[摘要] 前牙是口腔美學體現的最主要區域。要達到較為理想的自然或修復效果，臨床醫師需要對前牙區的各種組織結構、外觀顯示、比例關系等有較為全面的了解，調整其符合多數人的一定自然規律，更需要不同學科的參與合作，才能形成最終的和諧關系，并使之穩定持久。本文就此過程中如何從牙周的角度進行配合及常用技術做簡要敘述。

[關鍵詞] 前牙；修復；牙周；美學

美是整體結構和諧統一的外在表現。前牙區是面部下1/3的重要組成部分，是當今口腔美學修復的關注焦點。前牙區由唇、口角、牙體、牙周等不同組織共同構建出人面部及前牙區的美學外表；換言之，其中的任一部分出現問題，都可能會導致整體結構的不協調而影響美觀。

1 前牙區美學的一般規律

1.1 齒唇關系

唇在休息位、微笑位、大笑位的3個不同狀態時，唇齒間位置關系會發生一定的改變，即暴露出不同的牙齒范圍，從僅看見牙冠的切緣1/3直至看見整個牙冠甚至根方的部分牙齦不等，由此帶來的美學效果也有差異。臨床上需要根據唇的不同狀態和位置來設計前牙區牙體修復計劃及牙周組織是否需要進行相應的配合處理。

1.2 齒齒關系

牙體組織美學關注點主要包括牙齒類型、牙體結構、牙冠外形比例、牙冠邊緣位置、牙體色澤等。在牙齒排列中，根據其類型、位置和大小，上頜中切牙是最具代表性的影響元素，在前牙美學中占有最大的比例，起著主導作用。從正面觀察，中切牙正面投影寬度與側切牙正面投影寬度的比例，等于側切牙正面投影寬度與尖牙正面投影寬度的比例。下頜切牙與上頜切牙切緣寬度之比一般為黃金分割指數0.618，在進行美學修復設計時，這個指數可以為計算并確定上頜及下頜前牙的寬度提供一定的參考。黃金分割率并非絕對和一成不變的，傳統觀點認為，上頜中切牙的外形輪廓為符合0.618的黃金矩形；但是如果真的按照0.618的比例做出的修復體會使牙齒看起來較為細長，所以目前的觀點認為，寬長比例為66%~80%的上頜中切牙形態更為協調。另外，兩側上頜中切牙至尖牙的位置應該是相互對稱的，釉牙本質界的位置也應有高低錯落。

1.3 齒齦關系

牙周組織的美學關注點主要在于牙齦的顏色、形態、質地狀況，有無炎癥表現，牙周袋是否存在，根周骨量是否保持，有無破壞，若有破壞是何種形式及達到何種程度等。上頜中切牙和尖牙頸部確定的水平齦緣連線一般是平行于上頜前牙切緣連線和下唇曲線；根尖方向的齦緣頂點在上頜通常偏向位于牙體長軸的遠中而非正中點；齦緣外形平行于其下方的牙槽嵴和釉牙骨質界；充滿牙齒鄰面間隙的牙間乳頭也參與形成典型的扇貝狀牙齦形態；由于兩個中切牙鄰面接觸點的位置較低，充盈其間的牙間乳頭相對于鄰牙也顯得較長些[1]。

1.4 牙體與牙周的相互間關系

現在牙體與牙周間常被簡稱為“紅—白關系”，這實際上是不確切甚至是錯誤的表述。因為從牙周的角度來說，健康的牙齦顏色不是簡單的“紅”，只有在炎癥狀況下牙齦才呈現出不同的暗紅、鮮紅等加重的顏色差異，而健康的牙齦應該是粉紅色的，所以筆者建議用“粉—白關系”來表述更為合理。另外，適度的微笑線、牙間乳頭豐滿度、系帶附麗位置、牙槽嵴豐滿度等均對整體外形有所影響。基于這些因素，前牙美學應考慮到牙冠外形、釉牙骨質界的位置形態、咬合線、切緣線、下唇緣及外形、上前牙鄰接點、鄰接區域、齦緣頂點、牙間乳頭頂點及與鄰接點的關系等多種關系的協調，才能保證真正的自然美學。

2、牙周病損如何影響前牙修復的穩定性及效果

牙周和牙體組織從發育形成、萌出、功能行使等各方面及各階段都始終密切相關，體現在牙周牙體組織本身相連及病損時可相互影響兩大方面。

2.1 牙周炎癥影響修復治療

從單純的技術層面看：牙周炎癥的直接結果是使牙槽骨吸收，牙齒繼而發生松動、移位，不僅患牙自身的穩定性不足，如果有缺牙必須進行修復時，也會使基牙的負荷能力下降或喪失，同時易合并咬合創傷、伴發根折等其他損傷；此外，牙周炎癥還可使牙齦組織的邊緣位置不穩定，相應使得修復體邊緣位置也難以準確設定。

從多學科的層面看：臨床反映出來的有牙周組織破壞（如竇道形成），但病癥的起源問題卻不易分清，尤其是已做過一些修復治療后的病例，常牽涉多學科治療，易產生相互推諉轉診等問題，但又非某一專業就能完全解決，使得預后難料、糾紛易起。

