鄒靜1  秦滿2  汪俊3  黃華4  林居紅5  周學東1

1.四川大學華西口腔醫院；2.北京大學口腔醫院；3.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院；4.廣西醫科大學附屬口腔醫院；5.重慶醫科大學附屬口腔醫院

[摘要]   齲病及其并發癥、牙外傷、咬合紊亂、牙發育異常是兒童口腔科常見的就診原因，兒童口腔臨床工作不僅需要治療兒童各種常見牙病，還需對其口腔健康進行管理，使其從第一顆乳牙萌出開始，順利建立健康乳牙列、混合牙列，直至建立正常年輕恒牙列。兒童錯牙合畸形的發生不僅與遺傳因素有關，兒童時期乳牙齲壞、牙髓根尖周疾病、牙外傷、不正確的喂養方式、不良飲食習慣等均可引起咬合紊亂與錯牙合畸形。本文從兒童齲病入手，講述幾種兒童常見牙病與錯牙合畸形發生的關系，以期為兒童口腔專科醫生及全科口腔醫生進行系統化的兒童口腔健康管理提供依據。

[關鍵詞] 低齡兒童齲；口腔健康管理；錯牙合畸形；口腔習慣

齲病是兒童慢性病發病高居榜首的最為常見的口腔疾病，齲病及其并發癥是兒童口腔臨床最常見的就診原因，牙外傷、咬合紊亂、牙發育異常也較為常見。隨著經濟發展，人民生活水平提高、健康意識加強，越來越多的家長不僅關心孩子全身健康，而且關心孩子的生活質量與口腔健康。兒童口腔健康是全身健康的基石，是培養孩子建立良好飲食習慣的基礎，也是兒童頜面部及全身生長發育、全身健康的保障。兒童口腔的臨床工作不僅需要治療兒童各種常見牙病，還需對其口腔健康進行管理，預防口腔疾病的發生。兒童口腔健康管理（management of oral health）不僅包括對其牙齒、牙列完整性的維持，積極預防和治療兒童常見牙病，還應對生長發育期的兒童進行咬合發育管理，使其從第一顆乳牙萌出開始，順利建立健康乳牙列、健康混合牙列，直至建立正常的年輕恒牙列。

錯牙合畸形（malocclusion）是指影響兒童顱面協調、美觀及功能的不正常咬合和顱面結構。大多數錯牙合畸形是兒童在顱頜面生長發育過程中由于各種因素綜合作用造成的顱面的結構、功能和美觀的異常。錯牙合畸形的發生不僅與遺傳因素有關，兒童時期乳牙齲壞、牙髓根尖周疾病、牙外傷、不正確的喂養方式、不良飲食習慣等均可引起咬合紊亂與錯牙合畸形。廣義地說，兒童口腔臨床所實施的全部治療都屬于咬合發育管理范疇，齲病預防和治療、乳牙預成冠修復、乳牙牙髓病根尖周病治療以及乳牙早失的間隙保持等，都有利于促進正常咬合的建立；外傷牙、埋伏牙、多生牙的及時處置對建立正常的恒牙列咬合也有著重要意義。

1   低齡兒童齲與錯牙合畸形

兒童由于尚未養成良好的飲食習慣和口腔衛生習慣，加之乳牙自身的解剖特點，我國兒童患齲狀況嚴重。全國第三次口腔流行病學調查資料顯示：5歲組兒童患齲率為66%，齲失補指數（decayed, missing, and filled teeth index，dmft）為3.5，乳牙齲未治療率高達97%。小于6歲的兒童，只要在任何一顆乳牙上出現一個或一個以上的齲（無論是否成為齲洞）、失（因齲所致）、補牙面，即為低齡兒童齲（early childhood caries，ECC）。ECC對于兒童的危害超過成人，這種危害既影響局部也影響全身，特別是乳牙齲及其繼發病變造成的后果，有時比恒牙齲更廣泛、更嚴重[1]。

