臨床問題

非藥物預防和處理患者放化療所致的口腔黏膜炎的現有證據是什么？

相關背景       

口腔黏膜炎(oral mucositis)，亦稱口腔炎，是指發生于口腔粘膜上皮組織的炎癥或潰瘍性反應，15%~40%的癌癥患者在接受放療或（和）化療后會出現該反應1。口腔黏膜炎常伴口腔疼痛、潰瘍，嚴重影響患者的咀嚼、吞咽功能和睡眠質量，降低患者的生理功能，影響原發病的治療效果，同時會增加患者的經濟負擔2,3。口腔黏膜炎一旦發生應進行積極治療、護理，盡可能地降低其對患者疾病發展、轉歸，生活質量和經濟負擔的影響，干預措施中許多非藥物的干預措施兼有預防和治療的作用。

證據檢索

以中文檢索詞 “口腔黏膜炎/口腔潰瘍、放療、化療、腫瘤/癌癥”，英文檢索詞 “oral mucositis/stomatitis, neoplasm/chemotherapy/radiotherapy/cancer patients”檢索相關領域的臨床實踐指南、系統評價/Meta分析文獻，檢索的指南網站和數據庫包括：美國指南網（National Guideline Clearinghouse, NGC）、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）、美國腫瘤護理協會（Oncology Nursing Society, ONS）、Cochrane 圖書館、OVID循證數據庫、JBI 循證衛生保健數據庫、PubMed、Embase數據庫、中國生物醫學文摘數據庫（CBM）、萬方數據資源系統和中國期刊全文數據庫（CNKI）。本證據總結采用JBI 2010版證據分級系統、推薦意見的等級系統。

證據描述 

基礎口腔護理措施：

癌癥放化療患者應制定并定期實施標準化口腔護理方案，內容需包括使用軟毛牙刷刷牙、定期更換牙刷、使用牙線清潔牙齒、使用無刺激的藥液漱口、使用口腔保濕劑等口腔清潔方法4,5。（Level 4）

假牙的處理：用假牙專用刷/牙刷和牙膏至少每天清潔假牙一次，預防由假牙引起的感染。夜間或不用假牙時應將假牙浸泡在純凈水或合適的假牙清潔劑中，這樣可以去除假牙上的牙結石、食物殘渣和色素沉著；每次使用假牙前應將清潔劑沖洗干凈。定期清潔假牙貯存器預防微生物滋生6。（Level 4）

口腔漱口液的選擇：

可選擇無刺激的生理鹽水或碳酸氫鈉含漱液漱口，以保持口腔的清潔和舒適。對于兒童患者，碳酸氫鈉因其不愉快的口感不適宜使用1。（Level 4）

癌癥患者口腔環境偏酸性，宜于真菌生長（pH 4.0~6.0），可選用碳酸氫鈉溶液漱口改變其口腔pH值，有效抑制真菌生長。臨床常用的多貝爾溶液為酸性漱口液，可有效抑制細菌生長，但對真菌抑制效果差。此外，對于頭頸部放化療患者口腔黏膜炎的防治，采用洗必泰漱口液沒有效果，可選擇0.05%聚維酮碘（碘伏）溶液漱口7,8。（Level 3）

疼痛處理：

定期使用疼痛評估量表對口腔黏膜炎患者進行疼痛程度評估4。（Level 4）

可采用鎮痛性漱口液如利多卡因、苯佐卡因等來緩解疼痛。辣椒素是紅辣椒中的一種活性成分，用辣椒素對神經元進行脫敏治療，可起到暫時鎮痛的作用；含有辣椒素的糖果可用于緩解化療患者因口腔黏膜炎引起的口腔疼痛。對于口腔黏膜疼痛劇烈的癌癥患者可選用患者自控鎮痛泵（PCA）進行鎮痛8。（Level 1）

其他療法：

冷凍療法：口含冰塊或冰水囊20~30分鐘，使口腔局部溫度迅速下降，局部血管收縮，減緩口腔局部的血流速度，可減少口腔局部的血流量。某些半衰期短的抗腫瘤藥物，如5-氟尿嘧啶（5-Fu），在靜脈注射該藥物時，配合使用口腔冷凍療法，能減少抗腫瘤藥物經血液達到口腔黏膜的量，進而減少因該類藥物的細胞毒性而引發的黏膜炎4,9。（Level 1）

此外，冷凍療法能有效預防大劑量米爾法侖（Melphalan）化療所致口腔黏膜炎的發生5,9。（Level 1）

順勢療法：其基本原則是同類可以治愈同類，即如果某種物質能夠導致健康人產生某種癥狀，那么該物質就能治愈這種癥狀。現有證據表明，一種順勢療法的藥物Traumeel S 藥膏對口腔黏膜炎有治療的作用10。（Level 1）

激光：低能量激光照射能促進黏膜細胞增生和傷口愈合，抗炎鎮痛，對口腔黏膜炎具有預防和治療的雙重作用11。（Level 2）

護士應接受癌癥放化療患者口腔黏膜炎的相關知識的系統培訓，包括病因、發病機制、評估、預防、治療等，從而能為患者及其家屬/照顧者提供準確、有效的信息咨詢和支持，促使患者對后續的治療和護理保持積極的態度4,5。（Level 3）

證據來源

本證據總結基于系統檢索循證衛生保健數據庫。證據來源于：

1篇納入131項預防口腔黏膜炎隨機對照試驗共10514名患者的系統評價1。

2篇臨床實踐指南4,5。

1篇來自JBI的證據總結6。

1篇基于3項隨機對照實驗的系統評價7。

1篇包含52項研究的系統評價8。

1篇基于22項研究的系統評價9。

1篇包括8項隨機對照研究的系統評價10。

1篇包括32項隨機對照研究共1505名患者的系統評價11。

實踐推薦

推薦癌癥放化療患者應定期使用軟毛牙刷刷牙、定期更換牙刷、使用牙線清潔牙齒、使用無刺激的藥液漱口、使用口腔保濕劑清潔口腔。有假牙者每天至少清潔假牙一次，并定期清潔假牙貯存器。（Grade B）

選擇無刺激的生理鹽水或碳酸氫鈉含漱液漱口，以保持口腔的清潔和舒適。選擇0.05%聚維酮碘（碘伏）溶液漱口可防治頭頸部放化療患者口腔黏膜炎。（Grade B）

推薦定期使用疼痛評估量表對口腔黏膜炎患者進行疼痛程度評估。（Grade B）

推薦鎮痛性漱口液如利多卡因、苯佐卡因等來緩解疼痛。對于口腔黏膜疼痛劇烈的癌癥患者可選用患者自控鎮痛泵（PCA）進行鎮痛。（Grade A）

推薦5-氟尿嘧啶靜脈化療、大劑量使用米爾法侖的患者口含冰塊或冰水囊20～30分鐘，以減少此類藥物的局部細胞毒性而引發的黏膜炎。（Grade A）

可以采用Traumeel S藥膏進行順勢治療，或采用低能量的激光可以治療口腔黏膜炎。（Grade B）

護士應對患者及其家屬做好健康教育，宣講口腔黏膜炎的相關知識，幫助患者樹立積極面對后續治療和護理的態度。（Grade B）

來源：原創  復旦循證護理中心