擴血管藥同用可致低血壓，如患者同時服用其他降壓藥，卡托普利應從小劑量開始服用。③心痛定片，口服吸收良好，10min起效，1～2h達最大效應，作用可維持6～7h，舌下含服起效更迅速，一次10～20mg，極限量為40mg/次。少數患者有口干、頭脹、面部發紅等癥狀。如術中血壓升高不能用口服降壓藥控制時可靜脈滴注烏拉地爾、硝酸甘油等。

2、心功能判定：

（1）紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級：Ⅰ級，患心臟病但日常活動不受限，無癥狀，一般活動不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀；Ⅱ級，體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般活動時可出現心衰癥狀；Ⅲ級，體力活動明顯受限，低于平時一般活動即可引起心衰癥狀；Ⅳ級，不能從事任何體力活動，休息狀態下也存在心衰癥狀，活動后加重。

（2）6 min步行試驗：患者在平直走廊里盡快行走，測定6min的步行距離。①輕度心力衰竭，>450m；②中度心力衰竭，150～450m；③重度心力衰竭，<150m。

（3）超聲心動圖：也可幫助判斷心臟收縮及舒張功能，同時了解心臟結構，心瓣膜情況。健康人應左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）>50%，E/A≥1.2。

（4）實驗室檢查：血漿腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利鈉肽原（N-terminal-pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）測定，可用于因呼吸閑難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。BNP和NT-proBNP水平可用于判斷病情嚴重程度和預后。BNP<35ng/L，NT-proBNP<125ng/L時不支持慢性心衰診斷。

NYHA心功能分級與6min步行試驗對心功能判定簡單易行，但帶有主觀性，LVEF保留或正常情況下收縮功能仍可能有異常情況，BNP或NT-proBNP 指標較客觀但不是常規檢查，因此對心功能狀態應進行綜合評價。

3、心電圖檢查：

對各種心律失常和傳導障礙的診斷及分析具有肯定的價值，目前尚無任何其他檢查方法能替代心電圖在此方面的作用，心電圖可提供既往心肌梗死、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息。術前心電圖可篩查導致血流動力學改變的嚴重心律失常，如室上性心動過速、快速性心房纖顫、心房撲動、室性心動過速、竇性停搏、高度房室傳導阻滯等；通過與患者既往心電圖比較，可判斷有無活動性心肌缺血、急性心肌梗死。如有上述情況應停止拔牙術，轉心內科治療。

4、血糖控制：

我國2013年發布成人住院患者高血糖管理共識，提出對圍手術期患者根據情況采取寬松血糖控制（空腹血糖8~10mmol/L及餐后血糖8~12mmol /L）或一般標準的血糖控制（空腹血糖6~8mmol/L及餐后血糖8~10mmol/L）。

糖化血紅蛋白是人體血液中紅細胞內的血紅蛋白與血糖結合的產物，與血糖值平行，反映采血前2個月內的平均血糖水平，較少受血紅蛋白水平、抽血時間、是否空腹及是否使用胰島素等因素的干擾，是糖尿病診斷新標準和治療監測的“金標準”，可較全面地了解過去一段時間的血糖控制水平。美國糖尿病學會建議糖化血紅蛋白應≤7%。

5、術前口服抗血小板或抗凝藥物的使用：

（1）抗血小板藥物：①血栓素A2抑制劑阿司匹林；②二磷酸腺苷受體拮抗劑，氯吡格雷、替格瑞洛；③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，阿昔單抗、替羅非班和拉米非班；④其他抗血小板藥物如蛋白酶激活受體1拮抗劑，西洛他唑。

2013年我國CVD防治指南建議阿司匹林用于心血管病一級預防的中高危人群，抗血小板藥物應用于心血管病二級預防，若無禁忌證，所有冠心病患者均應長期服用阿司匹林，冠脈搭橋術后應于6h內開始使用阿司匹林，若不能耐受可用氯吡格雷代替。發生急性冠脈綜合征或接受經皮冠狀動脈介入治療的患者需聯合使用阿司匹林和氯吡格雷治療12個月。

