兒童牙外傷的風險因素及其預防策略

錢虹

南方醫科大學口腔醫院兒童口腔科,廣東廣州（510280)

【作者簡介】錢虹,醫學博士,主任醫師?，F任南方醫科大學口腔醫院兒童口腔科主任,中華口腔醫學會兒童口腔醫學專業委員會委員,廣東省口腔醫學會兒童口腔醫學專業委員會副主任委員,廣州市口腔預防保健技術指導專家委員會委員,《口腔疾病防治》雜志編委。從事兒童口腔專業的臨床、教學和科研工作27 年,臨床特長是兒童口腔疾病的診治和預防。曾在澳大利亞昆士蘭大學牙學院做訪問學者和工作。參與多項國內外課題的研究,主持課題4 項,參與書籍編寫3 本,在SCI 雜志和國內專業雜志發表論著40 余篇。

【摘要】牙外傷作為兒童和青少年中最嚴重的牙齒問題之一,發生率高、病因廣泛,既影響牙齒的美觀、功能、患者心理,還可造成經濟損失,影響生活質量。牙外傷的發生隨著兒童年齡的增長而增加,男孩多于女孩。上中切牙最多見牙外傷。脫位和牙釉質折斷是兒童牙外傷的常見類型。跌倒、碰撞、運動、暴力和交通意外等都可能是導致牙外傷的原因。深覆蓋、唇保護不足和齲病都可能是牙外傷的風險因素。根據牙外傷的風險因素,采取適當的預防措施,這是預防牙外傷發生的關鍵。

【中圖分類號】  R782.4 【文獻標志碼】  A  【文章編號】  2096-1456（2017）08-0477-05

【關鍵詞】  兒童;  牙外傷;  風險因素;  齲病;  預防策略

Risk factors and prevention strategies of traumatic dental injury in children  QIAN Hong. Department of Pediatric Dentistry Stomatological Hospital Southern Medical University Guangzhou 510280 China

Corresponding author: QIAN Hong, Email: sqianh@126.com, Tel: 0086-20-84406578

【Abstract】Traumatic dental injury (TDI) in children and adolescents has become one of the most serious problems in public health. TDI has relatively high prevalence, broad etiology, which may influence esthetic and function of involved teeth, resulting in economic loss and affecting life quality. The prevalence of TDI increases with children’s age. Males suffer from TDI more easily than females. Maxillary central incisors are most commonly affected. Luxation and enamel fracture are common types of TDI. The main causes of TDI include fall, collision, sport, violence and accident. Overjet, lip incompetency and caries may be risk factors of TDI. According to risk factors of TDI, appropriate prevention measures need to be taken, which is the key of preventing TDI.

【Key words】 Children;  Traumatic dental injury;  Risk factors;  Caries;  Prevention strategy

【收稿日期】 2016-12-14；【修回日期】2017-02-20

【作者簡介】錢虹,主任醫師,博士,Email：sqianh@126.com

【基金項目】廣東省科技計劃項目（粵科函規財字【2014】807號）; 廣州市科技計劃項目（1563000340）

牙外傷因為它的高發生率[1]、廣泛的病因[1, 2]、外傷引起的重大損失（例如治療的直接費用, 未能上班或上學日子的間接損失, 以及牙外傷對生活質量的影響）[3]而被認為是兒童和青少年中公共衛生最嚴重的牙齒問題之一。乳牙的牙外傷可以引起繼承恒牙的復雜問題, 例如釉質發育不全、變色、萌出遲緩和牙齒畸形。除了疼痛和可能的感染, 牙外傷的后果還包括患兒的外觀變化、說話障礙和情緒影響, 從而影響兒童的生活質量[4]。盡管牙外傷可以引起功能、美觀和心理障礙以及兒童、父母和口腔醫生的關注, 但對牙外傷的病因和預防并沒有像齲病和牙周病那樣給予高度重視, 甚至對參加各種運動的人群做常規口腔檢查時也沒有做牙外傷的風險評估。雖然大多數牙外傷可以預防, 但是牙外傷發生率還是呈上升趨勢。本文擬通過對牙外傷風險因素的分析, 提出相應的牙外傷預防策略, 減少牙外傷的發生。

