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【專家筆談】牙周炎患者的正畸治療

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人氣：-發表時間：2016-03-11 13:53【大 中 小】
牙周治療的首要目的是恢復和保持牙周支持組織的健康和完整性。牙周炎時牙周支持組織遭到破壞，導致牙齒易受各種力量的影響而發生病理性移位，出現傾斜、扭轉、間隙增寬、扇形移位和伸長等，引起繼發性咬合創傷，加劇牙周支持組織的喪失。要解決這些問題，需要在完成牙周基礎治療、牙周炎癥得到良好控制的前提下，通過正畸及修復治療排齊錯位的牙齒，建立良好的咬合關系，恢復牙齒之間的咬合平衡，促進牙周組織的康復[1-2]。對于伴有牙排列不齊或繼發咬合創傷的中重度牙周炎患者，正畸輔助治療是達到牙周治療目標——建立牙周健康狀態下能行使良好功能的牙列的重要手段，但正畸治療必須在牙周炎癥得到控制或牙周炎處于靜止期時進行[3]。
一.多學科聯合治療模式
——輔助性正畸治療
牙周炎的系統治療包括4個階段，即病因治療、牙周手術治療、修復性治療和牙周維護治療[4]。第3階段的修復性治療涉及多學科聯合治療，應視具體情況酌情采取修復和（或）正畸治療[5]。
輔助性正畸治療一般在牙周手術治療階段完成后進行，尤其是消除深牙周袋和根分叉病變的手術、牙周引導組織再生術、牙周軟組織移植手術等均需在正畸治療之前進行。由于正畸牙移動可以改變角化齦寬度和牙槽骨形態，促進牙周骨缺損的修復，有些牙槽骨修整手術可以延遲到正畸治療結束后進行[6]。牙周炎患者多學科聯合治療需要牙周、種植、修復及正畸醫師的有序協作，規劃治療的階段性及遠期目標，確定治療的具體時機、步驟及方法，監控治療的實施過程及結果，必要時調整治療方案。
二.牙周炎患者正畸治療的目標規劃
牙周炎患者經過牙周基礎治療后，牙周炎癥得到控制，牙周炎處于靜止期，同時患者已熟練掌握口腔衛生維護措施時,可以考慮開始進行正畸治療[7]。
牙周炎患者正畸治療的初期目標：排齊牙列，利于口腔衛生維護，防止菌斑堆積。牙齒的錯位、擁擠、扭轉等妨礙口腔衛生措施的實施，并與菌斑堆積、牙齦炎的嚴重程度和牙周支持組織的附著喪失呈正相關[8]。
牙周炎患者正畸治療的中期目標：去除病理性咬合創傷，為患牙牙周組織恢復創造良好的生物力學環境，有利于牙周支持組織的改建，為后續牙周維護奠定基礎。單純的咬合創傷對牙周組織造成的損傷是可逆的，但如同時伴有牙菌斑刺激，則會加速牙周支持組織破壞，造成垂直型骨吸收，形成牙周袋[9]。
牙周炎患者正畸治療的遠期目標：促進軟組織改建，改善齦緣位置及形態。單純正畸治療可以在一定程度上改建牙周軟組織，但程度有限。牙周引導組織再生術、嵴上纖維環切術結合正畸治療對牙周軟組織改建較大，特別是對于上前牙美觀要求高的患者較適用，術后軟組織外形恢復良好[10]。
三.牙周炎患者正畸治療的方案設計與實施
病理性牙移位是中重度牙周炎患者常見的并發癥，典型表現為上前牙間隙增寬、下前牙擁擠、深覆及深覆蓋。前牙常表現為唇傾、伸長、間隙增寬和深覆；后牙常表現為近中傾斜，尤其對后牙區有牙列缺失的患者，后牙咬合塌陷進一步加重了前牙的深覆。完善的牙周基礎治療有可能糾正輕微的病理性移位，對于移位較嚴重且剩余牙周支持組織足以承受正畸牙移動的患者，正畸治療可以在很大程度上改善其咬合狀態，促進牙周組織的恢復和重建[11]。
1.牙周炎患者的正畸治療時機