拔除單顆牙屬于各種手術出血風險分級中的很低危組，大部分合并CVD的患者日常均口服抗血小板藥物，臨床上建議拔除單顆牙術前可不停服阿司匹林及氯吡格雷，因為停藥后患者出現血栓的風險顯著高于口腔術后出血的風險，而這些局部出血均可通過局部使用止血紗布或凝膠海綿填塞加縫合得到良好控制。急性冠脈綜合征患者過早中止任何抗血小板藥物治療，均可能導致基礎病引起的心血管死亡或心肌梗死風險增加，因此應避免過早中止治療抗血小板藥物，抗血小板藥物不是抗凝藥物，不會影響凝血酶原時間，拔牙術前無需常規檢測凝血功能。

（2）抗凝劑：①雙香豆素衍生物華法林，主要用于靜脈血栓栓塞性疾病的一級和二級預防、心房顫動血栓栓塞的預防、瓣膜病、人工瓣膜置換術和心腔內血栓形成等需要長期抗凝治療的患者。華法林的有效性和安全性與其抗凝效應密切相關，劑量-效應關系個體差異較大，因此必須密切監測防止過量或劑量不足，華法林最佳的抗凝強度為凝血酶原時間的國際標準化比值（international normalized ratio，INR）為2.0～3.0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。臨床上建議口腔治療前應監測INR。根據目前的證據，INR＜3.5時，口腔治療無需停藥，可采用局部止血紗布填塞加縫合達到止血目的，因停藥后患者出現血栓的風險顯著增加。國外《抗凝門診指南》推薦圍手術期華法林使用方法，提示口腔科操作無需中斷抗凝藥物治療。由于華法林受外界及個體影響因素較大，與西方人相比，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，中國人平均華法林劑量低于西方人，國內研究顯示，拔牙術前INR值＜2.5較安全，更高的INR值拔牙術前不停藥的應用尚缺乏臨床證據。②肝素和低分子肝素也常用于抗血栓治療，由于肝素半衰期較短，所以對于靜脈使用肝素的患者，建議在使用肝素的第2天再行口腔治療。如果是皮下注射肝素，口腔治療出血風險較低，可使用局部止血措施。與常規肝素相比，低分子肝素出血風險較低，術前無需停藥，采用局部止血措施即可。低分子肝素也可作為圍手術期停用華法林期間的橋接治療藥物。③新一代口服抗凝藥物直接凝血酶抑制劑利伐沙班、達比加群酯，利伐沙班是一種高選擇性直接抑制因子Xa的口服藥物，通過抑制因子Xa可以中斷凝血瀑布的內源性和外源性途徑，對因子Xa活性呈劑量依賴性抑制作用。該藥對凝血酶原時間的影響具有量效關系，臨床常規使用利伐沙班時無需監測凝血參數。達比加群酯以濃度依賴方式特異性阻斷凝血酶（Ⅱa因子）活性，阻斷Ⅱa因子即阻斷了凝血瀑布的最后步驟，常規劑量使用無需監測凝血參數。此類藥物的療效或安全性不遜于甚至優于華法林，單獨使用時出血風險較低，口腔外科和牙周治療時無需停藥。

總之，為保障CVD患者行拔牙術的安全，應進行圍手術期風險評估及合理的管理，心電監護下行拔牙術可早期預測心血管風險，實時進行心電、血壓監測，發生意外時可即刻采取合理的應對措施，還可在適當情況下擴大拔牙術的適應證，增加醫患雙方的安全信心，有利于手術順利進行。

利益沖突　無

（參考文獻略）

【作者簡介】王文英 副主任醫師。1993年本科畢業于山西醫學院臨床醫療系，畢業后于太原市人民醫院心內科工作；2004年畢業于山西醫科大學老年醫學專業，獲碩士學位，畢業后至今于北京大學口腔醫學院•口腔醫院口腔頜面外科從事心電監護工作。研究方向：合并心血管疾病的老年患者行牙及牙槽外科手術的心電監護及圍手術期急救方面的研究。第一作者發表學術論文7篇。2013年承擔中保健科研課題：抗血小板及抗凝藥物對老年人拔牙術后出血的影響，獲得中央保健優秀科研課題獎。

來源： 中華口腔醫學雜志