1，牙外傷的發生

根據不同國家的文獻報道, 牙外傷的發生率是4.1%~58.6%[5, 6, 7, 8]。在很多國家, 牙外傷的發生率相對較高, 而乳牙列和恒牙列的牙外傷治療有時被忽略。牙外傷的發生率在美洲、歐洲、亞太地區差異明顯。美國和歐洲青少年的牙外傷發生率分別是15%~23%和23%~35%, 在亞洲青少年中的發生率是4%~35%, 在亞洲和太平洋地區, 前牙牙外傷的發生率是6%~19%。在伊朗進行的一些研究中, 德黑蘭牙外傷的發生率是8.96%, 亞茲德是27.56%。這么大的差異可能是由于不同設計、多種診斷標準、限制的年齡范圍和研究者所在區域行為文化和地理位置不同所致。

牙外傷的發生率隨著年齡的增長而增加[9], 然而這并不意味著年齡較大的兒童更容易發生牙外傷, 但是在牙外傷記錄中有逐漸增加的特點。7~12歲年齡組最容易發生各種形式的牙創傷[9, 10, 11], 在意大利和西班牙, 9歲為牙外傷高峰期, 在伊朗10歲為牙外傷高峰期。Paiva[10]調查了12歲兒童牙外傷的發生, 發現兒童的這個時期是混合牙列末期, 牙外傷更多發。研究結果提示還有其它沒有考慮的變量存在。臨床檢查時很好的光源設置、適當的兒童體位以及檢查前對牙冠表面進行清潔等手段, 都可以增加牙外傷的檢出。同時, 運用致敏模式, 檢查者直接接觸學校的行政管理人員和學生的父母, 可以使所有問題能夠得到清晰的闡述, 從而獲得權威的結果。

多數文獻表明, 牙外傷性別分布明顯不同, 男孩牙外傷的發生多于女孩, 有的報道男孩牙外傷幾乎是女孩的兩倍[12], 可以解釋為男孩更傾向于參與激烈的游戲或接觸體育運動。在某些國家由于文化和社會環境的影響, 保守的父母限制女孩的行為舉止, 不允許參加活躍的戶外活動。但也有學者報道, 牙外傷的發生并不存在統計意義上的性別差異, 可能的解釋是最近這些年文化變革, 女孩與男孩一樣參加著近似的運動[10]。

社會經濟狀態在文化層面以不同的方式影響著疾病的發生, 它與衛生服務、健康促進措施、安全環境和保護設施有關。文獻中結果的不同是由于采用了不同的指標。在流行病學調查中, 有些社會經濟狀態指標在運用, 例如學校的類型、家庭父親或母親的學歷水平、家庭收入、社會經濟狀態等級、社會脆弱性指數等。關于最好的社會經濟指標與牙外傷的關系在文獻中并未發現一致的結論。有學者認為牙外傷與較高的社會等級有關, 有些則認為與較低的社會等級有關, 還有些認為二者之間沒有關系[1, 10]。據報道, 牙外傷與社會經濟階層（高、低）、母親的學齡（少于或等于5年、大于5年）、母親的生活狀態（已婚、離異、單身、寡婦）、學校的類型（國家公立、市政公立、私立）等無明顯關系[10]。Rajab也認為牙外傷與地理位置、區域、社會經濟狀況無顯著相關[8]。目前缺乏最新的實際指標以有效的、客觀的方式闡述社會經濟狀態的差異, 說明研究結果存在差異性的原因。

受累牙列絕大多數是上牙列, 上前牙多于下前牙, 在印度的一項調查中, 95%的牙齒創傷發生在上前牙[9]。上中切牙外傷最多見, 其次是下頜中切牙、上頜側切牙、上頜尖牙。這可能與上頜中切牙處于易受傷害的位置有關。此外, 上頜中切牙通常外突, 可能唇覆蓋不足。其中恒牙的右上中切牙易發生牙外傷, 而且單牙受損多于雙牙[8, 9, 12, 13, 14]。