1.1   局部影響

1.1.1   影響咀嚼功能   乳牙因齲蝕致牙體缺損，尤其在涉及大部分乳磨牙時，咀嚼功能明顯降低。一側乳磨牙患齲后患側咀嚼力下降，患兒通常會喜歡用健側咀嚼，且由于牙體組織崩解形成的齲洞容易導致食物殘屑滯留，尤其是乳磨牙鄰面齲壞的發生易引起食物嵌塞，不易清潔，加重齲壞發展；若出現咀嚼痛，患兒更不愿用患側咀嚼，導致偏側咀嚼的不良口腔習慣，長時間偏側咀嚼即會導致面部發育不對稱，錯牙合畸形發生。

1.1.2   對恒牙及恒牙列的影響   乳牙的齲蝕、牙體的崩壞，使食物殘渣、軟垢等易停滯在口腔內，口腔衛生惡化，易導致新萌出的恒牙發生齲蝕。尤其對于齲患牙相鄰的恒牙影響較大。

1.1.3   對牙弓長度的影響   乳牙齲病引起牙弓長度的變化并不只在乳牙因齲早失后，而是在乳牙發生鄰面齲之時即可發生。乳磨牙及乳尖牙鄰面的齲壞可引起牙冠近遠中徑縮窄，造成鄰牙向缺隙處移動、牙弓長度開始減小（圖1），這樣會引起日后恒牙列的擁擠與牙列不齊。在兒童口腔健康管理的理念指導下，應盡早治療乳牙齲病，特別是乳磨牙鄰面齲，盡量恢復患牙的外形和咀嚼功能，維持牙弓長度。對因齲壞牙而導致牙弓縮短的病例，可行間隙擴大矯治器（space regain appliance）以恢復牙弓長度，避免日后牙列擁擠的出現或減輕擁擠程度[2]。

圖1   下頜第一、第二乳磨牙重度齲壞，牙弓長度減少

Fig 1   Severecaries of the first and second mandibular primary molar  intraoral arch length lessened 

1.2   全身影響

多數乳牙患齲、牙冠崩壞，咀嚼功能必然降低，影響兒童的營養攝入。兒童又正處于生長發育的旺盛時期，故頜面部和全身的生長發育會受影響，機體的抵抗力也會降低。因此，在兒童口腔臨床治療乳牙齲病時，應盡可能地恢復乳牙的外形及患兒的咀嚼功能。對因齲喪失較多乳磨牙時，應盡量采用可摘式功能性間隙維持器，不僅能保持缺牙間隙的近遠中長度，而且能保持垂直高度和恢復咀嚼功能。

2   乳牙牙髓根尖周疾病與錯牙合畸形

乳牙牙髓病多由齲源性感染引起，齲蝕達到牙本質深層時，細菌和毒素可以通過牙本質小管刺激或侵入牙髓，使牙髓發生炎癥反應，炎癥可在冠髓中蔓延甚至累及根髓。當牙髓炎癥繼續發展，可導致牙髓壞死。

乳牙根尖周病最主要的病因也是牙髓來源的感染，牙髓炎癥，特別是牙髓壞死以后，細菌及其毒素、組織分解產物可通過根尖孔到達根尖周組織，或通過髓室底之副根管到達根分歧部位的根周組織，從而引起根尖周病的發生。

乳牙的生活牙髓是保證乳牙正常替換的前提。乳牙的牙髓和根尖周病可影響乳牙牙根的正常吸收，使乳牙不能正常脫落和替換，從而引起繼承恒牙的萌出異常；也有可能破壞發育中的恒牙胚牙囊，對繼承恒牙萌出的影響，臨床上可表現為萌出時間異常或萌出位置的異常。

乳牙根尖周炎致局部牙槽骨破壞、感染根管牙根吸收異常、乳牙早失使得繼承恒牙萌出阻力減小或解除，可導致繼承恒牙早萌；但在某些病例中也會發現乳牙慢性炎癥妨礙其牙根吸收，使得繼承恒牙萌出困難或異位萌出（圖2）。

圖2   左下第一乳磨牙嚴重根尖周病變引起左下第一前磨牙牙胚移位、萌出方向改變

Fig 2   Severeperiapical infection caused displacement of left lower first premolar, eruption direction changed

乳牙早失，一方面影響患兒的咀嚼功能，從而影響患兒頜面部乃至全身的生長發育；另一方面，會導致近遠中及垂直間隙的喪失，并失去乳牙對繼承恒牙的引導作用，影響后續恒牙的萌出及排列，從而引起牙列不齊或錯牙合畸形的發生。