2.2 生物學寬度受損

生物學寬度是一個組織學概念，其含義是指由結合上皮冠方（齦溝底）到牙槽嵴頂之間的距離，其實質是牙槽嵴頂以上的軟組織部分[2-3]。窄義的生物學寬度僅包括結合上皮的0.97 mm、結締組織的1.07 mm兩部分，共計約2 mm；但臨床上無法肉眼直接判斷生物學寬度，為方便起見，也常將齦溝的0.69 mm納入其內，稱為牙齦復合體，共計約3 mm。

生物學寬度的臨床意義在于，當修復體的冠邊緣刺激到生物學寬度時，早期可能僅是牙齦的炎癥紅腫表現；隨著時間延長，人體組織抵御不了修復體這個無生命的物質，只能發生人體組織的退讓，結果就是牙槽骨發生吸收，牙齦發生退縮，以減輕刺激，但臨床的原修復效果就會相應出現瑕疵。

3、如何在保護生物學寬度的前提下提升修復效果

目前臨床上有兩種實施方法在保護生物學寬度的前提下提升修復效果[4]。一種是正畸牽引技術，逐漸將牙冠和牙根向冠方遷移，使得在生物學寬度重建和穩定的基礎上，臨床冠修復高度也得以保證；該技術的優點在于可有效保存根周骨量和牙齦角化組織，后期可能不需牙周手術或僅需簡單微創手術即能達到要求，缺點是治療周期較長。另一種技術是臨床牙冠延長術，直接利用手術的方法行骨修整和牙齦外形修整，暴露出臨床冠修復的足夠高度，重新在根方更低的位置重建生物學寬度；該技術的優點在于治療時間短，可根據修復需要直接設計牙體、牙周組織的相互位置關系，缺點是有根周骨量的一定喪失，且必須靠手術來完成，有一定創傷。

3.1 臨床牙冠延長術的適應證

對于自然牙列，當有牙齦增生、牙齒被動萌出不足、微笑露齦過多（gum smile）時，所做的治療稱為美學冠延長術[5-6]；當有基牙過短、固位支持不足，冠根折，齲壞達齦下根部，或近頸部根管側穿等現象時，所做的治療稱為修復學冠延長術。兩者的基本原則相似，但技術特點和要求略有不同。

3.2 臨床牙冠延長術的禁忌證

牙周有明顯炎癥且未得到有效控制；冠根比失調、牙根過短（磨牙根柱過短）、斷面過深、牙槽骨已有較多吸收或可能需骨修整過多而影響牙齒穩定；術后可能與鄰牙不協調而影響美觀[7-8]；全身系統健康狀況較差等。

3.3 臨床牙冠延長術的術前準備

（1）術前應從影像學和臨床檢查兩方面了解骨嵴頂位置、牙根形態、牙根（磨牙根柱）長度、冠根比；了解有無牙槽骨吸收、根面齲、根折、牙髓損傷、根分叉是否受累及受累程度等。

（2）進行血常規及生化檢驗，了解有無系統性健康問題及是否能耐受手術。

（3）了解患者的需求及對手術的理解，解釋預后可能，簽署知情同意書。

3.4 常用術式[2]

方式一：如果是因牙齦軟組織量多所致臨床問題，術后不會影響生物學寬度穩定者，只需要行牙齦軟組織的修整即可。

方式二：如果臨床冠暴露肯定會損傷到原生物學寬度時，則需行軟硬組織同時修整；根據角化齦寬度確定對軟組織部分行牙齦切除成形術或根向復位瓣術；根據自然牙的釉牙骨質界或修復體頸部邊緣設計對硬組織部分行骨修整成形術。

方式三：如果是行美學冠延長術，一般只涉及對唇頰側軟硬組織進行修整，手術時不翻開舌腭側瓣，也不需處理舌腭側及鄰面的骨組織。

以上是牙冠延長術的基本原則，具體手術操作中是否使用美學冠延長尺[9-10]、是否取模型定點、是否做外科導板等取決于醫生的掌握和與患者的溝通。筆者認為，用外科導板可保證較高的準確性；對于骨量不足風險較大時，還可考慮行改良冠延長術，即同時行牙體組織外形修整，減少牙周組織的修整量。

4、牙周配合的意義和重要性

健康的牙周組織是牙齒行使功能的基礎和保障，可提高自然牙或修復體的效能和美觀，并延長保存期限，更有利于維護口腔局部環境的長久穩定和健康。

4.1 牙周干預的時機

在修復治療前應先行牙周檢查（菌斑指數、出血指數、松動度、影像學骨質狀況、牙周附著狀況等）；修復治療前應先行牙周常規基礎治療；牙周治療后應行再評估，確定是否還需行牙周手術治療，避免修復體制作完成后發現問題再返工延誤時間和時機；修復治療后仍應重視長期牙周維護的必要性，以保持整體美學效果及功能的和諧穩定。

4.2 牙周穩定的參考指征

不同時間的復查指標應保持一致，包括以下內容：口腔有良好的菌斑控制和自潔作用；解剖環境改善，無明顯炎癥表現；牙周探診無出血；全口探診出血位點低于15%；牙周袋深度不超過3 mm；無咬合創傷，無進行性牙齦退縮等。

4.3 牙周治療后修復時機的建議

如果是行牙周刮治和根面平整，術后4周可行修復治療；如果單純行牙齦切除成形術，則術后6周行修復治療更好；如果行翻瓣術并有牙槽骨暴露，建議術后至少8周以上再開始修復治療，12周更好；如果進行了骨切除修整術，則術后6個月以上再行修復治療為好。

來源：王勤濤 張玉梅 華西口腔醫學雜志