由于在不同流行病學調查中應用的分類缺乏標準化, 牙外傷損傷類型的比較受到阻礙。有學者報道最常見的牙外傷是脫位（46.1%）[14], 也有報道最常發生的牙外傷是牙釉質-牙本質折斷, 其中恒牙列以不累及牙髓的折斷居多[13, 15]。Gupta[9]和Rajab[8]也報道牙釉質-牙本質折斷是最常見的牙齒損傷, 在巴西的一篇關于學齡兒童牙外傷的評價研究中, 釉質折斷占66%, 是最常見的牙齒創傷類型, 其次是牙釉質-牙本質折斷（占27%）[15]。對于脫位損傷占優勢的一個很好的解釋是更低齡兒童和其牙槽骨有更多的海綿狀特征。在不同的病因學調查中, 由于外傷類型的劃分采用不同標準, 其結果難以準確比較。在采用相同診斷標準的文獻綜述中發現, 釉質折斷最多見, 其次是牙髓未暴露的牙釉質牙本質折斷[1-2, 11.16]。復合樹脂美學修復成為最常見的治療方式。少有研究對象出現后遺癥, 例如水腫、瘺道和牙冠變色。乳牙列的損傷通常是脫位, 因為支持組織不成熟和牙齒周圍骨的彈力。骨的彈性導致牙齒移位而不是冠根折[17]。

據報道[14], 牙外傷在家中或周圍的發生率是46.8%, 在學校的發生率是29.9%。39.7%的患者未接受治療, 31.4%去醫院處理, 28.9%去私人診所處理。48.9%在外傷當天看牙醫, 13.8%在外傷1~7 d后看牙醫, 9.6% 1個月后看牙醫, 27.7%在牙齒疼痛不適時看牙醫。與此類似, 在Gupta等[9]的研究中, 97.7%的創傷牙未接受口腔醫生的專業評估。Chopra等[6]報道, 僅3.5%的外傷牙接受了治療。

2，牙外傷的風險因素

跌倒、碰撞、運動、暴力和交通意外等都可能是導致牙外傷的原因。這些原因與文化因素和每個社會群體進行的活動類型有關系。

在所有年齡組中跌倒一直被認為是牙外傷的主要原因, 玩耍時跌倒較其它引起的跌倒多見, 打斗時跌倒和騎自行車跌倒緊隨其后。其次是與物體或人的碰撞[1, 11]。乳牙外傷最常見原因是從高處跌落。當兒童開始走路（年齡13月以上）和開始跑、跳躍和爬樓梯（年齡25月以上）時, 損傷增加, 因為兒童在這些階段開始更積極地探索周圍環境, 但是運動協調能力有限。此外, 他們有更大的好奇心, 雖然他們缺乏判斷和識別危險的能力[18]。6~12歲小學生牙外傷發生原因的研究結果顯示, 跌倒占42.9%, 打架占34%, 運動占5.8%, 交通意外占4.5%, 騎車占5.1%[14]。Dua等[12]報道, 7~12歲兒童, 牙外傷原因包括玩耍中跌倒、交通意外、打架、從公共汽車跌落、疾病、從自行車上跌落、在學校撞到課桌、撞墻等, 其中在玩耍中跌倒, 男孩遠多于女孩, 而撞到課桌、從公共汽車或自行車上跌落的女孩遠多于男孩。12~15歲兒童, 跌倒引起的牙外傷占51.2%, 在學校的暴力或打架導致的牙外傷占3.4%, 家庭暴力占2.3%, 運動占41.9%[6]。

有學者報道[4], 在敘利亞學齡兒童中暴力行為是牙外傷的主要原因。在巴西沒有交通意外引起的牙外傷報道, 可能的解釋是巴西的交通法得到嚴格執行, 例如使用安全帶和給7歲以下兒童安置特殊座椅, 10歲以下兒童必須坐在后座等[19]。因此, 牙外傷的病因與社會文化和制度運作形式相關。