乳牙牙冠大面積缺損、乳牙殘根或乳牙早失可引起乳牙列咬合高度降低，導致繼承恒牙萌出時的咬合高度異常、前牙深覆牙合深覆蓋。

因此，在兒童口腔門診的乳牙齲病及其并發癥的治療工作中，應盡力保存乳牙的生活牙髓，確認不能保留生活牙髓的患牙才選擇乳牙牙髓摘除術，可進行護髓充填或可保留生活根髓的乳牙深齲或可復性牙髓炎，應盡量選擇蓋髓充填或冠髓切斷術。

圖3為一因“乳磨牙爛牙”前來就診兒童的X線片檢查。影像學檢查顯示：第二乳磨牙近中深齲，近遠中牙根吸收均不明顯，但遠中根尖病變引起了第二前磨牙萌出方向的改變。臨床處置：及時拔除了齲壞的第二乳磨牙，制作第一恒磨牙帶環絲圈間隙維持器，3個月后復診，X線片顯示第二前磨牙萌出方向逐漸正向調整；6個月后復診，第二前磨牙基本正位萌出；1年后復診，第二前磨牙調整到位。從圖3的病例可以看出：乳磨牙根尖周病變會引起恒牙萌出方向的改變，出現咬合紊亂的潛在性表現，但臨床上通過去除病灶牙與簡單的間隙維持、未實施牽引助萌即糾正了該病例潛在性的咬合紊亂發生。

A：下頜第二乳磨牙近中齲，X線片顯示遠中根尖周病變引起繼承恒牙萌出方向改變；B：擬及時拔除病變的下頜第二乳磨牙，行間隙維持；C：拔除病變的下頜第二乳磨牙間隙維持后一段時間，繼承恒牙萌出方向發生正向改變；D：繼承恒牙正位萌出。

圖3 乳牙根尖炎癥引起繼承恒牙萌出方向改變的典型病例

Fig 3 Typical case oferuptive direction change caused by periapical infection of primary tooth

3   乳牙外傷（trauma of primary tooth）與錯牙合畸形

乳牙外傷常發生在年齡較小的幼童，年幼的兒童開始學習走路，運動能力、反應等都正處在發育階段，容易摔倒或撞在物體上造成牙外傷。乳牙外傷造成牙齒移位較常見，特別是在剛剛萌出的乳牙，主要表現為嵌入、脫出、唇舌向移位及不完全脫出等，約占乳牙外傷的80%左右。

發育早期恒牙牙胚位于乳牙的腭側，可能接近乳牙根尖部，也可能與乳牙根尖有一定的距離，嚴重的乳牙外傷可能影響或損傷繼承恒牙牙胚。這種損傷往往在受傷以后較長的時期產生，可引起繼承恒牙發育不全、牙根彎曲、阻生，醫生應在最初檢查時給予評估[3]。

牙外傷引起的牙髓壞死、根尖周病變可能導致繼承恒牙發育或萌出方向的改變，因此，所有的乳牙外傷都應定期復查，嚴密觀察牙髓狀態及根尖周病變的發生。如果乳牙嚴重挫入，特別是乳牙冠向唇側移位，根向腭側移位時，X線片檢查發現乳牙牙根與恒牙胚大量重疊，應及時拔除乳牙。由于恒牙胚多在乳牙根的腭側，此時挫入的乳牙根可能會損傷壓迫恒牙胚，甚至牙胚移位，嚴重時即使拔除乳牙，也可能發生繼承恒牙釉質發育不全，甚至埋伏阻生、牙齒畸形。圖4顯示為一8歲男孩，因上中切牙未萌前來就診，追問病史為3歲左右乳牙外傷，但未行任何處理，后因外傷乳牙變色，牙齦流膿而在診所行拔除術，影像學檢查見右上中切牙為彎曲牙影像，牙冠與牙根不在同一軸線上[4]。

圖4 右上中切牙阻生（左），X線片顯示為彎曲牙（右）

Fig 4 Impaction of rightupper central incisor(left), X ray film showed the laceration tooth（right）