健康的牙周組織是正畸牙移動的生理基礎，牙周炎癥未控制就開始正畸治療會加速牙周附著喪失。對于準備進行正畸輔助治療的牙周炎患者，必須通過徹底的牙周基礎治療控制牙周炎癥，并對第一、二階段治療效果進行全面評估，在確保患者可以有效維護口腔衛生的情況下，才可以實施輔助正畸治療改善和恢復咬合。牙周炎患者在實施正畸治療前，牙周狀況應滿足探診出血位點<15%，全口菌斑指數<25%，全口牙周探查無探診深度≥5 mm患牙，無Ⅱ度以上根分叉病變，患者口腔衛生維護良好，此時正畸治療的牙周風險才降到最低。臨床上有一些存在個別部位牙周袋≥5 mm，或有Ⅱ度以上根分叉病變的患者不愿意通過牙周手術消除牙周袋和根分叉病變，臨床醫師應在病歷上將這些部位標出來，每個月復診時作牙周探查，如無探診出血、無牙周袋加深，則病變處于靜止期；如有探診出血或牙周袋加深，則應停止正畸加力，先進行牙周治療。正畸輔助治療中，建議每3個月進行1次牙周檢查及維護，包括拍攝曲面體層X線片或根尖X線片及時監控牙槽骨的改建情況。
2.牙周炎患者正畸治療的實施與控制
牙周炎患者輔助正畸治療的核心目標
降低側向力，去除病理性咬合創傷，建立穩定咬合，從而促進患者牙周支持組織的重建與恢復，改善美觀和功能。牙周炎所致的病理性移位，常需要進行矢狀及橫向牙移動以矯正擁擠，壓入、內收唇傾前牙，關閉前牙間隙，直立傾斜的后牙。
病理性移位牙齒的矯治及咬合調整
牙齒病理性移位與牙槽骨高度的改變密切相關，隨著牙槽骨高度的降低，牙齒的抗力中心向根方遷移，力作用下可導致切牙唇傾伸長。牙周炎患者切牙區的典型表現為切牙的唇向扇形散開。前牙存在扇形間隙的患者，只要上下切牙間有足夠的覆覆蓋，通過壓低和內收上切牙很容易關閉間隙。對于深覆患者，治療的第一步是打開咬合，實現前牙內收。正畸治療壓入伸長前牙減小覆時，應首先評估牙周骨支持量，骨支持量不足時，可以考慮直接降低牙冠高度減小覆，骨支持量嚴重不足時應考慮拔除患牙。
咬合調整是牙周炎患者正畸治療的重要內容，病理性牙移位可導致不同程度的咬合干擾。正畸治療早期，可應用前牙區薄的平面導板，使牙齒脫離咬合鎖結，避開咬合創傷，排齊、排平牙列，恢復生理性垂直高度。正畸治療中也應注意因牙齒移動產生的早接觸等干擾[12]。
牙周炎患者正畸治療的常用手段
相對于牙周健康人群，受損的牙周支持力量使牙周炎患者的正畸治療復雜化，高風險，牙周炎患者的正畸治療措施也應遵循輕力、細絲、易清潔的原則。牙周炎患牙的阻抗中心向根尖遷移，支持組織喪失越多，阻抗中心越靠近根方。固定矯治器的矯治力作用于牙周炎患牙上，產生的傾斜移動力矩較牙周健康的牙齒大。必要時可以調磨臨床牙冠高度，減小冠根比例，或者將托槽向齦方做適當的調整，減小力矩。固定矯治器易導致菌斑堆積，引發牙齦炎癥，加速牙周支持組織的破壞。應盡量選用簡單易清潔的矯治器，建議磨牙應避免采用帶環，可直接進行頰面管粘接。
無托槽隱形矯治技術屬于活動式矯治器，不用進行托槽粘接，不影響唇面美觀。無托槽隱形矯治器用于牙周炎患者具有明顯優勢：①菌斑控制方面，隱形矯治器可由患者自行取下，更利于患者的口腔衛生維護。Miethke和Brauner[13]的研究表明，接受無托槽隱形矯治技術的患者矯治過程中菌斑指數低于固定矯治器患者，從而有利于維持牙周組織健康。②在牙齒移動類型方面，隱形矯治器可以覆蓋牙冠的大部分，使矯治力均勻分布于牙冠，牙齒更接近于整體移動，從而防止傾斜移動導致齦上菌斑遷徙至齦下破壞牙周組織。