牙外傷可能與牙 畸形有關。在Dua等[12]的報道中, 雖然沒有發現Angle’ sⅡ 類Ⅰ 分類錯 畸形患者比其他人有更高的牙外傷風險, 但是他們發生牙外傷的牙數最多, 原因是這些患者的中切牙的暴露。

關于深覆蓋和唇覆蓋類型與牙外傷的關系, 有學者認為, 超過3 mm的深覆蓋可能使兒童容易遭受牙外傷, 超過5 mm的深覆蓋與牙外傷有顯著相關性, 因而這種類型的錯 畸形需要采取干預措施進行矯正, 對這些個體預先處理有助于減少牙外傷的發生。有學者報道, 唇覆蓋類型與牙外傷的發生無明顯關系[2, 14]。而采用相似研究方法的另一些報道卻認為前牙的唇保護不足更容易引起牙外傷。學者Rajab等[8]和Francisco等[15]認為唇覆蓋不足和增加的深覆蓋都與牙外傷相關。超過3 mm深覆蓋兒童的牙外傷是3 mm以內深覆蓋的1.78倍, 唇保護不足的兒童比唇正常兒童有兩倍的經歷牙外傷風險[6, 8, 15, 20]。

男孩、較大年齡兒童、有唇覆蓋不足、深覆 或深覆蓋的兒童很可能發生乳牙列牙外傷。根據最近的調查研究分析, 行為特征可能是乳牙列牙外傷的潛在風險因素[19]。

3，齲病與牙外傷

有文獻報道對牙外傷和患齲經歷之間的關系進行了研究, 這些研究結果是矛盾的[8, 21, 22, 23, 24, 25]。有患齲經歷的兒童可以通過采取相應的預防措施降低牙外傷的暴露風險[21]。Soares等學者[26]從2 284篇文章中篩選出符合納入標準的文章7篇。這些文章對齲病和牙外傷的關系推斷出矛盾的結論。評估較大年齡的兒童（12歲以下）, 齲病的存在與牙外傷發生率呈正相關[21, 22, 24]。但其他研究[23, 27]評估了乳牙列兒童, 發現牙外傷也和無齲兒童相關。同時有報道認為乳牙列兒童或12歲兒童齲病與牙外傷無關[8, 25]。這些結果的差異可能是由于不同年齡段兒童離替牙完成的時間長短不同, Soares[26]通過對兒童乳牙組和恒牙組的分析, 得出結論：恒牙齲病的存在與牙外傷風險的增加有關系, 而在乳牙, 牙外傷與齲病之間是否定關系。后者可以解釋為兒童時期牙外傷發生不關乎患齲狀態, 特別是2~4歲兒童, 更容易跌倒和遭受創傷, 因為他們沒有完善的運動協調能力[28]。

Soares等[26]還認為, 乳牙和恒牙分析結果的不同跟研究時運用的方法有關, 所有研究均集中在討論牙外傷與個體層面上齲病發生之間的關系, 卻沒有討論牙外傷和創傷牙的齲病存在與否之間的關系, 而且對涉及較大年齡兒童的齲病進行評估時, 大多數兒童是混合牙列, 他們有更多數目的牙齒, 乳牙在口腔中停留更長的時間, 增加了患齲風險。此外, 混合牙列兒童常常有增加的深覆蓋, 因而牙外傷風險更大[29]。   