4   兒童常見牙齒發育異常與錯牙合畸形

牙齒數目過多是指多于正常牙類、牙數以外的額外牙，又稱為多生牙。牙齒數目過多除多生牙外，還可表現為牙瘤。多生牙可在牙列中多生一顆或幾顆牙，較少見于乳牙列，多見于混合牙列和恒牙列。最常見發生于上頜前牙區域。上頜發生率大約是下頜的8倍。最多見的多生牙是正中牙，位于兩顆上頜中切牙之間。多生牙和牙瘤常導致正常恒牙發育和萌出障礙，可表現為恒牙遲萌或阻生、牙根彎曲、牙齒移位或萌出方向的改變，伴隨表現有乳牙滯留、鄰牙扭轉、牙間隙出現等（如圖5所示）[5]。

已出齦的多生牙應及時拔除，以有利于鄰近恒牙的順利萌出并減少恒牙的錯位。對于埋伏多生牙，如果影響恒牙的發育、萌出及排列，在不損傷恒牙胚的情況下應盡早拔除。若不影響恒牙胚發育和萌出，可等到恒牙牙根發育完成后再拔除。拔除時手術應仔細小心，避免損傷正在發育的恒牙牙根。

個別牙先天缺失常常造成牙列異常間隙，多數牙先天缺失會影響咀嚼功能和牙列形態，嚴重者影響面容和美觀。牙齒的形態異常，如融合牙等會使牙弓大小、形態及咬合關系發生異常。乳牙滯留是指繼承恒牙已經萌出，未能按時脫落的乳牙。乳牙牙根未吸收或非典型性吸收可導致恒牙萌出方向改變、位置異常，常見于下頜乳中切牙滯留，恒中切牙于舌側出齦，呈現“雙排牙”現象（圖5）。上頜牙齒在滯留乳牙腭側出齦則可能形成反（圖6）。

左：口內照；右：X線片。

圖5 上頜前牙區多生牙導致上頜中切牙間隙，右上中切牙扭轉

Fig 5 Supernumerary teethin the area of maxillary anterior teeth caused incisor gap, reversed rightupper incisor

圖6 右上乳中切牙遲脫引起右上中切牙腭向異位萌出

Fig 6 Late exfoliation ofright upper primary incisor caused ectopicpalatal eruption of right upper incisor

牙齒固連是指牙骨質與牙槽骨直接結合，患牙平面低于牙弓平面。乳磨牙固連可導致患牙本身脫落延遲，鄰面正常接觸關系改變，易出現食物嵌塞，導致齲壞的發生。有繼承恒牙者，可能導致恒牙遲萌或阻生，或萌出路徑改變或發生扭轉。對于低于平面的固連牙，可使鄰牙向該處傾斜，造成對頜牙伸長，間隙喪失、牙弓長度縮小。恒磨牙固連時，對整個牙列的影響更為嚴重。

牙齒異位萌出是指恒牙在萌出過程中，未在牙列的正常位置萌出，兒童口腔臨床最常見的是上頜第一恒磨牙和上頜尖牙的異位萌出。造成第一恒磨牙異位萌出的原因包括：第二乳磨牙和第一恒磨牙的牙冠體積較大；頜骨的發育不足，尤其是上頜結節發育不足；第一恒磨牙的萌出角度異常，牙軸向近中傾斜等，歸根結底是在第一恒磨牙萌出階段出現了牙量和骨量不調的問題，頜骨發育不足是最主要的原因。發生率為2%~6%，男性多于女性，其中2/3發生在上頜，可單側或雙側對稱出現。第一恒磨牙的異位萌出常常造成第二乳磨牙早失，牙弓長度減小。臨床上，常用分牙簧分離第一恒磨牙與第二乳磨牙，或使用恒磨牙面粘著舌扣的Halterman矯治器，或變異Nance弓推第一恒磨牙向遠中的方法，改變恒牙萌出道，阻斷恒磨牙對乳磨牙的壓迫吸收，引導恒磨牙正常萌出。圖7顯示為一左上第一恒磨牙異位萌出的患兒，左上第二乳磨牙松動，牙弓長度減少[6]。

左：口內照；右：全景片。

圖7 左上第一恒磨牙異位萌出，左上第二乳磨牙松動

Fig 7 Ectopic eruption ofleft upper the first permanent molar, loose of left upper the second primarymolar

5   參考文獻（略）

來源于《國際口腔醫學雜志》2016年43卷第6期：619-623.