③在矯治力的控制方面，隱形矯治技術可結合材料參數設計位移量，精確控制施加在牙齒上矯治力的大小，牙周炎較嚴重的患者還可以減小矯治器的位移量，降低牙周支持組織負擔，從而減少牙周損傷。④更符合成人正畸最小牙齒移動原則，比如在關閉前牙扇形間隙的同時能夠更好地穩定后牙的咬合關系，只讓規劃移動的牙齒移動，而不希望移動的牙齒得以保持[14]。牙周炎患者牙列存在嚴重傾斜、扭轉錯位時，隱性矯治器就位困難，應考慮減小隱性矯治器的覆蓋面積。存在搖晃型創傷導致牙周炎患者牙齒松動度明顯增加時，可考慮采用固定矯治技術穩定松動牙列，以免加速牙周支持組織的破壞。
3.正畸聯合牙周手術治療
與正畸相關的牙周整形手術主要有嵴上纖維環切術、附著齦增加術等。采用嵴上纖維環切術離斷牙槽嵴頂纖維，去除其對牙槽嵴頂的牽制作用，在正畸施加壓入力的過程中牙齒根向移位，而牙槽嵴頂保持原有高度，因此，對于壓入的患牙而言牙槽嵴頂高度相對增加。有研究表明，嵴上纖維環切術后正畸壓入的牙齒牙槽骨高度平均增加1.2 mm[15]。
評估附著齦的量（包括寬度和厚度）是正畸前檢查的重要部分。傳統觀念認為：大于2 mm的附著齦寬度可以在很大程度上降低正畸過程中牙齦退縮的風險。研究提示，影響牙齦退縮的關鍵因素不僅是冠根向附著齦的寬度，附著齦頰舌向厚度更為重要。薄的牙齦在后牙頰向、前牙唇向移動中容易退縮。在正畸治療前采用結締組織移植增加附著齦厚度，有利于預防牙齒唇向移動后附著齦變薄，對于附著齦薄而牙齒需要唇向移動的患者，在正畸治療前可采用結締組織移植增加附著齦厚度，以防止發生牙齦退縮[16]。
4.牙周炎患者正畸治療后的療效保持
牙周支持組織缺損的患牙經正畸治療后可能存在松動現象，大于生理動度的牙齒晃動不利于牙周組織的修復愈合，故保持器最好具有類似牙周夾板的作用。固定橋與舌側絲固定保持器使牙周組織的支持力總體增大，有利于維護剩余牙周組織的健康，優于活動保持器。Tacken等[17]臨床隨訪2 年發現，多股麻花絲較高強度玻璃纖維夾板有更好的保持效果，可作為舌側固定保持的首選。同時，正畸治療完成后的牙周支持是維持牙周健康、預防疾病復發不可缺少的部分，維護期治療包括定期的牙周狀態監控和口腔衛生檢查，應根據患者的個體情況而定。

隨著臨床證據的累積，越來越多的口腔醫師意識到盡管牙周炎患者牙周條件較差，但并非是正畸治療的禁區，相反，牙周炎患者的正畸輔助治療在很大程度上可以促進牙周狀況的改善，提高牙周治療的遠期效果，從而達到牙周治療的最終目標。但是，牙周炎患者正畸治療的高風險性也要求牙周和正畸專科醫師有序合作，制定詳盡的正畸治療方案，并應實時監控牙周狀況的變化。

（參考文獻略）

（收稿日期：2014-12-01）

（本文編輯：孔繁軍）

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【作者簡介】 章錦才 浙江醫科大學學士（1978至1983年），華西醫科大學碩士（1983至1986年）、博士（1986至1989年），美國加州大學舊金山分校博士后（1989至1992年）。現任廣東省口腔醫院•南方醫科大學附屬口腔醫院院長、教授、主任醫師、博士生導師，《廣東牙病防治》雜志主編，中華口腔醫學會副會長，中華口腔醫學會牙周病學專業委員會前任主任委員，廣東省口腔醫學會副會長。主要研究方向：牙周病的病因與防治、牙周病與全身健康的關系。在國內外學術期刊發表論文二百余篇，其中SCI論文二十余篇。

來源于北京北一

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