根據上述分析, 進一步研究是必須的, 特別是進行牙外傷和外傷牙齲病之間的比較, 而不僅僅是在個體層面上研究。這些能更清晰地闡述乳牙和恒牙齲病與牙外傷之間的關系。

4，預防

大多數乳牙外傷發生在家里。兒童的父母或看護者應該有一定的教育方法, 在每個年齡段提供兒童適當的管理。理想的管理方法是保持兒童在視野范圍內。父母要更密切地注意家庭環境的設置, 例如避免家具雜亂擁擠擺放, 有足夠活動空間, 周圍無銳利物品, 地面防滑處理。既然行為特征可能是乳牙列牙外傷的潛在風險因素, 父母和學校教師應當對于年齡較小兒童的行為進行正確的引導和規范教育, 并對嬰幼兒做到更為細致的看護和對外傷的嚴加防范。乳牙外傷可能影響以后恒牙的正常發育和正常萌出, 比如釉質發育不全, 變色, 恒牙萌出延遲, 恒牙形態異常。一旦出現牙齒因外力松動、折斷或脫落等, 應立即到醫療機構就診。

學齡兒童牙外傷主要發生在學校。學校要很好地創造一個社會和自然環境, 例如建立更安全的活動場地等, 減少牙外傷的發生。在參加體育活動或游戲時, 兒童最好穿著鞋底防滑的運動鞋, 在做滑板、滑輪、溜冰、騎自行車、打球等高速度高風險運動的時候, 戴好頭盔、牙托等保護用具, 減少牙外傷的風險。唇保護不足和深覆蓋可能導致牙外傷的發生, 那么早期發現患兒的不良口腔狀況顯得尤為重要。定期檢查口腔, 早期矯治牙 畸形, 有助于預防牙折發生。對深覆蓋患者的預防性正畸治療應當在11歲以前完成, 即在混合牙列早到中期階段, 嘗試減少持續創傷的風險。

基于系統回顧和meta分析的研究結果, 牙外傷與恒牙兒童的齲病有關, 與乳牙列兒童的齲病無關, 這些結論對指導臨床醫生和公共衛生機構找到預防患齲兒童恒牙創傷的辦法具有重要意義。

如此多的牙外傷患兒沒有進行治療, 可能是因為兒童、父母和教師對牙外傷缺乏足夠了解, 對牙外傷處理的重要性缺乏認識, 或摻雜社會經濟條件低下的影響。因此社會經濟發展和醫務人員的宣傳教育將有助于人們提高對牙外傷的認識并在牙外傷發生后進行及時恰當的處理和治療[30]。根據牙齒的外傷程度, 選擇觀察、定期檢查、復位固定、樹脂修復、牙髓切斷、根尖誘導成形術、根管治療、烤瓷冠修復、牙再植、間隙保持器等方法, 優先考慮保住年輕恒牙牙髓活力, 盡可能控制牙根內外吸收, 盡量恢復牙齒的美觀和功能。

預防牙外傷和制定預防指南都不容易。牙外傷最好的預防策略很可能是教育。教育對象是兒童、青少年和他們的父母、學校教師等。應該提供給他們怎樣有效避免損傷和處理損傷的信息, 這些信息可以通過電視、報紙、手冊和海報傳播, 并使用清晰簡潔的語言。例如, 國際牙外傷協會和幾個國家牙科機構贊助的海報“ 保存你的牙齒” 就用簡單的語言、形象的圖片獲得了年輕個體的關注, 如果能夠廣泛展示, 應當能強化他們的知識[31]。同時每個口腔醫生應該做到在兒童常規口腔檢查時查找可能導致牙或口腔損傷的風險因素。國際衛生組織鼓勵通過流行病學調查評估特定群體以及不同國家人口之間的疾病發展趨勢, 規劃衛生服務和預防措施, 以及為未來的研究提供服務?！吨袊用窨谇唤】抵改稀钒蜒劳鈧念A防和治療寫進了學齡前兒童篇和學齡兒童篇中, 可見我國對兒童牙齒外傷防治的重視程度。

綜上所述, 需要公共干預來減少兒童青少年牙外傷的風險。國家和地區應當制定規劃, 增強人們對牙外傷的社會認知。適宜年齡兒童的正畸阻斷矯治將有利于減少過度深覆蓋牙外傷的發生。只要我們做好牙外傷的預防, 一定可以降低牙外傷的發生率。

來源：原創  口腔疾病防治雜志